基層慢病篩防中心以“兩篩三防”為核心理念，“三高共管”為重點任務，通過“3+N”建設模式，讓越來越多的慢性病患者在家門口就能享受到全周期、高質(zhì)量的健康服務。

2025年11月，江蘇省衛(wèi)健委發(fā)布2025年度省級基層慢病篩防中心建成單位名單，泉山區(qū)泉山社區(qū)衛(wèi)生服務中心、沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院、睢寧縣邱集鎮(zhèn)衛(wèi)生院、云龍區(qū)天橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心、豐縣趙莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院5家單位通過驗收。據(jù)悉，加上2024年首批通過的云龍區(qū)東苑社區(qū)醫(yī)院、睢寧縣姚集鎮(zhèn)衛(wèi)生院、銅山區(qū)大許鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、邳州市鐵富鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和新沂市新安中心衛(wèi)生院5家單位，徐州省級基層慢病篩防中心已達10家，標志著“早篩、早防、早管”的連續(xù)性服務進一步在基層落地見效，折射出徐州以構建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設破解基層慢病管理難題的治理智慧。

01

家門口的堅實“醫(yī)”靠

“自從加入社區(qū)慢病篩防中心的管理，我的血糖、血壓控制得挺好，并發(fā)癥也沒再發(fā)展，現(xiàn)在每天都按照運動處方師的要求做運動，心里踏實多了?！?2歲的王阿姨是泉山社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病篩防中心的受益患者，她患糖尿病多年，曾因缺乏規(guī)范管理，出現(xiàn)過眼底病變跡象，如今在中心的系統(tǒng)管理下，各項指標均在逐步達標。

▲泉山社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病篩防中心醫(yī)護人員指導患者鍛煉。

“我們采用‘醫(yī)護同診’模式，在同一診室內(nèi)，醫(yī)生進行疾病評估與方案制定，護士同步開展信息補充采集，康復師、中醫(yī)師按需介入，形成全流程守護網(wǎng)?！比缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心副主任、篩防中心科主任吳新霞表示。

“慢病篩防中心共280平方米，整合篩查、診療、運動、健康教育等功能，設有專病門診、健康教育區(qū)、運動控糖區(qū)、糖尿病并發(fā)癥篩查室等多個功能區(qū)域，配備免散瞳眼底照相機、四肢血管彩色多普勒超聲檢測儀等先進設備，讓患者實現(xiàn)‘少排隊、少跑腿’的就醫(yī)體驗?！眳切孪冀榻B，中心組建了專業(yè)慢篩團隊，由分管院長牽頭，涵蓋全科高級職稱醫(yī)師、主治醫(yī)師、糖尿病?？谱o士、康復師、中醫(yī)師等10名專業(yè)人員，團隊采用“3+N”模式，突出“三高共管”核心，將慢阻肺、房顫等納入篩防范圍，為患者提供從篩查到康復的全流程服務。同時，中心引進了慢病管理系統(tǒng)及運動管理系統(tǒng)，實現(xiàn)篩查數(shù)據(jù)自動錄入、風險等級智能判斷，讓慢病管理邁入數(shù)字化、精準化時代。

據(jù)介紹，中醫(yī)融入慢篩也是該中心的一大特色：居民完成血壓、血糖等現(xiàn)代醫(yī)學指標篩查后，可同步接受中醫(yī)體質(zhì)評估，醫(yī)生結合“西醫(yī)指標+中醫(yī)體質(zhì)”開具個性化健康管理方案;針對慢病前期人群，中心推廣食療、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生方式，將中醫(yī)“治未病”理念與現(xiàn)代篩查技術相結合，幫助群眾在疾病預防關鍵期筑牢健康防線。

此外，中心與徐州市中心醫(yī)院、徐州礦務集團總醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，?？漆t(yī)師定期下沉基層，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診機制，開通綠色轉(zhuǎn)診通道。

“自建成以來，中心已完成初步篩查總?cè)藬?shù)11785人，為497名患者開展糖尿病并發(fā)癥篩查，為451人進行高血壓靶器官損害篩查，規(guī)范管理高血壓患者7759人、糖尿病患者3111人，實現(xiàn)‘三高共管’1379人?！眳切孪冀榻B，通過精細化管理，轄區(qū)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率和控制率明顯提高，并發(fā)癥篩查率達60%以上，患者規(guī)范服藥率、血壓血糖控制率分別提升20%和18%。

如今，越來越多的轄區(qū)居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢病管理服務，樹立了科學的健康理念，養(yǎng)成了健康的生活方式，慢病防控的基層防線愈發(fā)堅固。

02

破解縣域慢病管理難題

家住沛縣沛城鎮(zhèn)的李大爺今年66歲，有著多年的“三高”病史，因為覺得身體沒有不適，就沒有按時吃藥。但最近一年來，他長胖了十幾斤，還出現(xiàn)了持續(xù)性頭暈、視物模糊等癥狀。今年1月，他來到沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，被診斷出患有高血壓病、2型糖尿病、混合型高脂血癥等多種疾病，同時伴有頸動脈粥樣硬化、脂肪肝等并發(fā)癥。

▲沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病篩防中心醫(yī)生為患者診治。

針對李大爺?shù)那闆r，沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病篩防中心醫(yī)生陳英杰為他制定了個性化的綜合管理方案：在生活方式干預方面，指導他低鹽、低脂、低糖飲食，每日鹽攝入控制在5g以內(nèi)，增加膳食纖維和優(yōu)質(zhì)蛋白攝入;為他開具運動處方，建議每周開展150分鐘中等強度有氧運動，配合2次力量訓練;同時督促他徹底戒煙，嚴格限制飲酒。在藥物治療上，采用聯(lián)合用藥方案，通過降壓、降糖、調(diào)脂藥物保護心腎靶器官，穩(wěn)定血管斑塊。

同時，陳英杰為李大爺簽約了家庭醫(yī)生服務，每兩周進行一次電話隨訪，每月上門隨訪一次，評估癥狀改善情況和藥物不良反應，指導他每日監(jiān)測血壓、血糖，定期復查相關指標。經(jīng)過6個月的系統(tǒng)管理，李大爺?shù)难獕夯謴驼?，血糖、血脂達標，體重減輕，頭暈等不適癥狀消失，生活質(zhì)量得到顯著提升。

“我們服務轄區(qū)15個行政村、約13萬人口，規(guī)范管理高血壓患者11076人、糖尿病患者4837人。為破解縣域慢病管理難題，衛(wèi)生院打造了150平方米的慢病與健康管理中心，設有獨立的慢病診室、篩查室、健教室、運動干預室，配置免散瞳眼底照相機、糖尿病足篩查儀等全套慢性病靶器官損傷篩查設備?！迸婵h沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長李恒介紹，中心依托慢病篩防系統(tǒng)，實現(xiàn)篩查數(shù)據(jù)自動匯總、身體狀況智能分析，能精準識別慢性病高危人群，由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師為居民解讀報告，提供對癥檢查、用藥指導、飲食干預等個性化服務。同時，中心組建了專業(yè)的慢病管理團隊，與沛縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌等科室建立合作機制，形成“衛(wèi)生室—沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院—沛縣人民醫(yī)院”轉(zhuǎn)診、分級診療、遠程會診分級協(xié)同機制。

“‘三高共管六病同防’理念，是以高血壓、高血糖、高血脂為防治重點，對冠心病、腦卒中、腎病綜合征等6種并發(fā)癥開展預防、篩查、治療、康復閉環(huán)管理?！迸婵h沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關負責人表示，通過整合體育和醫(yī)療康復資源，他們推出慢病綜合服務包，形成體醫(yī)結合的疾病管理與健康服務模式，為肥胖、慢病人群提供體質(zhì)監(jiān)測、運動處方、康復指導等精準化服務。

據(jù)統(tǒng)計，截至目前，沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院已完成轄區(qū)內(nèi)慢病初步篩查18907人，篩查出高血壓前期人群1945人、糖尿病前期人群312人，開具運動處方1091張;同時組織開展35-65歲慢病居民體檢和65歲以上老年人健康體檢，發(fā)放體檢報告8252份，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者673人、糖尿病患者428人、高血脂患者3947人。

“我們以‘患者思維’重構基層醫(yī)療服務場景和流程，讓居民從進入中心到完成慢病管理服務，全程不出一個區(qū)域、不走回頭路，讓老年人等重點群體感受到看得見的便利。”李恒說。

03

織密基層慢病防控網(wǎng)

近年來，市衛(wèi)生健康委員會從基層糖尿病、高血壓并發(fā)癥篩查工作站到基層體衛(wèi)融合運動干預，再到基層慢病篩防中心建設，通過改善就醫(yī)環(huán)境、加大人員培訓力度、升級配備相關儀器設備，持續(xù)完善我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“促—篩—防—管—治—康”的社區(qū)人群慢病綜合管理模式，讓百姓在家門口獲得方便、完整、高質(zhì)量的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。

據(jù)統(tǒng)計，截至2025年11月20日，全市10家基層慢病篩防中心已完成一篩16.3萬余人，其中高血壓前期11439人，新診斷高血壓6824人，糖尿病前期8439人，新診斷糖尿病5175人；二篩完整篩查10246人，其中高血壓靶器官損害篩全4396人，糖尿病并發(fā)癥篩全5818人，三高共管11540人，開具個性化運動處方6292張。從覆蓋十余萬群眾的“一篩”普查，到聚焦重點人群的“二篩”精查，再到個性化處方與多病癥共管的精準服務，基層慢病篩防中心正在努力成為守護居民健康的“前沿哨點”。

市衛(wèi)生健康委員會基層處相關負責人表示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的慢病篩防中心建設，在提升全民健康水平中發(fā)揮著巨大的網(wǎng)底作用。下一步，我市將繼續(xù)重點提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務慢病管理能力，推動更多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更好地發(fā)揮功能作用，打通“最后一公里”，實現(xiàn)百姓慢病防控關口再前移，真正落實常慢病在基層解決，以篩促防，為慢病“減速”。

來源：健康徐州