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詳解妊娠期血糖管理的藥物選擇與風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避

撰文：等等

妊娠期血糖管理是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅關(guān)系到孕婦自身的代謝健康，更直接影響到胎兒的宮內(nèi)發(fā)育及子代遠(yuǎn)期健康。隨著妊娠進(jìn)展，母體胰島素抵抗逐漸增強(qiáng)，加之胎盤分泌的多種激素拮抗胰島素作用，容易導(dǎo)致糖代謝紊亂，甚至誘發(fā)或加重糖尿病。

若血糖控制不佳，可顯著增加巨大兒、剖宮產(chǎn)、子癇前期、早產(chǎn)等母兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且子代遠(yuǎn)期發(fā)生肥胖和代謝綜合征的概率也顯著上升。因此，實(shí)施系統(tǒng)、動態(tài)且個(gè)體化的孕期血糖監(jiān)測與管理，對改善妊娠結(jié)局、保障母嬰安全具有至關(guān)重要的臨床意義。那么，孕期血糖應(yīng)如何管理？控制目標(biāo)又該如何設(shè)定？

一、妊娠期高血糖的分類及診斷

表1：妊娠期高血糖的分類

期高血糖的分類妊娠期高血糖的分類

我們要區(qū)分清楚，ODM指妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，而PGDM指孕前已確診的糖尿病。

非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)也有所不同，我國采用在妊娠期行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）作為GDM的診斷方法。

表2：非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

注：HbA1c為糖化血紅蛋白。

表3：妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

二、血糖監(jiān)測建議

表4：血糖監(jiān)測建議

三、血糖控制目標(biāo)

表5：孕前目標(biāo)（PGDM患者）

表6：孕前目標(biāo)（所有類型患者）

CGM可監(jiān)測妊娠期高血糖患者24h血糖，反映血糖波動情況，并根據(jù)此結(jié)果適時(shí)調(diào)整治療方案，為妊娠期血糖監(jiān)測提供了新的選擇。

表6：CGM血糖控制目標(biāo)

四、藥物治療策略

1

胰島素治療：

• 首選胰島素：包括所有人胰島素及部分人胰島素類似物；不通過胎盤，安全性高。

• 禁用甘精胰島素：妊娠安全等級C級，潛在促有絲分裂作用，缺乏長期安全性數(shù)據(jù)。

• 避免使用預(yù)混胰島素：孕期胎盤引起的胰島素抵抗導(dǎo)致的餐后血糖升高更為顯著的特點(diǎn)，應(yīng)用存在局限性。

表7：妊娠期常用胰島素制劑及其作用特點(diǎn)[2]

應(yīng)根據(jù)孕期血糖監(jiān)測的結(jié)果制定胰島素治療方案。

表8：胰島素治療方案

劑量調(diào)整：依據(jù)血糖控制目標(biāo)，結(jié)合孕婦體重，按照每2-4U胰島素降低1.0mmol/L血糖的原則進(jìn)行調(diào)整，每次以增減2-4U或≤20%總劑量為宜，調(diào)整后觀察2-3天，直到達(dá)到血糖控制目標(biāo)。

表9：T1DM患者妊娠期胰島素總量參考

注：孕9-16周需注意孕吐導(dǎo)致的劑量減少；妊娠中晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；孕32周左右胰島素需要量達(dá)高峰，隨后維持平臺期或稍下降；孕35周后若劑量下降>10%，需評估胎兒狀況。

如果孕婦出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥需使用糖皮質(zhì)激素來促進(jìn)胎兒肺成熟，則未來5天內(nèi)胰島素需求量會增加，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血糖水平并及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

第1天：夜間胰島素劑量+25%

第2-3天：所有胰島素劑量+40%

第4天：所有胰島素劑量+20%

第5天：所有胰島素劑量+10%~20%

第6天和第7天：逐漸將胰島素減少至使用糖皮質(zhì)激素前的劑量

2

二甲雙胍應(yīng)用：

• 適用人群：胰島素抵抗明顯、胰島素劑量大效果差、拒絕使用胰島素的孕婦。

• 禁忌證：妊娠高血壓、先兆子癇、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、肝腎功能不全（估算的腎小球?yàn)V過率<30ml·min-1·（1.73m2）-1或血清轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限3倍以上）、心衰、DKA等。

• 告知風(fēng)險(xiǎn)，取得孕婦的知情同意：（1）二甲雙胍與胰島素的利弊不同：二甲雙胍可改善胰島素抵抗、減少孕婦體重增加及低血糖風(fēng)險(xiǎn)；但其可透過胎盤，且缺乏子代遠(yuǎn)期安全性的充分證據(jù)，需在知情同意下使用。（2）二甲雙胍可經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)。（3）缺乏宮內(nèi)二甲雙胍暴露的子代長期隨訪數(shù)據(jù)。（4）二甲雙胍單一治療失敗率較高，后續(xù)可能需要加用胰島素治療。

五、低血糖管理與預(yù)防

• 低血糖警戒值與處理：建議將血糖≤3.9mmol/L作為需要干預(yù)的警戒值；當(dāng)血糖<3.3mmol/L時(shí)，無論有無癥狀，均應(yīng)按照低血糖處理。

• 常見誘因：早孕反應(yīng)導(dǎo)致進(jìn)食不足、運(yùn)動過量、胰島素過量、能量消耗增加等。

• 處理：立即口服15g糖類食品，嚴(yán)重者靜脈推注50%葡萄糖或胰高血糖素

• 預(yù)防：定期監(jiān)測、個(gè)體化方案、患者教育

參考文獻(xiàn)：

[1]中國2型糖尿病防治指南（2024年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2025， 17(1)： 16-139.

[2]中國妊娠期糖尿病母兒共同管理指南（2024版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2024，16(12)： 1324-1345.

[3]1型糖尿病合并妊娠多學(xué)科綜合管理專家共識[J]. 中華糖尿病雜志， 2021， 13(12)： 1119-1131.

[4]Feig DS, Berger H, Donovan LE, et al. Diabetes and Pregnancy[J]. Can J Diabetes, 2018, 42 Suppl 1: S255-S282.

[5]SOGC Clinical Practice Guidelines Committee. Guideline No. 393-Diabetes in Pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2019, 41(12): 1814-1825.

[6]中國住院患者血糖管理專家共識[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2017， 33(1)： 1-10.

[7]成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議[J]. 中華糖尿病雜志， 2017， 9(1)： 2-9.

[8]中國胰島素泵治療指南（2021年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2021， 13(8)： 706-742.

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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