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反復(fù)卒中后癡呆？這個(gè)病例值得觀看！

撰文丨周晗

血管性認(rèn)知障礙（VCI）是由腦血管病變及其危險(xiǎn)因素引起的認(rèn)知功能損害，涵蓋從輕度認(rèn)知障礙至癡呆的連續(xù)過(guò)程[1]。卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）作為VCI的重要亞型，發(fā)病率高達(dá)30%~40%[2-3]。今天小編分享一例反復(fù)卒中后出現(xiàn)漸進(jìn)性認(rèn)知功能衰退的病例，其診療過(guò)程為VCI的臨床管理提供了參考。

病例分享[4]

患者，65歲老年男性，因“混合性失語(yǔ)及右側(cè)肢體無(wú)力1天”入院?；颊哂?個(gè)月前晨起時(shí)突發(fā)右下肢無(wú)力，表現(xiàn)為行走拖曳步態(tài)，右上肢近端肌力下降（持物不穩(wěn)，易掉落物品），無(wú)頭痛、眩暈、感覺(jué)障礙或意識(shí)喪失。癥狀24h內(nèi)進(jìn)展至左上肢輕度無(wú)力。查體提示右上肢近端肌力4級(jí)、遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，右下肢肌力5級(jí)；左側(cè)肢體肌力正常。NIHSS評(píng)分：2分（右上肢無(wú)力1分，下肢無(wú)力1分）。頭顱MRI-DWI序列顯示左側(cè)額葉皮層下急性梗死灶（直徑1.5cm），ADC值降低，符合急性缺血性卒中。實(shí)驗(yàn)室檢查提示高凝狀態(tài)。診斷為“急性腦梗死（左側(cè)前循環(huán)）、高血壓3級(jí)（極高危）”，予阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)斑治療。出院時(shí)，NIHSS評(píng)分：0分，肌力恢復(fù)至5級(jí)。

1個(gè)月前，患者突發(fā)言語(yǔ)不清（構(gòu)音障礙），語(yǔ)速減慢，命名性失語(yǔ)（無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)出常見(jiàn)物品名稱），反應(yīng)遲鈍（完成兩步指令耗時(shí)>10s），無(wú)肢體無(wú)力或感覺(jué)異常。病情評(píng)估：MMSE評(píng)分：21分（定向力、計(jì)算力下降），MoCA評(píng)分：22分（視空間執(zhí)行功能受損），NIHSS評(píng)分：4分（語(yǔ)言2分，構(gòu)音1分，注意力1分）。頭顱MRI顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死灶（直徑0.8cm），F(xiàn)lair序列見(jiàn)雙側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號(hào)（Fazekas2級(jí)）。調(diào)整治療方案為阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合依折麥布，加用胞磷膽堿鈉改善腦代謝。出院時(shí)，NIHSS評(píng)分：3分，MMSE評(píng)分：24分，MoCA評(píng)分：23分，遺留輕度命名障礙。

1天前，患者突發(fā)完全性混合性失語(yǔ)（表達(dá)性及接受性語(yǔ)言功能喪失），右側(cè)肢體癱瘓（右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力2級(jí)），遂再次入院。

既往史：患者既往有“高血壓”病史6年，最高收縮壓達(dá)190mmHg，平素口服苯磺酸氨氯地平控制血壓，血壓控制欠佳。

查體：NIHSS評(píng)分：10分（意識(shí)1分，凝視1分，面神經(jīng)麻痹1分，右上肢運(yùn)動(dòng)4分，右下肢運(yùn)動(dòng)3分），MMSE評(píng)分：8分（僅能完成簡(jiǎn)單指令）。

入院后完善頭顱CT示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積梗死（ASPECTS評(píng)分6分），CTA提示左側(cè)M1段閉塞。

入院后給予急診介入取栓治療，繼續(xù)給予拜阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片抗血小板治療，同時(shí)予阿托伐他汀鈣片+依折麥布調(diào)脂，胞磷膽堿鈉膠囊改善腦代謝，改善認(rèn)知、降壓等對(duì)癥治療。

治療結(jié)果、隨訪與轉(zhuǎn)歸：經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪3個(gè)月，NIHSS評(píng)分：9分，MMSE評(píng)分：11分，遺留右側(cè)肢體肌力減退（右上肢1級(jí)，右下肢2級(jí)）及混合性失語(yǔ)。

醫(yī)學(xué)啟示：預(yù)防遠(yuǎn)比治療更重要

本例患者反復(fù)發(fā)生左側(cè)前循環(huán)梗死，呈現(xiàn)出血管性認(rèn)知障礙的“階梯式惡化”特點(diǎn)[1]。多次卒中事件對(duì)額葉-皮層下網(wǎng)絡(luò)造成嚴(yán)重破壞，尤其是基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路，這直接導(dǎo)致了患者執(zhí)行功能、語(yǔ)言及注意力的進(jìn)行性衰退[2]。

同時(shí)，本文案例也給我們敲響了警鐘：

• 控制高血壓是關(guān)鍵：高血壓是腦梗死的首要可控因素，血壓應(yīng)長(zhǎng)期控制在<130/80mmHg。

• 認(rèn)知障礙可能是“多次中風(fēng)”的結(jié)果：尤其是短期內(nèi)反復(fù)中風(fēng)，容易導(dǎo)致血管性認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為記憶力、語(yǔ)言、執(zhí)行功能等下降。

• 綜合治療+康復(fù)不可或缺：除了藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練（如言語(yǔ)治療、物理治療）和心理支持也非常重要。

• 早期識(shí)別與定期檢查：如有言語(yǔ)不清、肢體無(wú)力、反應(yīng)變慢等癥狀，應(yīng)盡快就醫(yī)。MRI等檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦小血管病變，提前干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association[J]. Stroke, 2011, 42(9):2672-2713.

[2] Jokinen H, Lipsanen J, Schmidt R, et al. Brain atrophy accelerates cognitive decline in cerebral small vessel disease: the LADIS study[J]. Neurology, 2012, 78(22):1785-1792.

[3] Sachdev PS, Brodaty H, Valenzuela MJ, et al. The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients[J].Neurolog, 2004, 62(6):912-919.

[4] 李奇，楊士震，欒麗芹.反復(fù)卒中致血管性認(rèn)知功能障礙 1 例[DB/OL].中國(guó)臨床案例成果數(shù)據(jù)庫(kù)，2025（2025-07-30）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr20250619-02441.

責(zé)任編輯： 老豆芽

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