體檢發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性，是不是沒救了？”—— 如果你或身邊人有過這樣的恐慌，這篇文章一定要看完！

曾經(jīng)，丙肝確實(shí)是 “肝病里的狠角色”：急性轉(zhuǎn)慢性率超 50%，長(zhǎng)期感染必致肝硬化。

但現(xiàn)在，它早已是 “可防可治” 的常見病。你知道嗎？現(xiàn)在治療丙肝，不用打針、不用住院，口服藥 12 周就能痊愈，費(fèi)用還能走醫(yī)保。

這一切的改變，只用了不到 10 年。

今天，我們就來拆解丙肝治療的 “封神之路”，看完記得轉(zhuǎn)給需要的人～

一、從丙型肝炎說起

2020年，阿美國病毒學(xué)家哈維·詹姆斯·阿爾特（Harvey James Alter）、英國病毒學(xué)家邁克爾·霍頓（Michael Houghton）以及美國病毒學(xué)家查爾斯·萊斯（Charles M.Rice）三位科學(xué)家因發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒（HCV）榮獲諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)

HCV的發(fā)現(xiàn)歷程主要經(jīng)歷了三個(gè)關(guān)鍵階段：

① 初步發(fā)現(xiàn)（70年代）：阿爾特在排除甲肝和乙肝后，確認(rèn)輸血患者中存在一種具傳染性的“非甲非乙型肝炎”。

② 病毒鑒定（1989年）：霍頓團(tuán)隊(duì)利用分子生物學(xué)技術(shù)成功克隆并鑒定出該病毒，命名為丙型肝炎病毒。這一突破促成了血液篩查技術(shù)的建立，極大降低了輸血傳播風(fēng)險(xiǎn)。

③ 確立致病性（1997年）：萊斯團(tuán)隊(duì)補(bǔ)全了病毒基因組關(guān)鍵的3’末端序列，實(shí)現(xiàn)了HCV在生物體內(nèi)的復(fù)制與致病，徹底證實(shí)了其致病機(jī)理，并推動(dòng)了體外細(xì)胞培養(yǎng)模型的建立。

流行與危害：HCV感染形勢(shì)嚴(yán)峻，2019年全球慢性丙型肝炎病毒感染者為5800萬例，2020年我國估計(jì)感染者近950萬。HCV急性轉(zhuǎn)慢性率高達(dá)55%-85%。慢性感染雖進(jìn)展緩慢，但長(zhǎng)期（20-30年）可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌，這是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。

丙型肝炎感染

二、丙型肝炎治療藥物的發(fā)展

由于丙型肝炎病毒（HCV）屬于高變異性RNA病毒，且存在多種亞型（當(dāng)前至少可分為8個(gè)基因型、57個(gè)亞型）），疫苗開發(fā)難度極大，藥物治療因此成為對(duì)抗該病毒的主要防線。其發(fā)展歷程主要經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段：

1. 干擾素時(shí)代（1986年起）

在HCV被鑒定前，干擾素（interferon，INF）已于1986年獲批用于治療“非甲非乙型肝炎”。

機(jī)制與發(fā)現(xiàn)：干擾素發(fā)現(xiàn)于1957年，是一種廣譜抗病毒糖蛋白。它不直接殺傷病毒，而是通過誘導(dǎo)宿主細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，干擾病毒轉(zhuǎn)錄或翻譯，有點(diǎn) “曲線救國” 的意思？

早期應(yīng)用：隨著基因工程技術(shù)發(fā)展，羅氏和先靈葆雅在80年代推出了重組人干擾素。

局限性：單用干擾素治愈率低（僅30%-40%），復(fù)發(fā)率高，且副作用嚴(yán)重（發(fā)熱、抑郁、血液異常等），療程較長(zhǎng)加上需頻繁注射（每日或隔日），患者依從性較差。

2. 標(biāo)準(zhǔn)治療方案的改良（1998年-2002年）

進(jìn)步了，但還不夠！

1998 年到 2002 年，醫(yī)藥界終于有了突破：先是加入了利巴韋林和干擾素聯(lián)用，治愈率提到了 44% 以上；后來又出了 “長(zhǎng)效干擾素”，一周只打一針，副作用也輕了點(diǎn)。

這套 “長(zhǎng)效干擾素 + 利巴韋林” 的方案，成了當(dāng)時(shí)的 “國際標(biāo)準(zhǔn)”。但問題依然存在：對(duì)最常見的基因 1 型患者效果不好，整體治愈率還不到 50%，副作用和長(zhǎng)療程的問題也沒徹底解決。

就像 “升級(jí)了裝備，但還是打不贏終極 BOSS”，丙肝治療依然卡在 “能控制，不能治愈” 的瓶頸里。

3. 直接抗病毒藥物（DAA）的突破

隨著對(duì)HCV復(fù)制機(jī)制的解析，研發(fā)方向轉(zhuǎn)向直接抗病毒藥物，特別是針對(duì)NS3/4A蛋白酶的抑制劑

丙型肝炎病毒的復(fù)制周期可分為4個(gè)階段：第一階段，病毒與宿主細(xì)胞結(jié)合并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；第二階段，病毒的RNA脫離蛋白外殼，進(jìn)行基因翻譯與蛋白合成；第三階段，病毒RNA復(fù)制；第四階段，病毒顆粒裝配形成新病毒并釋放。

病毒感染機(jī)制

作用機(jī)理：丙型肝炎病毒基因組編碼一條長(zhǎng)鏈多聚蛋白，需NS3/4A蛋白酶剪切才能形成功能性蛋白。抑制該酶即可阻斷病毒復(fù)制。

概念驗(yàn)證：勃林格殷格翰公司研發(fā)的Ciluprevir雖然因心臟毒性止步于臨床Ib期，但其在受試者體內(nèi)展現(xiàn)出的強(qiáng)大抗病毒能力，驗(yàn)證了此類藥物的可行性。

4. 第一代DAA藥物上市（2011年）

2011年5月，默沙東公司的Boceprevir和Vertex公司的Telaprevir獲批上市，標(biāo)志著HCV治療進(jìn)入新紀(jì)元。

研發(fā)歷程：兩家公司在經(jīng)歷了高通量篩選失敗后，均采用了基于結(jié)構(gòu)的藥物設(shè)計(jì)方法（分別基于十一肽和六肽支架），利用酮酰胺彈頭成功研發(fā)出藥物。

臨床表現(xiàn)：這兩款藥物需與長(zhǎng)效干擾素及利巴韋林聯(lián)用（三聯(lián)療法）。它們將持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率（SVR）大幅提升至80%，并將療程縮短至24周。

局限性：盡管商業(yè)上取得巨大成功，但第一代DAA仍需聯(lián)合干擾素使用，未消除相關(guān)副作用，且長(zhǎng)期使用面臨耐藥性問題，對(duì)部分特殊人群療效依然有限。這促使臨床繼續(xù)尋找更完美的治療方案。

三、索磷布韋和來迪派韋的開發(fā)

1. 靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)與藥物設(shè)計(jì)：從PSI-6130到索磷布韋

1996年，科學(xué)家首次鑒定了NS5B聚合酶。作為丙型肝炎病毒（HCV）復(fù)制的核心組分，NS5B負(fù)責(zé)催化RNA的復(fù)制。由于人體細(xì)胞不表達(dá)類似功能的酶，NS5B抑制劑具有極高的選擇性和安全性，成為了理想的藥物靶點(diǎn)。

NS5B抑制劑主要分為兩類：

核苷酸類抑制劑：作為底物競(jìng)爭(zhēng)性插入新生RNA鏈，導(dǎo)致鏈延伸終止。

非核苷酸類抑制劑：結(jié)合變構(gòu)位點(diǎn)，改變酶構(gòu)象以抑制活性。

1998年成立的Pharmasset公司專注于此類研發(fā)。Michael Sofia領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)在早期化合物PSI-6130的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良。

PSI-6130的結(jié)構(gòu)

雖然PSI-6130具有活性，但為了克服核苷類藥物在細(xì)胞內(nèi)難以完成“第一步磷酸化”的屏障，研發(fā)團(tuán)隊(duì)引入了磷酸酰胺前藥技術(shù)。這一技術(shù)讓藥物在進(jìn)入肝臟后才代謝生成活性物質(zhì)，從而大幅提升了效力。最終誕生的化合物被命名為索磷布韋（Sofosbuvir）

索磷布韋的結(jié)構(gòu)

2. 作用機(jī)制與藥代動(dòng)力學(xué)

索磷布韋是一種核苷酸磷酸酰胺前體藥物（BCS 3類化合物，高溶解、低滲透），其獨(dú)特的代謝和作用機(jī)制如下：

代謝活化：索磷布韋經(jīng)口服吸收進(jìn)入肝臟（首過效應(yīng)），在人組織蛋白酶A（CatA）、羧酸酯酶1（CES1）和組氨酸三聯(lián)體核苷酸結(jié)合蛋白1（Hint1）的水解作用下，經(jīng)多步反應(yīng)并在細(xì)胞激酶（如UMP-CMP激酶）輔助下，最終轉(zhuǎn)化為具有抗病毒活性的三磷酸衍生物GS-461203

GS-461203的結(jié)構(gòu)

抗病毒機(jī)理：GS-461203作為一種具有藥理活性的尿苷類似物，能夠與天然核苷酸競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合NS5B聚合酶，并借助NS5B聚合酶嵌入到RNA中，進(jìn)而終止病毒RNA鏈的復(fù)制過程。

排泄與安全性：主要代謝產(chǎn)物GS-331007通過尿液排出。臨床前及I期臨床數(shù)據(jù)顯示，索磷布韋在肝臟高度富集，未出現(xiàn)藥物累積的情況。

o肝功能不全：肝硬化患者對(duì)藥物耐受性良好，無需調(diào)整劑量。

o腎功能不全：藥物主要經(jīng)腎排泄，嚴(yán)重腎損傷（eGFR <30ml/min患者需慎用或禁用，以免代謝物蓄積。

o相互作用：索磷布韋不經(jīng)過CYP450酶代謝，藥物相互作用極少，但需避免與強(qiáng)效P-糖蛋白（P-gp）誘導(dǎo)劑（如利福平）聯(lián)用。

3. 臨床試驗(yàn)：確立療效與劑量的探索

2009年，索磷布韋進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

劑量確定：早期試驗(yàn)對(duì)比了100mg、200mg和400mg三種劑量，并將其分別與聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)果顯示，400mg劑量組的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率（SVR）高達(dá)80%，且未出現(xiàn)病毒突破，因此確立400mg為后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)劑量。

關(guān)鍵II期試驗(yàn)（PROTON, ATOMIC, ELECTRON）：證實(shí)了索磷布韋具有極高的SVR率，且安全性良好。最突破性的發(fā)現(xiàn)是ELECTRON試驗(yàn)，它證明了在不使用干擾素的情況下，僅靠口服藥物也能治愈丙肝，開啟了“無干擾素治療”的先河。

關(guān)鍵III期試驗(yàn)（FISSION, NEUTRINO, FUSION, POSITRON）：這四項(xiàng)研究涵蓋了基因1-6型患者，包括難治的肝硬化人群。

o結(jié)果：基因1、2、4、5、6型患者的SVR12率幾乎均超過90%。

o難點(diǎn)：基因3型患者在12-16周療程下效果欠佳（約60%），但在VALENCE試驗(yàn)中，將療程延長(zhǎng)至24周后，SVR率提升至93%。

4. 商業(yè)并購與上市

基于驚人的臨床數(shù)據(jù)，吉利德科學(xué)（Gilead Sciences）于2011年11月斥資110億美元收購了Pharmasset公司。 當(dāng)時(shí)的吉利德市值才多少？這筆錢相當(dāng)于它身價(jià)的1/3！ 大家都覺得吉利德瘋了。但后面事實(shí)證明，吉利德贏麻了。

2013年12月6日，F(xiàn)DA正式批準(zhǔn)索磷布韋上市。

5. 邁向治愈：全口服聯(lián)合療法（Harvoni的誕生）

為了進(jìn)一步提高治愈率并覆蓋所有基因型，索磷布韋需要與不同機(jī)制的藥物聯(lián)用。

NS5A抑制劑的引入：

NS5A是一種高度磷酸化的非結(jié)構(gòu)蛋白，不具備酶催化活性，在丙型肝炎病毒基因組的復(fù)制和翻譯過程中發(fā)揮著調(diào)節(jié)作用。繼2008年，百時(shí)美施貴寶研發(fā)出達(dá)卡他韋（Daclatasvir）后，吉利德研發(fā)了同類藥物來迪派韋（Ledipasvir）

“吉二代”Harvoni（索磷布韋/來迪派韋）：

吉利德將索磷布韋與來迪派韋制成固定劑量復(fù)方制劑。

ION系列試驗(yàn)（ION-1, 2, 3）：在基因1型患者（含肝硬化及經(jīng)治失敗者）中，無論是否加用利巴韋林，治療8-12周后的SVR率均達(dá)到了94%-100%

優(yōu)勢(shì)：極高的治愈率、極好的耐受性（僅輕微疲勞、頭痛）、每日一次口服、無需干擾素甚至無需利巴韋林。

基于這幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果，2014年10月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Harvoni上市。隨后，索磷布韋與達(dá)卡他韋的聯(lián)用也取得了類似的高治愈率。至此，丙型肝炎的治療徹底告別了干擾素時(shí)代，進(jìn)入了全口服、高治愈率（接近100%）、短療程的直接抗病毒藥物（DAA）時(shí)代

四、Sovaldi和Harvoni的銷售

藥是神藥，但價(jià)格也是“神價(jià)”。

Sovaldi剛在美國上市時(shí)，定價(jià)是1000美元一片。你沒看錯(cuò)，是一片。一個(gè)療程要8.4萬美元（約合當(dāng)時(shí)50多萬人民幣） 。

無論倫理爭(zhēng)論如何，憑借這個(gè)定價(jià)，吉利德瞬間成為全球最賺錢的藥企之一。

根據(jù)摩熵醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫顯示，2014年，Sovaldi銷售額102.8億美元

索華迪歷年銷售額

2015年，Harvoni銷售額138.6億美元。

夏帆寧歷年銷售額

然而，與需長(zhǎng)期服用的慢性病藥物不同，丙肝藥物的高治愈率和短療程導(dǎo)致患者群體迅速減少，銷售額在達(dá)峰后急劇下滑。后續(xù)療效更優(yōu)的“吉三代”Epclusa銷售峰值僅35億美元。這種“治愈即失去客戶”的特性，使得吉利德在初期采取高定價(jià)策略成為商業(yè)上的必然選擇。

五、丙型肝炎治療藥物的最新進(jìn)展

依據(jù)摩熵醫(yī)藥全球藥物研發(fā)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，截至2025年1月22日，全球范圍內(nèi)處于研發(fā)進(jìn)程中的丙型肝炎治療藥物（涵蓋創(chuàng)新藥、改良型新藥以及生物類似藥）總計(jì)220款。其中，上市108款，申請(qǐng)上市3款，三期臨床6款，一/二期臨床合計(jì)24款，臨床前研究階段39款。

全球在研的丙型肝炎治療藥物開發(fā)階段

吉二代Harvoni上市后，截至2025年1月22日，全球范圍內(nèi)已有總計(jì)12款丙型肝炎治療創(chuàng)新藥獲得批準(zhǔn)上市。

Harvoni上市后全球范圍內(nèi)獲批上市的丙型肝炎治療創(chuàng)新藥

1. 跨國藥企的激烈角逐與技術(shù)迭代

在2013-2017年間，吉利德、艾伯維（AbbVie）、默沙東（MSD）和百時(shí)美施貴寶（BMS）四大巨頭密集推出新藥，迅速推高了丙肝治愈率。

艾伯維的VIEKIRAPAK（“3D方案”）

緊隨Harvoni之后，艾伯維推出了VIEKIRAPAK，由奧比帕利（含奧比他韋、帕立瑞韋和利托那韋）與達(dá)塞布韋組成的聯(lián)合療法。該方案通過同時(shí)抑制病毒復(fù)制的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)基因1型患者95%的治愈率。該藥上市次年全球銷售額達(dá)16.39億美元，并于2017年進(jìn)入中國市場(chǎng)（商品名：維建樂/易奇瑞）。

默沙東的ZEPATIER（擇必達(dá)）

2016年初，默沙東推出了ZEPATIER，是艾爾巴韋（NS5A抑制劑）與格拉瑞韋（NS3/4A蛋白酶抑制劑）的復(fù)方制劑。該藥針對(duì)基因1型和4型患者（包括透析及經(jīng)治失敗者）展現(xiàn)出94%-100%的高SVR率。ZEPATIER上市次年銷售額達(dá)16.6億美元，并于2018年在中國獲批，國內(nèi)商品名為擇必達(dá)。

吉利德的持續(xù)升級(jí)（“吉三代”與“吉四代”）

面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)，吉利德于2016年推出了“吉三代”Epclusa（索磷布韋+維帕他韋），適用于所有基因型的丙型肝炎患者，徹底簡(jiǎn)化了治療方案。Epclusa上市次年銷售額高達(dá)35.1億美元，至今仍是全球唯二銷售額超10億美元的丙肝藥物之一。2017年，吉利德又推出了“吉四代”Vosevi，作為前幾代藥物治療失敗后的補(bǔ)救方案。至此，吉利德完成了從一代到四代的產(chǎn)品布局，成為市場(chǎng)最大贏家。

其他藥企的布局：

BMS于2016年在日本推出了三聯(lián)復(fù)方Ximency（達(dá)拉他韋+阿舒瑞韋+beclabuvir）。艾伯維則在2017年推出了Maviret（格卡瑞韋+哌侖他韋），這是首個(gè)獲批用于所有基因型且治療時(shí)間為8周的藥物，憑借其短療程優(yōu)勢(shì)，成為目前市場(chǎng)上另一款銷售額超10億美元的重磅產(chǎn)品。2019年5月15日，Maviret在我國獲批上市，國內(nèi)商品名為艾諾全

2. 全球市場(chǎng)的盛極而衰與“二分天下”

由于丙肝藥物具有“治愈即終結(jié)”的特性，市場(chǎng)呈現(xiàn)出典型的“過山車”走勢(shì)。各大重磅藥物均在上市次年達(dá)到銷售峰值，隨后因患者群體迅速減少而急劇下滑。

例如，Harvoni的銷售額從百億美元跌至10億美元以下；VIEKIRAPAK和ZEPATIER也經(jīng)歷了短暫輝煌后迅速衰退。目前，全球丙型肝炎治療市場(chǎng)主要由吉利德科學(xué)公司艾伯維制藥公司占據(jù)主導(dǎo)，呈現(xiàn)“二分天下”的格局。

3. 中國市場(chǎng)的變革：2019年的靈魂砍價(jià)

神藥雖好，但剛進(jìn)中國時(shí)，價(jià)格依然勸退。 2017年前后，進(jìn)口丙肝藥一個(gè)療程要6-7萬元人民幣，這對(duì)絕大多數(shù)中國家庭來說，依然是不可承受之重 。

轉(zhuǎn)折點(diǎn)發(fā)生在2019年。中國國家醫(yī)保局出手了，上演了一場(chǎng)教科書級(jí)別的“競(jìng)爭(zhēng)性談判”。

醫(yī)保局的規(guī)則簡(jiǎn)單而殘酷：我有1000萬患者的市場(chǎng)，但我只準(zhǔn)兩家藥企進(jìn)醫(yī)保，誰便宜我選誰 。

這是一場(chǎng)心理博弈。輸了，失去中國市場(chǎng)；贏了，以價(jià)換量。

最終，默沙東公司的擇必達(dá)，吉利德科學(xué)公司的丙通沙、夏帆寧以超過85%的降幅進(jìn)入國家醫(yī)保乙類目錄。

一個(gè)療程的費(fèi)用從幾萬元瞬間降至幾千元人民幣（報(bào)銷后患者自付更低）。這被稱為“靈魂砍價(jià)”，它標(biāo)志著中國丙肝治療真正進(jìn)入了普惠時(shí)代。

4. 國產(chǎn)創(chuàng)新藥的崛起與替代

在跨國藥企降價(jià)的同時(shí)，中國本土藥企也通過研發(fā)“me-too”藥物加速國產(chǎn)替代，為患者提供了更多高性價(jià)比選擇：

歌禮藥業(yè)（2018年）：推出了中國首個(gè)丙肝直接抗病毒一類新藥達(dá)諾瑞韋鈉（戈諾衛(wèi)）。其聯(lián)合干擾素方案對(duì)基因1b型患者治愈率超96%。納入醫(yī)保后，單療程費(fèi)用僅約1400元。2020年，歌禮又獲批了全口服方案的拉維達(dá)韋，可聯(lián)合利托那韋強(qiáng)化的達(dá)諾瑞韋鈉片和利巴韋林，將治愈率提升至99%。

凱因科技（2020年）：獲批了可洛派韋，這也是一款NS5A抑制劑，可與索磷布韋聯(lián)用。

東陽光藥（2020年）：獲批了依米他韋，同樣需聯(lián)合索磷布韋使用。值得注意的是，凱因和東陽光均已布局索磷布韋的仿制藥，待專利到期后將實(shí)現(xiàn)全方案國產(chǎn)化。

圣和藥業(yè)（2023年）：獲批了NS5B抑制劑奧磷布韋，與自家的達(dá)拉他韋仿制藥聯(lián)用，進(jìn)一步豐富了國產(chǎn)治療方案。

六、結(jié)語

如今，藥有了，價(jià)格也降了 ，但戰(zhàn)斗遠(yuǎn)未結(jié)束。

據(jù)世衛(wèi)組織估計(jì)，全球現(xiàn)有約5000萬慢性丙肝感染者。我國是全球患者人數(shù)最多的國家之一。我國每年仍有數(shù)以萬計(jì)的新增丙肝病例，且許多人因處于“沉默期”而未被確診 。世衛(wèi)組織提出了2030年消除病毒性肝炎的目標(biāo)，而現(xiàn)在的關(guān)鍵瓶頸，已經(jīng)從“沒藥治”變成了“不知道自己病了” 。

科技已經(jīng)完成了它的使命，接下來需要我們每個(gè)人的參與。

如果你覺得這篇文章有價(jià)值，請(qǐng)點(diǎn)個(gè)“在看”或轉(zhuǎn)發(fā)給身邊的人。也許你的隨手轉(zhuǎn)發(fā)，就能提醒一位潛在的患者去醫(yī)院做一個(gè)簡(jiǎn)單的篩查。讓我們一起努力， 別讓“不知道”成為健康的攔路虎。