椎管內(nèi)麻醉后永久性損傷的發(fā)生率為每10萬人中2至4.2例。另有研究估計，產(chǎn)科患者接受軸索操作后，硬膜外膿腫的發(fā)生率為每6.3萬至45萬例中1例，蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外血腫的發(fā)生率為每20萬至25萬例中1例。脊髓和神經(jīng)根直接損傷的記錄極為罕見，發(fā)生率范圍無法確定。澳大利亞的傳染性疾病結核病發(fā)病率同樣較低，通報率為每10萬人中5.8例，這可能與來自結核病高發(fā)國家的移民占比較高有關。澳大利亞本土出生人群的結核病發(fā)病率不足每10萬人中1例，脊柱結核的發(fā)病率更低，因此難以準確量化。

結核病可從肺部擴散至肺外部位，擴散率差異較大，占所有結核病例的1%至44%。骨骼系統(tǒng)是擴散最少見的部位，但一旦發(fā)生擴散，脊柱最易受累。擴散途徑為血行播散，由于兒童和青壯年血管豐富，因此更易受影響。背痛是最常見癥狀，隨后會出現(xiàn)與受累脊柱節(jié)段相符的神經(jīng)功能缺損。診斷基于臨床病史和體格檢查，但病理診斷仍是金標準，世界衛(wèi)生組織推薦采用實時聚合酶鏈反應檢測。

2026年1月23日，Anaesth Intensive Care發(fā)表來自澳大利亞梅特蘭醫(yī)院麻醉科報道的一例特殊脊柱結核病例，該病例最初被誤診為罕見的椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥。本病例旨在強調(diào)接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)科患者的基本護理標準，包括知情同意、出院指導，以及麻醉科醫(yī)師倡導及時進行影像學檢查的重要性。

病例

患者，初產(chǎn)婦，33歲，因常規(guī)產(chǎn)前檢查就診于梅特蘭醫(yī)院。入院前數(shù)月，她與丈夫從印度移民至澳大利亞?；颊咴谟《瘸錾L大，旁遮普語流利，英語理解能力有限。孕前無明確內(nèi)科或外科病史，未規(guī)律服用藥物。體重指數(shù)在正常范圍。孕期僅服用復合維生素。孕38周+5天超聲檢查顯示胎兒生長明顯遲緩，患者入院至產(chǎn)科病房行加速分娩。夜間放置宮頸擴張球囊，次日晨通過羊膜穿刺術啟動分娩誘導。

分娩誘導后不久，患者要求麻醉科放置腰椎硬膜外導管。通過旁遮普語流利的電話翻譯協(xié)助獲取患者知情同意。在無菌條件下，于L4/5節(jié)段使用16G Tuohy硬膜外針）進行硬膜外穿刺。共嘗試3次，涉及兩個椎體節(jié)段（L3/4和L4/5），最終在7cm深度時出現(xiàn)鹽水阻力消失感。本操作未使用超聲引導。放置導管并固定，皮膚外長度為12cm。通過分次給予0.2%羅哌卡因聯(lián)合2μg/ml芬太尼，共計13ml，建立鎮(zhèn)痛效果。隨后通過硬膜外輸注維持鎮(zhèn)痛：0.2%羅哌卡因聯(lián)合2μg/ml芬太尼混合液，持續(xù)輸注速率為6ml/h。

硬膜外穿刺后2h，因胎兒窘迫需緊急行子宮下段剖宮產(chǎn)術（LUSCS）。再次通過旁遮普語電話翻譯獲取患者知情同意后，給予2%利多卡因聯(lián)合1:200000腎上腺素溶液10ml行硬膜外追加給藥。剖宮產(chǎn)手術過程順利。手術結束時拔除硬膜外導管，麻醉科醫(yī)師確認導管藍色尖端完整。

剖宮產(chǎn)術后第1天產(chǎn)科復查顯示患者可活動，但當日留置導尿管排尿試驗失敗，需重新插入導尿管。產(chǎn)科團隊計劃在術后第3天再次進行排尿試驗，此次試驗成功，患者隨后不久出院。

術后第1天發(fā)現(xiàn)患者右上肢和手部存在輕微不適，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，計劃在社區(qū)進行物理治療和全科醫(yī)師隨訪。術后第1天的復查在旁遮普語翻譯協(xié)助下進行，后續(xù)復查未使用翻譯服務，而是在需要時由患者丈夫（旁遮普語和英語均流利）提供翻譯。

常規(guī)急性疼痛服務會診未發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅排尿試驗失敗。術后第1天和第2天的復查未發(fā)現(xiàn)其他提示早期腰椎硬膜外并發(fā)癥的跡象，因此患者于術后第2天從急性疼痛服務管理中出院，并被告知若再次排尿試驗失敗需及時聯(lián)系醫(yī)院。已向患者及其丈夫提供關于硬膜外并發(fā)癥警示癥狀的常規(guī)安全指導。

在梅特蘭醫(yī)院，接受蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉的患者會收到書面告知材料，明確要求在出院后60天內(nèi)若出現(xiàn)以下任何癥狀，需立即就醫(yī)：不明原因不適或發(fā)熱（38℃）、單肢或雙肢無力或麻木、新發(fā)背痛或穿刺部位局部壓痛、異常頭痛，或大小便控制障礙。該告知材料為帶磁性背板的實體卡片，語言為英語。

產(chǎn)后數(shù)日，社區(qū)助產(chǎn)士團隊通過電話對患者進行隨訪。術后第4天、第5天和第6天的電話會診未發(fā)現(xiàn)異常癥狀。術后第7天，患者丈夫報告患者出現(xiàn)右上肢和右下肢無力，建議患者前往產(chǎn)科日間病房進行臨床復查，但患者直至術后第8天才入院，病歷未明確延遲就診原因。

術后第8天，麻醉科住院醫(yī)師對患者進行復查，發(fā)現(xiàn)患者新發(fā)右腕遠端和右踝無力（肌力分別為2/5和4/5級）。患者體溫正常（36.6℃），無尿失禁、糞失禁或尿潴留癥狀。約翰·亨特醫(yī)院的三級神經(jīng)科建議進行檢查以排除卒中或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。通過旁遮普語電話翻譯向患者及其丈夫傳達該建議，并明確指示前往急診科進行正式評估和影像學檢查。然而，患者及其丈夫以自付費用過高且希望在家照顧新生兒為由，拒絕遵醫(yī)囑出院回家。

術后第14天，患者因右側無力加重再次就診于梅特蘭醫(yī)院，此時已無法行走，需借助輪椅。接診的麻醉科住院醫(yī)師記錄患者右上肢近端肌力為3/5級，右下肢遠端肌力為1/5級。L4/5硬膜外穿刺部位觸診壓痛。值班麻醉科醫(yī)師建議緊急進行磁共振成像檢查，以排除硬膜外膿腫或血腫?；颊呷朐褐廉a(chǎn)科病房以便進行進一步檢查。

術后第14天腦部CT檢查正常，術后第15天全脊柱MRI檢查顯示，因C5椎體破壞導致急性C4/C5脊髓受壓，同時存在累及C4、C5、T8、L3、L5和S1的多灶性椎體病變，提示轉移性腫瘤可能。L3至L5節(jié)段的軟組織改變被認為與近期硬膜外麻醉相關，硬膜外穿刺部位未發(fā)現(xiàn)明顯血腫或積液。

患者被緊急轉運至約翰·亨特醫(yī)院接受急診頸椎減壓術。就可能的播散性結核診斷咨詢了約翰·亨特醫(yī)院傳染病科的專家意見，采取了空氣傳播防護措施，并在術后將患者轉入ICU的負壓隔離室。經(jīng)過11h的手術，患者于剖宮產(chǎn)術后第16天拔除氣管導管。術中椎體和脊柱軟組織樣本檢查顯示壞死性肉芽腫性炎癥，檢出抗酸桿菌，結核分枝桿菌DNA聚合酶鏈反應檢測陽性。檢測結果顯示為野生型結核分枝桿菌，對所有一線抗結核藥物敏感。

術后第24天，約翰·亨特醫(yī)院呼吸科和傳染病科聯(lián)合多學科會診認為，由于患者僅表現(xiàn)為肺外結核，其傳染性極低，因此解除空氣傳播隔離措施。當時，術后第21天的痰液樣本結核PCR檢測和抗酸桿菌染色均為陰性。術后第15天（MRI檢查后、手術前）進行的胸部CT顯示輕度腋窩和鎖骨上淋巴結腫大，但未發(fā)現(xiàn)明確的肺部病灶?；颊叽_認入院前無全身癥狀，否認無意識體重下降、夜間盜汗和發(fā)熱/寒戰(zhàn)。后續(xù)所有痰液分析（術后第21天、第22天和第26天采集樣本）的結核PCR檢測、抗酸桿菌培養(yǎng)和染色結果均為陰性。術后第27天眼科復查顯示視野檢查正常。由于傳染性極低，未要求醫(yī)護人員進行相關檢測。

患者在ICU住院7天，最終于剖宮產(chǎn)術后第27天出院。出院后接受口服抗結核治療（利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和維生素B6），療程至少6個月。根據(jù)約翰·亨特醫(yī)院傳染病科專家建議，抗結核治療和患者的疾病狀態(tài)均不影響其對新生兒的母乳喂養(yǎng)。

出院后隨訪安排包括：服用乙胺丁醇期間每月進行眼科復查、3個月后傳染病科復查、短期每日結核家庭護理服務，以及亨特脊髓損傷服務多學科會診后確定隨訪頻率的脊柱康復復查。出院近2個月后，患者下肢肌力完全恢復，但右手指握力仍存在輕微持續(xù)減弱?；颊呒捌湔煞蚝蛬雰弘S后移居其他州，以辦理永久居留權，目前由就近大型醫(yī)院的當?shù)睾粑茍F隊進行隨訪。

麻案精析的評述

考慮播散性結核的低發(fā)病率，以及本病例中對椎管內(nèi)操作后并發(fā)癥的高度懷疑，脊柱結核的診斷令人意外。回顧分析，患者的人口統(tǒng)計學背景和上肢受累情況本應降低對椎管內(nèi)操作后并發(fā)癥的懷疑，但在缺乏影像學或組織病理學證據(jù)的情況下，診斷仍具挑戰(zhàn)性。除該特殊診斷外，本病例的診療過程涵蓋了產(chǎn)科患者硬膜外麻醉相關的諸多關鍵環(huán)節(jié)，包括為文化和語言多樣性患者提供知情同意、主動隨訪以發(fā)現(xiàn)早期或延遲出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及麻醉科醫(yī)師在并發(fā)癥管理中的倡導作用（即推動及時進行影像學檢查）。

分娩過程中椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的知情同意存在一定難度，因為患者可能在分娩已啟動時才提出該服務需求。對于文化和語言多樣性產(chǎn)科患者，若缺乏翻譯服務或因病情緊急無法使用翻譯服務，將進一步阻礙知情同意的有效獲取。澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學院（ANZCA）通過發(fā)布相關專業(yè)文件為臨床醫(yī)師提供指導，其中《主要區(qū)域鎮(zhèn)痛管理指南》第4.3條明確指出：“在需要翻譯協(xié)助獲取知情同意時，應盡可能聘請非家屬身份的合格翻譯人員”。在澳大利亞和新西蘭各地，翻譯服務的可及性存在差異且不公平，尤其是在非工作時間。應在產(chǎn)前為該類患者提供椎管內(nèi)麻醉知情同意的機會，理想情況下在常規(guī)門診復查時通過翻譯服務獲取書面知情同意。同樣，出院時提供的任何建議和指導都應實用且易于理解。書面材料雖有一定實用性，但僅適用于識字且流利掌握該語言的患者。在本病例中，由于患者書面和口頭英語均不流利，若沒有丈夫的明確翻譯，很可能無法理解常規(guī)安全告知材料。出院指導是患者圍手術期診療過程的最后環(huán)節(jié)，這一環(huán)節(jié)不容忽視，公平性應作為優(yōu)先考慮因素。

本病例還強調(diào)了椎管內(nèi)麻醉后進行常規(guī)針對性臨床復查的重要性。澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學院關于主要區(qū)域鎮(zhèn)痛的指導原則要求，在鎮(zhèn)痛終止前每日進行復查，鎮(zhèn)痛終止后“建議進行隨訪評估”。此外，“應鼓勵制定并發(fā)癥識別和早期診斷相關流程，以促進緊急評估和管理”。澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學院與英國皇家麻醉醫(yī)師學院在患者出院指導方面的建議存在差異，后者明確指出：“應向患者和護理人員提供書面和口頭建議，告知其硬膜外膿腫的警示癥狀及出院后出現(xiàn)相關癥狀時的應對措施”。在出院指導中納入“警示信號”，并提供語言一致的指導材料，可能是對當?shù)卦\療指南的有益補充。

最后，由于大多數(shù)醫(yī)療機構的麻醉科醫(yī)師缺乏明確的收治權、患者病情嚴重程度存在差異、缺乏先進影像學檢查時診斷不明確，以及需考慮母嬰需求等因素，各醫(yī)院針對疑似軸索并發(fā)癥患者的復查和/或收治流程可能存在差異。本病例中患者的診療路徑可能具有一定代表性：在當?shù)丶痹\科進行臨床復查，產(chǎn)科團隊評估后請麻醉科會診。因此，麻醉科會診提供的任何建議都應明確且及時傳達，以最大限度減少緊急檢查（尤其是MRI）的延遲。正如本病例所示，麻醉科團隊的倡導作用可能決定患者能否獲得早期診斷和早期手術治療，避免因延遲診治導致嚴重且可能永久性的殘疾。

原始文獻：

Lipszyc A, Sivasankaran A. Two needles, one haystack: Lessons from spinal tuberculosis mimicking lumbar epidural complication in a post-partum patient. Anaesth Intensive Care. 2026:310057X251397159. doi: 10.1177/0310057X251397159

新青年麻醉AI評述

這是一個極具警示意義的復雜病例，涉及多學科交叉、系統(tǒng)性感染識別延遲、圍產(chǎn)期免疫狀態(tài)變化、語言文化障礙對醫(yī)療安全的影響，以及椎管內(nèi)操作與隱匿性播散性結核病之間的因果關聯(lián)重構。以下從病理生理機制、臨床決策鏈、系統(tǒng)脆弱點及根本原因分析四個維度進行深度解析：

一、核心病理生理機制：硬膜外穿刺并非致病元兇，而是“暴露窗口”與“炎癥放大器”

該患者所患為播散性結核性脊柱炎（Pott?。┌榧毙约顾鑹浩?/strong>，其本質是潛伏性結核再激活后經(jīng)血行播散至多個椎體，形成肉芽腫性破壞灶。關鍵點在于：

硬膜外穿刺未直接導致感染：MRI明確顯示L3–L5節(jié)段軟組織改變與近期操作相關，但無膿腫或血腫；而C4/C5脊髓受壓源于C5椎體破壞，屬獨立病灶，且累及C4、C5、T8、L3、L5、S1共6個椎體——這種多灶性、跨節(jié)段、非連續(xù)分布的骨破壞，符合血行播散特征，而非局部穿刺引入。

妊娠與圍產(chǎn)期是結核再激活的關鍵誘因：

妊娠期Th1/Th2免疫偏移（Th2優(yōu)勢）、皮質醇升高、鐵代謝改變及分娩應激，顯著削弱對胞內(nèi)病原體（如結核分枝桿菌）的免疫監(jiān)視；

產(chǎn)后早期（尤其前2周）存在“免疫反彈”現(xiàn)象：Th1功能快速恢復，引發(fā)劇烈肉芽腫炎癥反應，導致原有微小病灶迅速進展為骨質破壞與脊髓壓迫；

患者來自結核高負擔國家（印度），旁遮普地區(qū)結核感染率高，潛伏感染基礎廣泛。

硬膜外操作的作用是“炎癥趨化放大”與“癥狀顯性化”：

穿刺創(chuàng)傷引發(fā)局部IL-1β、TNF-α釋放，促進單核/巨噬細胞向鄰近椎體病灶遷移；

L4/5穿刺部位壓痛并非感染征象，而是鄰近L5椎體病灶炎癥波及椎旁軟組織所致（MRI證實L5受累）；

鎮(zhèn)痛藥物（羅哌卡因+芬太尼）不抑制結核免疫反應，但掩蓋了早期背痛主訴，延遲警覺。

二、臨床決策鏈斷裂：從“正常鎮(zhèn)痛”到“災難性神經(jīng)損傷”的7個關鍵斷點

特別警示：患者術后第1天即出現(xiàn)“右上肢和手部輕微不適”，實為最早期神經(jīng)根刺激征（C5–C6根受累），卻被歸類為“非特異性不適”。此癥狀與后續(xù)C4/C5脊髓壓迫高度吻合，是可被捕捉的關鍵預警信號。

三、系統(tǒng)脆弱點：語言文化障礙如何放大醫(yī)療風險

該病例揭示了跨文化醫(yī)療中三個深層結構性缺陷：

1.翻譯服務的“形式合規(guī)”陷阱

電話翻譯滿足法律意義上的“知情同意”，但無法傳遞醫(yī)學概念的語境精度（如“無力”在旁遮普語中可能對應“疲勞”“酸脹”，而非神經(jīng)科定義的肌力下降）；

術后隨訪棄用翻譯，依賴丈夫轉譯，造成信息衰減（丈夫非醫(yī)學背景，易過濾“不嚴重”癥狀）。

2.健康教育材料的“單語霸權”

磁性警示卡僅英語，而患者英語理解有限；結核病典型癥狀（盜汗、低熱、體重下降）在非英語母語者中常被描述為“虛弱”“沒精神”，導致自我監(jiān)測失效。

3.社會支持系統(tǒng)的“文化失配”

患者拒絕急診的核心動因（自費高昂、新生兒照護）未被納入風險評估模型；

醫(yī)院未聯(lián)動移民健康服務中心、結核病防治項目提供費用減免與家庭支持，使“依從性”成為不可承受之重。

四、臨床行動建議：從“事后補救”轉向“事前免疫”

1.高危人群前置篩查

對所有來自結核高負擔國家（WHO定義）的孕產(chǎn)婦，在孕晚期或產(chǎn)前檢查時強制行IGRA檢測 + 胸部X線（鉛圍裙防護）；陽性者轉診感染科評估預防性治療。

2.硬膜外操作后的“神經(jīng)監(jiān)護包”

制定《椎管內(nèi)操作后72小時神經(jīng)功能評估表》，含：

? 四肢肌力（MRC分級）

? 鞍區(qū)感覺（棉簽輕觸）

? 肛門括約肌自主收縮（直腸指診）

? 排尿日記（殘余尿量超100ml即預警）

所有條目配圖示+旁遮普語語音二維碼（掃碼聽指令）。

3.文化安全型健康教育系統(tǒng)

開發(fā)多語種（含旁遮普語）結核警示癥狀動畫短視頻，嵌入醫(yī)院APP及出院包；

為移民家庭配備“文化導航員”（雙語社工），負責解釋檢查意義、協(xié)調(diào)費用援助、陪同關鍵隨訪。

4.多灶性椎體病變的“結核速篩協(xié)議”

MRI提示≥2個椎體破壞時，立即啟動：

? 血清ADA（腺苷脫氨酶）+ CRP + ESR

? 局部病灶CT引導下穿刺活檢（優(yōu)先于痰檢）

? 結核PCR（組織/血液）24小時加急

陽性即啟動四聯(lián)抗結核，無需等待培養(yǎng)結果。

該病例不是一次“麻醉并發(fā)癥”，而是一面映照圍產(chǎn)期感染防控體系、跨文化醫(yī)療安全、以及慢性傳染病與急性外科干預交互關系的棱鏡。真正的麻醉學責任，早已超越穿刺技術本身，延伸至對生命背景的敬畏、對系統(tǒng)漏洞的洞察，以及對每一個沉默聲音的主動傾聽。

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