在冠心病治療領(lǐng)域，一個核心共識日益清晰：血運重建（如放支架）的成功，不能僅憑冠狀動脈造影圖像上的“狹窄程度”來判斷，關(guān)鍵在于解除“心肌缺血”。近年來，冠狀動脈生理學(xué)評估技術(shù)的崛起，正推動著介入治療從“形態(tài)學(xué)”向“功能學(xué)”的深刻變革，為實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療提供了核心工具。

Cardiology Plus 第三期發(fā)表了一篇來自上海交通大學(xué)涂圣賢教授團隊的綜述，系統(tǒng)梳理了冠脈生理學(xué)評估的現(xiàn)狀與未來。

一、為什么需要生理學(xué)評估？超越造影的局限

傳統(tǒng)冠狀動脈造影一直是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它本質(zhì)上是一張二維的“道路輪廓圖”，只能顯示血管的狹窄程度，無法回答一個關(guān)鍵問題：這個狹窄是否真的引起了心肌缺血？

研究表明，僅憑造影判斷，大量中度狹窄（40%-70%）的病變其功能意義被嚴(yán)重高估或低估，可能導(dǎo)致不必要的支架植入或該治的未治。生理學(xué)評估正是為了解決這一痛點而生。它通過測量冠脈內(nèi)的壓力、血流等參數(shù)，直接評估狹窄對血流動力學(xué)的實際影響，對血運重建決策具有重要意義。

二、生理學(xué)評估的“武器庫”：從有創(chuàng)到無創(chuàng)的計算革命

本文將評估工具分為兩大類，其演進歷程體現(xiàn)了技術(shù)發(fā)展的趨勢。

1. 有創(chuàng)壓力導(dǎo)絲技術(shù)：

這類技術(shù)需要將一根細(xì)小的壓力導(dǎo)絲送入冠脈內(nèi)進行測量。

血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）：這是經(jīng)過最多臨床試驗驗證的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在最大充血狀態(tài)下（通常通過靜脈輸注腺苷實現(xiàn)），計算狹窄遠(yuǎn)端壓力與主動脈壓力的比值。FFR ≤ 0.80 是國際公認(rèn)的需要血運重建的閾值。多項里程碑式研究（如 FAME 系列）證實，與造影指導(dǎo)相比，F(xiàn)FR 指導(dǎo)的介入治療能顯著降低患者的主要不良心臟事件（MACE）。

非充血性壓力比值（NHPRs）：以瞬時無波形比率（iFR）為代表。其最大優(yōu)點是無需使用血管擴張藥物，避免了腺苷可能帶來的胸悶、呼吸困難等副作用，簡化了流程。大型研究證明 iFR 在短期預(yù)后上不劣于 FFR。

盡管證據(jù)充分，但有創(chuàng)生理學(xué)評估在全球的應(yīng)用率仍徘徊在 20% 左右，受限于操作復(fù)雜性、額外成本和時間。

2. 影像衍生的計算技術(shù)：

這是目前發(fā)展最迅猛的領(lǐng)域，旨在從現(xiàn)有的影像數(shù)據(jù)中“計算”出生理學(xué)指標(biāo)。

基于造影的 QFR/μFR：通過兩個角度的造影圖像進行三維血管重建，結(jié)合流體動力學(xué)計算，即可在幾分鐘內(nèi)得到與 FFR 高度一致的定量血流比值（QFR）。其升級版 μFR 甚至可從單幅造影圖進行計算，特別適用于分叉病變。 FAVOR III China 等研究顯示，QFR 指導(dǎo)的 PCI 其臨床結(jié)局優(yōu)于單純造影指導(dǎo)。

基于冠脈 CT 的 FFR：在患者進行冠脈 CTA 檢查后，即可通過超級計算獲得虛擬的 FFR 值，用于門診患者的初篩，能有效避免不必要的導(dǎo)管室檢查。

基于腔內(nèi)影像的 OFR/UFR：當(dāng)介入治療中已使用血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層成像（OCT）進行精細(xì)結(jié)構(gòu)評估時，可進一步利用這些圖像數(shù)據(jù)計算出血流參數(shù)，實現(xiàn)解剖與功能的完美融合。

這些計算技術(shù)極大地降低了生理學(xué)評估的門檻，有望在未來成為主流。文獻(xiàn)中的圖 1 清晰地對比了各類工具的優(yōu)缺點。

圖1. 導(dǎo)管室中的冠狀動脈生理學(xué)：評估工具體系及其優(yōu)缺點

生理學(xué)指標(biāo)采用交通燈顏色編碼進行分類，從優(yōu)勢（綠色）到劣勢（紅色）依次標(biāo)注，中間特征以黃色表示。

三、臨床應(yīng)用的“精準(zhǔn)導(dǎo)航”：不同場景的循證依據(jù)

生理學(xué)指導(dǎo)的價值在不同臨床情境中得到驗證：

慢性冠脈綜合征（CCS）：2024 年 ESC 關(guān)于 CCS 管理的指南加強了 ICA 期間生理病變評估的重要性，給予 FFR/iFR 的 IA 類推薦和 QFR 的 IB 級建議，以指導(dǎo)血運重建策略。

急性冠脈綜合征（ACS）：對于心臟梗死患者“犯罪血管”以外的其他病變（非罪犯病變），是否都需要處理？研究表明，完全血運重建優(yōu)于僅處理罪犯血管。但具體采用生理學(xué)指導(dǎo)還是造影指導(dǎo)，不同研究（如 FRAME-AMI 與 FLOWER-MI 試驗）結(jié)論尚有差異，可能與患者選擇和處理時機有關(guān)。

特殊場景：

主動脈瓣狹窄（AS）：此類患者常合并冠心病，且左心室肥厚和高壓會干擾傳統(tǒng)壓力測量。文獻(xiàn)指出，基于人工智能的 μFR 在該場景下表現(xiàn)出比 iFR 更優(yōu)的穩(wěn)定性和診斷準(zhǔn)確性。

心臟搭橋手術(shù)（CABG）：術(shù)前使用 FFR 評估，理論上有助于簡化手術(shù)方案（減少不必要的動脈橋吻合口），但其對長期預(yù)后的影響仍需更多證據(jù)。

四、超越單一數(shù)值：冠脈疾病的“生理學(xué)模式”

生理學(xué)評估的高明之處，還在于它能描繪出疾病的“整體地貌”，而不僅僅是某個點的狹窄程度?；趬毫?dǎo)絲和血管造影衍生的指標(biāo)，可沿病變冠狀動脈構(gòu)建逐點生理學(xué)圖譜，從而定義冠心病的表型。通過 μFR（基于 Murray 定律的定量血流比） 技術(shù)，可識別四種不同的生理學(xué)模式：

圖2. 心外膜動脈粥樣硬化的生理學(xué)模式

典型模式示例：

A. 單一病變模式

• 局灶性狹窄（上圖）：短節(jié)段內(nèi)壓力驟降

• 彌漫性病變（下圖）：整段血管壓力漸進性下降（“彌漫型模式”）

B. 復(fù)合病變模式

• 串聯(lián)狹窄（上圖）：多個局灶性狹窄被正常血管段分隔

• 混合型病變（下圖）：局灶性狹窄合并彌漫性病變

識別這些模式至關(guān)重要。彌漫性病變患者即使放了支架，也更容易出現(xiàn)殘余心絞痛，預(yù)后相對較差。這解釋了為什么有些患者術(shù)后癥狀改善不明顯，指導(dǎo)醫(yī)生和患者建立更合理的預(yù)期。

五、未來已來：術(shù)后評估與“虛擬 PCI”

盡管血管造影顯示血運重建成功，仍有相當(dāng)比例患者未能獲得理想療效。研究表明，PCI 術(shù)后功能學(xué)評估在預(yù)測靶血管再次血運重建方面顯著優(yōu)于單純血管造影檢查，通過優(yōu)化手術(shù)效果可顯著改善患者癥狀、提升生活質(zhì)量并降低不良事件發(fā)生率。

更前沿的是“虛擬 PCI”技術(shù)。在真正放置支架前，醫(yī)生可以在計算機上模擬不同支架尺寸和位置放置后的生理學(xué)結(jié)果（如虛擬 QFR），從而提前規(guī)劃出最優(yōu)策略，實現(xiàn)“一次做對”，這標(biāo)志著冠脈介入進入了真正的“規(guī)劃時代”。

總結(jié)與展望

冠狀動脈生理學(xué)評估已經(jīng)從一項輔助技術(shù)，演進為精準(zhǔn)血運重建的基石。它告訴我們，治療的目標(biāo)不應(yīng)僅是“打通血管”，而應(yīng)是“恢復(fù)有效血流，徹底緩解缺血”。盡管目前應(yīng)用仍不充分，但隨著計算生理學(xué)、人工智能與腔內(nèi)影像的深度融合，一個更便捷、更精準(zhǔn)的冠脈介入新時代正在到來，最終讓每位患者都能獲得真正個體化的最優(yōu)治療。

引用本文：Fezzi, Simone1; Rossignoli, Carlotta1; Guerrieri, Ludovica1; Ding, Daixin2; Huang, Jiayue3; Pesarini, Gabriele1; Tavella, Domenico1; Scarsini, Roberto1; Ribichini, Flavio1; Wijns, William4; Tu, Shengxian3,5,*. Coronary physiology in the catheterization laboratory: current practices, historical insights, and future directions. Cardiology Plus 10(3):p 217-234.

DOI: 10.1097/CP9.0000000000000131

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