寧波患兒術(shù)后離世醫(yī)療事件調(diào)查結(jié)果發(fā)布 相關(guān)單位和責(zé)任人受到處理

近期，寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院一患兒術(shù)后不幸離世。寧波市委市政府高度重視，成立多部門組成的調(diào)查組，依法依規(guī)進(jìn)行全過程調(diào)查核查，于2月5日發(fā)布情況通報(bào)：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家組判定此例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任，醫(yī)患雙方對(duì)鑒定結(jié)論已簽字確認(rèn)；寧波市公安局海曙區(qū)分局已依法立案?jìng)刹?；主刀醫(yī)師陳某賢被免去外二科（心胸）主任職務(wù)、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，相關(guān)涉事醫(yī)師、醫(yī)院及領(lǐng)導(dǎo)均受到相應(yīng)處分處理，市衛(wèi)生健康委對(duì)該起醫(yī)療事件處置研判不足、指導(dǎo)不力，被責(zé)令作出深刻檢查并切實(shí)整改。

鑒定專家組綜合分析認(rèn)為，患兒存在混合型房間隔缺損，大小分別約3mm和7mm，右房右室稍增大，同時(shí)存在肺動(dòng)脈高壓，有擇期手術(shù)指征。醫(yī)方存在以下過失：術(shù)前“冠狀靜脈竇無頂綜合征”診斷依據(jù)不足；未進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科討論，術(shù)前評(píng)估欠充分；手術(shù)時(shí)機(jī)選擇欠妥當(dāng)；手術(shù)入路選擇欠謹(jǐn)慎，手術(shù)操作出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致二次房間隔缺損修補(bǔ)，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)；術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況處理及告知欠及時(shí)、欠規(guī)范；對(duì)患兒術(shù)后病情嚴(yán)重程度、病情變化的預(yù)判和認(rèn)知不足，術(shù)后監(jiān)測(cè)不到位，處理不夠及時(shí)。醫(yī)方上述過失與患兒術(shù)后并發(fā)心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果關(guān)系。

患兒自身存在混合型房間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓，右肺靜脈單干變異，房間隔缺損靠近右肺靜脈及下腔靜脈開口，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，也與患兒死亡存在一定關(guān)聯(lián)。

調(diào)查組還通報(bào)了切口縫合、缺損修補(bǔ)操作、病歷記錄及手術(shù)室監(jiān)控錄像等問題的調(diào)查核實(shí)情況。

據(jù)通報(bào)，涉事的麻醉醫(yī)師嚴(yán)某雅被免去麻醉科主任職務(wù)，PICU醫(yī)師董某亞被暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)6個(gè)月，同時(shí)，陳某賢、董某亞、嚴(yán)某雅均被處警告、罰款的行政處罰。針對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，市衛(wèi)生健康委責(zé)成婦兒醫(yī)院作出深刻檢查，責(zé)令限期改正，并給予警告、罰款的行政處罰；給予醫(yī)院黨委書記陳某警告處分，院長(zhǎng)陳某水記大過處分并作免職處理，副院長(zhǎng)鄭某善作免職處理。

來 源 ：新華社

編輯：田煥煥

主編：趙小強(qiáng)