朱云鵬1，張恒2, 3，韓夢圓1，韓家煒2, 3，鄭哲2, 3，趙強1

1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院（上海 200025）

2. 國家心血管病中心 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心 心血管疾病國家重點實驗室（北京100037）

3. 國家心血管病中心 北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院（北京 100037）

通信作者：趙強， Email：zq11607@rjh.com.cn；鄭哲， Email：zhengzhe@fuwai.com

朱云鵬和張恒為共同第一作者

本文已獲得EACTS和原指南通信作者授權(quán)

關(guān)鍵詞：心臟手術(shù)；圍手術(shù)期藥物治療；二級預防；指南解讀

引用本文：朱云鵬，張恒，韓夢圓，等. 《2024 EACTS成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期藥物治療管理指南》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2025, 32(9): 1216-1224. doi: 10.7507/1007-4848.202505072

Zhu YP, Zhang H, Han MY, et al.Interpretation of 2024 EACTS guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg, 2025, 32(9): 1216-1224. doi: 10.7507/1007-4848.202505072

摘 要

歐洲心胸外科協(xié)會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）近期更新并發(fā)布了《2024 EACTS成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期藥物治療管理指南》，該指南基于最新循證醫(yī)學證據(jù)在基礎疾病管理、抗血栓治療、抗心律失常治療、其他支持治療等方面更新了相關(guān)推薦。本文旨在對該指南進行總結(jié)與解讀，以促進臨床醫(yī)師在成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期規(guī)范化藥物治療，同時為相關(guān)領(lǐng)域臨床研究的開展提供參考借鑒。

正 文

心臟手術(shù)是外科治療成人心臟疾病的重要方式。心臟手術(shù)的預后不僅取決于手術(shù)適應證的正確選擇和規(guī)范技術(shù)操作，還依賴于針對潛在原發(fā)或伴發(fā)疾病以及手術(shù)并發(fā)癥的藥物治療。因此，圍手術(shù)期藥物治療是確保心臟手術(shù)近期和遠期療效的關(guān)鍵，同時也對患者的生活質(zhì)量和醫(yī)療費用具有重要影響。歐洲心胸外科協(xié)會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）更新并發(fā)布了《2024 EACTS成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期藥物治療管理指南》[1]，與上一版本（2017版）[2]相比，該指南基于最新循證醫(yī)學證據(jù)，在基礎疾病管理、抗血栓治療、抗心律失常治療、支持治療等多個方面進行了更新（核心插圖見附件圖1）。本文旨在對該指南相關(guān)內(nèi)容進行總結(jié)與解讀，以促進我國臨床醫(yī)師對指南相關(guān)內(nèi)容的借鑒，優(yōu)化成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期藥物治療。

附件圖1 成人心臟手術(shù)圍術(shù)期藥物治療管理[1]

1

方法學

為充分體現(xiàn)心臟外科圍手術(shù)期管理涉及的廣泛專業(yè)領(lǐng)域，選擇來自不同領(lǐng)域、地區(qū)，以及臨床和研究背景的專家組成多學科工作組。采用標準化“人群、干預、對照、結(jié)局、時間”（Population，Intervention，Comparison，Outcome and Time，PICOT）問題格式開展系統(tǒng)文獻回顧?；趯Ξ斍爸R和證據(jù)的全面審查制定推薦意見，基于學會推薦的方法學[3]，評估干預措施的風險和獲益，推薦強度與證據(jù)等級遵循美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）、美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）和歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）通用標準。

2

術(shù)前管理

擇期心臟外科患者術(shù)前絕大多數(shù)正在服用需要特殊關(guān)注的藥物，包括抗血小板、抗凝、降壓和降糖藥物等，因此建議在擇期手術(shù)前7～14 d進行系統(tǒng)的藥物梳理和調(diào)整，優(yōu)化術(shù)前各種藥物治療（繼續(xù)或中止），以確保患者安全和手術(shù)效果。

2.1　術(shù)前高血壓（循證推薦1）

約75%的冠狀動脈（冠脈）旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）患者和超過80%的外科主動脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）患者合并高血壓。高血壓與患者住ICU時間延長和圍手術(shù)期死亡率升高相關(guān)。術(shù)前收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和舒張壓＞110 mm Hg，應該延緩手術(shù)。雖然抗高血壓藥物的血藥濃度達峰值時間僅為數(shù)小時，但其臨床作用可能持續(xù)數(shù)周，在術(shù)前管理該類藥物時需要引起特別關(guān)注，應在術(shù)前仔細評估藥物的降壓作用以及其他臨床獲益，但也應該考慮其對圍手術(shù)期血流動力學的影響。β 受體阻滯劑可降低手術(shù)死亡率和心房顫動（房顫）發(fā)生率，術(shù)前可持續(xù)使用至手術(shù)日。長效血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin Ⅱreceptor blocker，ARB）應在術(shù)前24 h停藥，術(shù)后早期根據(jù)血流動力學謹慎恢復。術(shù)前使用鈣離子拮抗劑（calcium channel blocker，CCB）是安全的，但手術(shù)日同時使用β 受體阻滯劑和CCB需要十分謹慎，因為疊加負性肌力和減慢心率作用。已經(jīng)在服的α2-腎上腺素能受體激動劑可繼續(xù)使用，但不建議術(shù)前預防性使用。利尿劑可以持續(xù)使用至手術(shù)日，其副作用低血容量和電解質(zhì)失衡很容易糾正。術(shù)前高血壓用藥建議見附件表1[1,4-6]。

附件表1. 術(shù)前高血壓用藥建議[1]

2.2　圍手術(shù)期心律失常的預防（循證推薦2）

術(shù)后新發(fā)房顫（postoperative atrial fibrillation，POAF）是心臟術(shù)后最常見的心律失常，發(fā)生率約為15%～50%，其中90%發(fā)生于術(shù)后6 d內(nèi)。POAF與卒中、血栓栓塞等并發(fā)癥及遠期死亡風險相關(guān)，早期復發(fā)的房顫可能增加未來心力衰竭住院風險。圍手術(shù)期需重視心律失常的預防，指南[1]推薦在術(shù)前和術(shù)后繼續(xù)使用β 受體阻滯劑，但對于術(shù)前無房顫患者應從小劑量、短效制劑開始。使用胺碘酮預防術(shù)后房顫的循證依據(jù)尚未明確，故推薦等級不高。此外，指南[1]明確不建議術(shù)前早期使用類固醇類激素或他汀類藥物預防術(shù)后房顫。圍手術(shù)期心律失常預防建議見附件表2[1,7-12]。

附件表2. 圍術(shù)期心律失常預防建議[1]

2.3　應激性潰瘍的預防（循證推薦3）

心臟術(shù)后消化道出血發(fā)生率為0.5%～1%，但相關(guān)死亡率高達30%～40%。指南[1]建議術(shù)前及術(shù)后早期階段使用胃黏膜保護藥物以降低消化道并發(fā)癥風險，并推薦優(yōu)先使用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）而非組胺-2 受體拮抗劑（histamine-2 receptor blockers，H2RBs）。應激性潰瘍的預防建議見附件表3。

附件表3. 應激性潰瘍預防建議[1]

３

抗栓治療

抗血栓藥物包括抗血小板藥和抗凝藥，可有效降低缺血事件風險，但不可避免增加出血風險。圍手術(shù)期需平衡血栓預防與出血風險，心臟手術(shù)根據(jù)緊急程度可分為：急診手術(shù)（24 h內(nèi)）、限期手術(shù)（本次住院期間）、擇期手術(shù)（可延遲），抗栓藥物的使用應根據(jù)不同手術(shù)緊急程度作出相應決策。

3.1　阿司匹林（循證推薦4）

許多明確診斷冠脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎M行CABG的患者，已經(jīng)接受低劑量阿司匹林（75～100 mg/d）治療作為二級預防。持續(xù)使用阿司匹林可以降低心肌梗死風險，但會增加血液丟失和輸血，而不增加再次開胸風險。出血風險與阿司匹林劑量相關(guān)（＞100 mg）。對于高危冠心病及急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，需要平衡停藥增加的缺血事件與持續(xù)使用導致的外科出血風險，術(shù)前停用阿司匹林僅適用于出血高?；颊?，如二次手術(shù)、慢性腎病4/5期、凝血功能障礙等。因此，推薦CABG患者術(shù)前持續(xù)使用低劑量阿司匹林，而非CABG心臟手術(shù)可于術(shù)前3 d停藥。CABG患者術(shù)后應盡早（6 h內(nèi)）恢復低劑量阿司匹林治療，可減少死亡和缺血并發(fā)癥，以及靜脈橋血管閉塞。高劑量（如325 mg/d）阿司匹林可能會增加消化道出血風險。阿司匹林用藥建議見附件表4和附件圖2[1,13]。

附件表4. 阿司匹林用藥建議[1]

CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)。

附件圖 2. 接受心臟手術(shù)患者的單藥或雙聯(lián)抗血小板藥物管理[1]

a：復雜和二次手術(shù)、嚴重腎功能不全、先天性或獲得性出血性疾??；b：臨床情況允許下的最佳停藥時間；c：可考慮進行血小板功能檢測以優(yōu)化手術(shù)時機；d：近期支架植入、近期血栓事件或冠脈造影結(jié)果高危。

3.2　P2Y12受體抑制劑（循證推薦5）

雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）為阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷），被推薦應用于冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和ACS患者，但會增加自發(fā)性大出血和外科出血。 因此，推薦心臟手術(shù)前應盡可能及時停用P2Y12受體抑制劑，擇期手術(shù)可能需要推遲到DAPT完成；急診和限期手術(shù)患者，尤其是ACS合并或不合并并發(fā)癥，則無法停藥等待手術(shù)，可以采用半衰期超短的P2Y12受體抑制劑坎格瑞洛進行橋接。術(shù)前P2Y12受體抑制劑停藥時間取決于藥物代謝動力學，在停藥期間，阿司匹林應該繼續(xù)使用。推薦氯吡格雷術(shù)前停藥至少5 d，替格瑞洛至少3 d，普拉格雷至少7 d。術(shù)前血小板功能檢測有助于評估殘存血小板抑制和凝血功能恢復情況，尤其在ACS患者，優(yōu)化手術(shù)時機和提升手術(shù)安全性方面，很有價值。術(shù)后管理方面，推薦ACS綜合征患者應盡早（如術(shù)后48 h）重啟DAPT，包括CABG和非冠脈心臟手術(shù)，可降低橋血管閉塞、全因死亡和缺血事件風險。CABG術(shù)后DAPT的臨床獲益可能被增加的出血風險抵消，ACS患者的獲益要高于慢性冠脈綜合征患者，替格瑞洛的獲益要大于氯吡格雷。歸根結(jié)底，DAPT需要個體化，根據(jù)患者特征、手術(shù)指征，權(quán)衡抗栓獲益與出血風險。在安全前提下，ACS患者和/或PCI后需要DAPT的患者，CABG術(shù)后應該盡快恢復DAPT。P2Y12受體抑制劑用藥建議見附件表5和附件圖2[1,14-24]。

附件表5. P2Y12受體抑制劑用藥建議[1]

DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)。

3.3　糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（循證推薦6）

由于高效的口服和靜脈P2Y12受體抑制劑治療日趨普遍，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑（如依替巴肽、替羅非班）的使用已變得有限，指南[1]僅對其術(shù)前停用時間作出了低證據(jù)等級的推薦。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑用藥建議見附表6。

附件表6. 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑用藥建議[1]

CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)。

3.4　術(shù)前抗凝和橋接（循證推薦7）

口服抗凝治療（oral anticoagulation，OAC）對預防血栓栓塞至關(guān)重要。擇期手術(shù)需平衡抗凝中斷的出血風險與血栓風險。對于使用維生素 K 拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）的患者，推薦術(shù)前停用VKA至少4 d，可以接受手術(shù)的目標國際標準化比值（international normalized ratio，INR）≤1.5，而且至少2次，其中1次為手術(shù)當日。INR＞1.8，則需口服或靜脈低劑量維生素K（1.0～2.5 mg）。直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulant，DOAC）目前被推薦應用于靜脈血栓預防和非瓣膜病性房顫，心臟手術(shù)前其具體停藥時間取決于藥物類型、半衰期、劑量方案、適應證以及患者的肝腎功能。腎功能正常的患者應在手術(shù)前 36～48 h停用，腎功能不全的患者，尤其主要經(jīng)過腎臟代謝的藥物（如達比加群），則停藥時間需要更長（沙班類72～96 h，達比加群96 h）。接受DOAC治療的患者，限期心臟手術(shù)應該延期48 h，擇期手術(shù)則根據(jù)藥物檢測結(jié)果和凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。針對VKA停藥后的橋接治療，僅對于高血栓事件風險的患者，首選普通肝素（unfractionated heparin，UFH）或低分子量肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH），且推薦在術(shù)前 2～4 h停用 UFH，并檢查活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）水平，同時考慮 LMWH 的類型及劑量，最晚在術(shù)前 12 h停用LMWH。通常情況下，由于快速和可逆轉(zhuǎn)藥物代謝動力學，DOAC停藥后無需橋接治療。目前尚無確切的循證依據(jù)明確UFH和LMWH的最佳術(shù)前停用時間，根據(jù)藥物半衰期，推薦術(shù)前2～4 h停用UFH，術(shù)前至少12 h停用LMWH。對于急診心臟手術(shù)患者，無法及時停用VKA，推薦凝血酶原復合物（包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）聯(lián)合維生素K作為一線治療拮抗VKA，根據(jù)體重和INR調(diào)整劑量。對于急診非出血并接受抗活化凝血因子X（activated coagulation factor X，F(xiàn)Xa）DOAC的患者，建議使用4-因子凝血酶原復合物（50 U/kg）進行拮抗。術(shù)前使用達比加群的急診手術(shù)患者，可以使用凝血酶原復合物、重組Ⅶ因子、伊達魯珠單抗進行拮抗。但是，安替奈坦α在急診手術(shù)逆轉(zhuǎn)沙班類抗凝劑的安全性和有效性尚未證實。術(shù)前抗凝治療建議見附件表7和附件圖3[1,25-26]。

附件表7. 術(shù)前抗凝治療建議[1]

VKA：維生素K拮抗劑；INR：國際標準化比值；DOAC：直接口服抗凝劑；APTT：活化部分凝血活酶時間。

附件圖3：VKA和DOAC的圍術(shù)期管理[1]

*高?；颊甙ǎ簷C械瓣植入、風濕性瓣膜病合并房顫、近期（12周內(nèi)）急性血栓事件、遺傳或獲得性易栓癥、左心室心尖血栓。

3.5　術(shù)后橋接和長期抗栓藥物管理

3.5.1　機械瓣（循證推薦8）

心臟手術(shù)中植入人工心臟瓣膜和人工材料顯著增加血栓栓塞風險，因此，根據(jù)植入物類型和解剖部位，進行抗栓預防性治療十分重要。

機械瓣置換術(shù)后患者需終身使用VKA并定期監(jiān)測INR，術(shù)后第1天即可啟動VKA治療。為了降低血栓事件風險，在術(shù)后出血風險降低后（通常24 h內(nèi)），可以聯(lián)合肝素橋接（UFH或LMWH），在連續(xù)2次INR達標后停用肝素。機械瓣膜植入后1個月血栓栓塞風險達到高峰，并持續(xù)增加至術(shù)后6個月。INR目標值取決于機械瓣膜類型和瓣位（如主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣），以及患者特征（如近期血栓、年齡、腎功能），對于嚴重的先天性和后天性高凝狀態(tài)、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）<35%、二尖瓣和三尖瓣位心臟瓣膜，目標INR為 3.0（2.5～3.5）。足夠的治療范圍時間（time in therapeutic range，TTR）≥70%提示VKA治療質(zhì)量較高并可改善預后。新一代主動脈機械瓣或可降低INR目標，但對二尖瓣機械瓣患者仍需謹慎。藥物與食物的相互作用、遺傳因素、患者特征和合并癥的巨大差異，導致VKA治療的復雜性。因此，患者教育顯得尤其重要，可提升治療依從性、理想INR目標值和治療質(zhì)量。其他潛在的改進策略還包括基因檢測指導劑量、藥師干預的抗栓管理、應用程序（APP）線上用藥管理等。目前DOAC在機械瓣患者中因血栓/出血風險增加而禁用。盡管VKA聯(lián)用小劑量阿司匹林可能減少血栓事件，但會增加出血風險，僅推薦于合并動脈粥樣硬化疾病或反復血栓栓塞而且INR在治療范圍內(nèi)的患者。對于接受機械瓣膜并需要DAPT的患者，如近期冠脈支架植入或ACS，可在VKA基礎上聯(lián)合低劑量阿司匹林和氯吡格雷短期使用1個月，但不推薦替格瑞洛或普拉格雷。術(shù)后瓣膜抗栓治療用藥建議見附件表8和附件圖4[1,27-41]。

附件表8. 術(shù)后瓣膜抗栓治療用藥建議[1]

a：包括機械瓣植入、風濕性瓣膜病合并房顫、近期（12周內(nèi)）急性血栓事件、遺傳或獲得性易栓癥、左心室心尖血栓。DOAC：直接口服抗凝劑；INR：國際標準化比值；TAVI：經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)；VKA：維生素K拮抗劑。

附件圖4. 機械瓣膜置換術(shù)后患者的管理[1]

DOAC：直接口服抗凝劑；INR：國際標準化比值；VKA：維生素K拮抗劑。

3.5.2　生物瓣和瓣膜修復術(shù)（循證推薦8）

在15%～40%主動脈瓣生物瓣置換患者中，計算機斷層掃描（computed tomography，CT）/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可檢出亞臨床瓣葉血栓，引起收縮期跨瓣壓差增大、主動脈瓣反流甚至缺血性腦卒中。因此，對于術(shù)前無OAC適應證的生物瓣置換患者，術(shù)后推薦使用VKA或小劑量阿司匹林3個月，但需要考慮患者出血風險，VKA高于阿司匹林。二尖瓣和三尖瓣位置更應考慮華法林治療。治療時間是否需要延長至6個月或12個月，研究結(jié)果不一致。對于術(shù)前就有OAC指征的主動脈瓣生物瓣置換患者，推薦術(shù)后長期使用OAC，而且對于該類患者臨床上有DOAC逐漸替代VKA的趨勢，但其獲益與風險仍有爭議，需更大規(guī)模研究驗證。

瓣膜修復術(shù)后抗栓治療目前缺乏高質(zhì)量隨機對照試驗證據(jù)。大樣本觀察性研究顯示，無OAC適應證的二尖瓣修復患者，術(shù)后使用VKA并不能降低腦栓塞風險，反而增加大出血風險，因此這類患者優(yōu)先推薦選擇小劑量阿司匹林治療3個月。保留主動脈瓣的根部置換術(shù)和三尖瓣修復術(shù)的血栓風險較低，可參考類似策略，但需個體化評估。

經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）后無OAC適應證的患者，單用阿司匹林優(yōu)于DAPT或利伐沙班+阿司匹林的治療方案，后兩者明顯增加出血風險。對于有OAC適應證的TAVI患者，推薦術(shù)后繼續(xù)單獨使用OAC。單獨使用OAC或VKA與其聯(lián)合氯吡格雷的臨床效果相當。目前缺乏TAVI術(shù)后12個月以上阿司匹林使用證據(jù)。經(jīng)導管二尖瓣/三尖瓣植入后的抗栓策略也尚不明確，需個體化決策。瓣膜術(shù)后抗栓治療用藥建議見附件表8和附件圖5[1,27-41]。

附件圖5. 心臟生物瓣置換和瓣膜修復術(shù)后的抗血栓治療[1]

TAVI：經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)。

４

術(shù)后新發(fā)房顫的抗心律失常藥物治療（循證推薦9）

POAF是指無房顫病史的新發(fā)房顫，發(fā)生率高達50%，危害包括增加術(shù)后并發(fā)癥和延長住院時間，并與圍手術(shù)期死亡、卒中、心肌梗死、急性腎功能損傷、遠期死亡以及心力衰竭等相關(guān)。圍手術(shù)期管理主要包括復律、心率控制治療及血栓栓塞防治。血流動力學不穩(wěn)定的患者，推薦緊急電復律。血流動力學穩(wěn)定的患者，節(jié)律控制優(yōu)先于心率控制，首選胺碘酮。對于心率控制的藥物選擇，在 LVEF 正常的患者中，首選β受體阻滯劑或地爾硫卓/維拉帕米（如果 β受體阻滯劑禁忌），而LVEF降低的患者應使用β受體阻滯劑，洋地黃均可以用于這兩種情況。血栓栓塞預防方面，目前尚無明確證據(jù)支持何時或是否應開始使用 OAC 治療，需要根據(jù)個體出血和血栓風險進行權(quán)衡。一旦發(fā)生持續(xù)性POAF，24 h內(nèi)應該啟動UFH（最常用）或LMWH治療，直到竇性節(jié)律恢復或啟用OAC。VKA或者DOAC應在POAF發(fā)作48 h后啟動并維持至少4周。對于非瓣膜性POAF，選擇DOAC是合理的?？剐穆墒СＫ幬镉盟幗ㄗh見附件表9[1,42-45]。

附件表9. 抗心律失常藥物用藥建議[1]

POAF：術(shù)后心房顫動。

５

術(shù)后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、醛固酮受體拮抗劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑的應用（循證推薦10）

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制劑包括：ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）和直接腎素抑制劑（direct renin inhibitor，DRI）四類藥物，用于治療全身性高血壓和射血分數(shù)降低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），且對腎功能有保護作用。無論心臟手術(shù)后心功能狀況如何，RAAS抑制劑可以改善心室重構(gòu)、提高遠期生存率。因此，無論 LVEF 是否正常，均建議在術(shù)后對心力衰竭患者啟動 RAAS 抑制劑治療，如果不能耐受ACEI，則推薦ARB作為替代，但是二者不能同時使用以避免低血壓、高血鉀和腎功能損害并發(fā)癥。對于HFrEF患者，建議聯(lián)合使用 MRA。對于 LVEF 降低（≤40%）且盡管已接受 ACEI、β 受體阻滯劑、MRA 及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-glucose cotransporter-2，SGLT2）抑制劑治療后仍有癥狀的HFrEF 患者，建議用沙庫巴曲/纈沙坦替代 ACEI（注意換藥從小劑量開始使用，監(jiān)測并防治低血壓）。無論患者的LVEF如何，心力衰竭患者均建議術(shù)后使用 SGLT2 抑制劑，但可能存在發(fā)生正常血糖性酮癥酸中毒的風險。術(shù)后RAAS抑制劑、MRA和SGLT2抑制劑的用藥建議見附件表10[1,46-56]。

附件表10. 術(shù)后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、醛固酮受體拮抗劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑的用藥建議[1]

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；LVEF：左室射血分數(shù)；eGFR：估算的腎小球濾過率；MRA：醛固酮受體拮抗劑；RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；SGLT2：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；TAVI：經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)。

６

術(shù)后β-受體阻滯劑的應用（循證推薦11）

心臟手術(shù)后β受體阻滯劑的短期應用可明確降低術(shù)后房顫和各類心律失常風險，尤其對合并心肌梗死史或LVEF<35%的患者還可減少死亡。目前建議對合并心肌梗死史或LVEF低下的患者啟用或維持β受體阻滯劑治療，但對術(shù)后穩(wěn)定患者長期使用的必要性仍需更多高質(zhì)量研究證實。術(shù)后β受體阻滯劑的用藥建議見附件表11[1,57-58]。

附件表11. 術(shù)后β受體阻滯劑的用藥建議[1]

LVEF：左心室射血分數(shù)。

７

降脂藥物（循證推薦12）

基于STICS（Statin Therapy in Cardiac Surgery）等研究的明確結(jié)論，術(shù)前不推薦未使用者啟動他汀治療，因其不能降低圍手術(shù)期心肌損傷或房顫風險，反而可能增加急性腎損傷風險；但長期服用者可考慮在術(shù)前繼續(xù)用藥。CABG術(shù)后強烈推薦他汀治療，尤其是高強度方案，可顯著降低心血管事件發(fā)生率和再次血運重建風險。對于冠心病患者，推薦高強度或最大耐受劑量的他汀治療，治療目標為低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）<1.4 mmol/L或較基礎值降低50%，可以顯著降低CABG遠期死亡率。單純他汀治療不達標時，推薦聯(lián)合使用依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑或貝派地酸（他汀不耐受者）。對于高甘油三酯血癥患者，一線藥物仍然為他汀，如果療效欠佳，可考慮聯(lián)合二十碳五烯乙酯，但需個體化評估。長期堅持他汀治療對改善心臟手術(shù)后患者預后至關(guān)重要。主動脈瓣置換術(shù)后患者也可能從他汀治療中獲益。降脂藥的用藥建議見附件表12[1,10-12,46,59-66]。

附件表12. 降脂藥的用藥建議[1]

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9； TAVI：經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)。

８

類固醇（循證推薦13）

類固醇雖可能縮短ICU/住院時間并降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風險，但無法降低死亡率，減少心肌梗死、卒中或腎衰竭等主要不良事件，且可能增加心肌損傷風險，故不建議在心臟手術(shù)中常規(guī)預防性使用類固醇。＜65歲或炎癥反應強烈的患者可能受益，但需進一步研究驗證。長期使用類固醇者應維持術(shù)前劑量治療。類固醇預防性用藥建議見附件表13[1,67-68]。

附件表13. 類固醇預防性用藥建議[1]

９

抗生素（循證推薦14）

心臟手術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率可達20%，胸骨深部傷口感染是嚴重并發(fā)癥，顯著增加患者死亡率。預防性抗生素使用可大幅降低手術(shù)部位感染風險，β-內(nèi)酰胺類藥物為首選。術(shù)前篩查金黃色葡萄球菌攜帶者并采取針對性預防措施尤為重要?？股貞谄つw切開前30 min內(nèi)開始使用，并在體外循環(huán)期間追加劑量，術(shù)后持續(xù)24～48 h。特殊人群如β-內(nèi)酰胺類過敏患者、肥胖患者和腎功能不全者需個體化調(diào)整用藥方案。局部抗菌藥物應用也可作為輔助預防措施。規(guī)范化的圍手術(shù)期感染防控策略對降低心臟手術(shù)后感染風險至關(guān)重要。抗生素用藥建議見附件表14[1,69-71]。

附件表14. 抗生素用藥建議[1]

１０

血糖管理（循證推薦15）

除術(shù)前確診糖尿病的患者外，約30%的心臟手術(shù)患者存在未確診空腹血糖升高，術(shù)前空腹血糖升高（>6.6 mmol/L）預示更高的術(shù)后并發(fā)癥風險，建議入院時常規(guī)篩查空腹血糖和糖化血紅蛋白（haemoglobin A1c，HbA1c）。圍手術(shù)期血糖控制，必要時靜脈應用胰島素，目標值建議維持在<10 mmol/L，既要避免高血糖（>10 mmol/L）導致的感染和器官損傷風險，也要防止低血糖（<5.6 mmol/L）帶來的危害。

SGLT2抑制劑被用于糖尿病、心力衰竭和慢性腎病治療，但圍手術(shù)期使用會增加酮癥酸中毒（約0.1%）和尿路感染風險，建議在擇期手術(shù)前3～4 d停用；未停用SGLT2抑制劑的急診手術(shù)患者，應當密切關(guān)注血氣酸中毒和尿液酮體；術(shù)后正常飲食、血流動力學平穩(wěn)后，應該恢復SGLT2抑制劑的使用，可以降低手術(shù)死亡、心力衰竭再住院率。胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1RA）術(shù)前1 d～1周停藥可降低誤吸風險。噻唑烷二酮類藥物因其潛在的液體潴留風險，禁用于合并心力衰竭的糖尿病患者。術(shù)后血糖管理應由多學科團隊協(xié)作，目標HbA1c控制在7%以下。此外，規(guī)范的圍手術(shù)期血糖管理策略對改善手術(shù)預后至關(guān)重要。血糖管理用藥建議見附件表15和附件圖6[1,72-75]。

附件表15. 血糖管理用藥建議[1]

SGLT2：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2；HbA1c：糖化血紅蛋白。

附件圖6. 心臟手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后血糖監(jiān)測與控制的管理[1]

１１

抗抑郁藥（循證推薦16）

心臟手術(shù)后抑郁發(fā)生率高達60%，譫妄10%～50%，會顯著延長住院時間、增加并發(fā)癥和死亡風險。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）是圍手術(shù)期常用且相對安全的抗抑郁藥物。由于聯(lián)合使用會增加胃腸道出血風險，故不推薦手術(shù)患者在使用SSRIs的同時使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。術(shù)后譫妄與高齡、術(shù)前抑郁和認知障礙相關(guān)，雖然苯二氮?類藥物的影響尚存爭議，但對老年患者仍建議盡量減少使用。三環(huán)類抗抑郁藥因心臟毒性應避免用于手術(shù)患者，必要時需在精神科會診后停藥。抗抑郁藥用藥建議見附件表16[1,76]。

附件表16. 抗抑郁藥的用藥建議[1]

SSRIs：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；NSAIDs：非甾體抗炎藥。

１２

術(shù)后藥物治療的優(yōu)化（循證推薦17）

心臟手術(shù)后指南指導的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）對改善患者長期預后至關(guān)重要，但臨床依從性普遍不足。對于CABG患者，指南[1]推薦終身使用小劑量阿司匹林和他汀類藥物，ACEI/ARB適用于所有患者（無論是否合并高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全或左室功能減退），β受體阻滯劑則優(yōu)先用于心肌梗死后、左室功能減退或殘余心絞痛者。

非冠脈心臟手術(shù)（如主動脈瓣置換術(shù)SAVR和TAVI）患者同樣能從長期他汀和ACEI/ARB治療中獲益，可降低全因死亡和主要心血管事件風險，但β受體阻滯劑的療效尚存爭議。

臨床實踐中，多藥聯(lián)用（≥5種藥物）、藥物不良反應及經(jīng)濟負擔是影響GDMT持續(xù)性的主要障礙。改善策略包括：利用住院窗口期啟動優(yōu)化治療、推廣固定復方制劑、建立質(zhì)量監(jiān)測指標體系，以及通過遠程監(jiān)護和人工智能技術(shù)強化長期管理。醫(yī)療機構(gòu)需制定個體化用藥方案，定期評估潛在藥物相互作用，同時加強患者教育，強調(diào)即使無癥狀也需堅持藥物治療，方能最大化手術(shù)獲益。術(shù)后藥物治療優(yōu)化的建議見附件表17[1,46,77-80]。

附件表17. 術(shù)后藥物治療優(yōu)化的建議[1]

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ACS：急性冠脈綜合征；ARB：血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑；GDMT：指南推薦的藥物治療；LVEF：左心室射血分數(shù)；RAS：腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system）；SGLT2：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2 ；TAVI：經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)。

１３

知識缺口

心臟手術(shù)圍手術(shù)期用藥管理尚需深入研究以優(yōu)化各治療階段；見附件附錄1[1]。

附件附錄1[1]：

知識缺口

術(shù)前管理

• RAAS抑制劑停藥與重啟時機需明確

• 術(shù)前短期啟用β受體阻滯劑預防術(shù)后心律失常需RCT驗證

• 藥物/非藥物減重對心臟手術(shù)短期及長期結(jié)局的影響待闡明

抗栓藥物

• 需平衡出血與血栓風險以優(yōu)化術(shù)前抗栓方案

• 阿司匹林術(shù)前繼續(xù)vs.停用、未用藥者術(shù)前啟用的必要性待驗證

• CABG后長期單抗選擇（P2Y12抑制劑vs.阿司匹林）需比較

• 慢性冠脈綜合征患者CABG后雙抗是否優(yōu)于單抗需明確

• DOAC特異性拮抗劑（如Andexanet alfa）在心臟手術(shù)中的應用證據(jù)不足

• 外科主動脈瓣生物瓣置換或瓣膜修復后3個月內(nèi)抗栓方案（阿司匹林vs. VKA/DOAC）需對比研究

術(shù)后房顫（POAF）

• 血栓/出血風險評估體系待建立

• 需明確哪些POAF患者需抗凝治療及最佳療程

術(shù)后管理

• RAAS抑制劑術(shù)后重啟時機與劑量需優(yōu)化

• 非心衰患者β受體阻滯劑的應用價值待確認

他汀治療

• 術(shù)前繼續(xù)/暫停他汀的決策缺乏依據(jù)

• 非CABG心臟手術(shù)后長期他汀療效不確定

感染防控

• 術(shù)前常規(guī)皮膚菌群篩查與局部抗生素預防價值待驗證

• 體外循環(huán)手術(shù)中追加抗生素的必要性需評估

• 特殊人群（極低/肥胖體重、老年、糖尿病患者）的抗生素劑量調(diào)整策略待完善

血糖管理

• 術(shù)前HbA1c作為風險預測因子的價值未明確

• 術(shù)中/術(shù)后最佳血糖范圍（尤其下限）需確立

• 持續(xù)血糖監(jiān)測技術(shù)對個體化血糖管理的改進作用待研究

• SGLT2抑制劑術(shù)前停藥時間與正常血糖酮癥酸中毒預防需更多數(shù)據(jù)

• GLP-1RA聯(lián)合胰島素圍術(shù)期應用的獲益需驗證

精神類藥物

• 苯二氮?類藥物風險收益比需進一步評估

• SNRIs在心臟手術(shù)患者中的應用證據(jù)不足

指南指導藥物治療（GDMT）

• 非CABG手術(shù)后GDMT的實施效果亟待前瞻性研究

• 需探索不同人群對GDMT的響應差異以優(yōu)化治療方案

１４

總結(jié)

隨著心血管治療手段的日益復雜化和患者特征（共病狀態(tài)、老齡化、多重用藥）的多樣化，成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期用藥管理需要心臟外科、心內(nèi)科、麻醉科、重癥監(jiān)護和臨床藥理等多學科團隊協(xié)同合作，并積極引導患者參與，以實現(xiàn)短期和長期治療效益最大化、風險最小化。本指南由EACTS支持的多學科專家組制定，在整合最新證據(jù)基礎上提供圍手術(shù)期用藥的循證建議（如抗栓治療、糖尿病、高血壓等特定臨床情境的并發(fā)癥預防），對證據(jù)不足領(lǐng)域則給出專家共識意見，同時強調(diào)需通過醫(yī)患合作、跨學科協(xié)作來提升治療依從性、改善手術(shù)質(zhì)量和患者生活質(zhì)量。指南著重優(yōu)化3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：（1）從現(xiàn)有治療到手術(shù)的平穩(wěn)過渡；（2）圍手術(shù)期新方案（感染預防、血糖控制、心律失常管理等）的時機與適應證；（3）基于循證證據(jù)的出院后長期管理，旨在系統(tǒng)性降低圍手術(shù)期風險，并通過規(guī)范化的藥物策略改善患者遠期預后，最終實現(xiàn)醫(yī)療成本與健康效益的平衡（附件圖7）。

附件圖7. 《2024年EACTS成人心臟手術(shù)圍術(shù)期用藥指南》的關(guān)鍵信息[1]

RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；SGLT2：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2；TAVI：經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)。

利益沖突：無。

作者貢獻：朱云鵬、張恒撰寫初稿；韓夢圓翻譯原文及圖表；韓家煒整理參考文獻；趙強、鄭哲審閱并修改。

參考文獻略。

作者介紹

通信作者　趙強

教授，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院副院長。心臟中心主任，心血管外科主任。

主任醫(yī)師，二級教授，博士生導師。中華醫(yī)學會胸心血管外科學分會常委（冠脈學組副組長），中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會副會長（冠脈學組前任組長）；上海市醫(yī)學會心血管外科分會前任主任委員，上海市醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會前任會長。美國胸心外科學會（AATS）、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）會員、歐洲胸心血管外科學會（EACTS）專家會員。國家杰出醫(yī)師，上海市領(lǐng)軍人才，上海市優(yōu)秀學科帶頭人。作為主要研究者牽頭RCT研究4項。通訊作者（含共同）代表作JAMA（2018），Nature Medicine（2021），BMJ（2024）。牽頭主持撰寫中國脈外科領(lǐng)域?qū)＜夜沧R5部。

通信作者　鄭哲

國家心血管病中心、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院主任醫(yī)師，北京協(xié)和醫(yī)學院長聘教授、博士生導師。主持國家重點研發(fā)計劃、科技部863計劃、國家自然科學基金重點項目、中國醫(yī)學科學院醫(yī)學與健康科技創(chuàng)新工程等國家和省部級科研項目。先后獲得國家科學技術(shù)進步二等獎、教育部科學技術(shù)進步一等獎、北京市科學技術(shù)獎等榮譽。開展心血管基礎和臨床研究，研究成果發(fā)表于NEJM、JAMA、Circulation、JACC等心血管領(lǐng)域主流雜志。

第一作者　朱云鵬

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心血管外科副主任醫(yī)師，研究員，博士生導師，科主任助理。中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會青委，上海市醫(yī)學會心血管外科學分會青委兼秘書，上海市醫(yī)學會臨床流行病學及循證醫(yī)學分會委員，歐洲胸心血管外科學會（EACTS）、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）、歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學院（ACC）會員。獲2017 年美國心臟學會（AHA）國際青年研究者獎，2018 年中華醫(yī)學會胸心血管外科分會Lillehei獎，2024年上海市東方英才青年獎。作為研究總監(jiān)負責臨床試驗6項。第一（含共同）作者發(fā)表作JAMA（2018年），BMJ（2024年）。執(zhí)筆中國冠狀動脈外科專家共識3部。兼職編委中華系列期刊2本，SCI期刊3本。

第一作者　張恒

北京協(xié)和醫(yī)學院外科學博士，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心血管外科副主任醫(yī)師。曾赴美國杜克大學、美國中美地區(qū)心臟病研究院學習，主持國家科技重大專項子課題、國家自然科學基金、中央高水平醫(yī)院臨床科研基金等項目10項，以第一作者發(fā)表SCI論文十余篇。美國心臟協(xié)會官方雜志JAHA青年編委及審稿人，《中國胸心血管外科臨床雜志》等多本專業(yè)期刊審稿人。曾獲美國華裔心臟協(xié)會青年研究者一等獎、中國心臟大會青年研究者一等獎、美國心臟協(xié)會杰出研究者津貼、北京市科學技術(shù)獎一等獎等榮譽獎勵。