深刻反思、汲取教訓

來源 |“寧波發(fā)布”微信公眾號

剛剛，寧波市人民政府調(diào)查組“寧波發(fā)布”發(fā)布《關(guān)于寧波患兒術(shù)后離世醫(yī)療事件調(diào)查處置情況的通報》。

全文如下：

近期，寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院（以下簡稱“婦兒醫(yī)院”）一患兒術(shù)后不幸離世。寧波市委市政府高度重視，堅持“人民至上、生命至上”的理念，成立由市政府辦公廳、市公安局、市司法局、市衛(wèi)生健康委、市綜合執(zhí)法局等部門組成的調(diào)查組，依法依規(guī)進行全過程調(diào)查核查，對相關(guān)機構(gòu)和人員嚴肅追責問責。現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、患兒診療情況

患兒許某熙于2025年11月11日入婦兒醫(yī)院治療，被診斷為混合型房間隔缺損、冠狀靜脈竇無頂綜合征、肺動脈高壓。11月14日開展手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等病情變化，經(jīng)搶救無效，于22時03分宣布臨床死亡。

二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等相關(guān)情況

2025年11月17日起，寧波市衛(wèi)生健康委啟動行政調(diào)查，依法依規(guī)開展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。2026年1月12日，在公證機構(gòu)全程公證及市人大代表、市政協(xié)委員的監(jiān)督下，按患兒家屬要求進行了專家回避，寧波市醫(yī)學會從專家?guī)祀S機抽取國內(nèi)權(quán)威專家9人，組成鑒定專家組，分別為小兒胸心外科3人、小兒超聲組1人、兒科麻醉1人、兒科危重醫(yī)學1人、CT診斷1人、法醫(yī)學2人。

鑒定專家組對術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)時機、術(shù)前評估、手術(shù)方式選擇、手術(shù)操作、術(shù)后監(jiān)護、患兒死因進行了鑒定分析。鑒定專家組認為患兒存在混合型房間隔缺損，大小分別約3mm和7mm，右房右室稍增大，同時存在肺動脈高壓，有擇期手術(shù)指征。醫(yī)方存在以下過失：術(shù)前“冠狀靜脈竇無頂綜合征”診斷依據(jù)不足；未進行術(shù)前多學科討論，術(shù)前評估欠充分；手術(shù)時機選擇欠妥當；手術(shù)入路選擇欠謹慎，手術(shù)操作出現(xiàn)失誤，導致二次房間隔缺損修補，手術(shù)時間過長；術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況處理及告知欠及時、欠規(guī)范；對患兒術(shù)后病情嚴重程度、病情變化的預判和認知不足，術(shù)后監(jiān)測不到位，處理不夠及時。醫(yī)方上述過失與患兒術(shù)后并發(fā)心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果關(guān)系。

患兒自身存在混合型房間隔缺損、肺動脈高壓，右肺靜脈單干變異，房間隔缺損靠近右肺靜脈及下腔靜脈開口，增加了手術(shù)難度及風險，也與患兒死亡存在一定關(guān)聯(lián)。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》《醫(yī)療事故分級標準（試行）》等規(guī)定，本例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。醫(yī)患雙方對鑒定結(jié)論已簽字確認。

調(diào)查組還對相關(guān)問題進行了調(diào)查核實。

關(guān)于切口縫合等情況。尸檢報告中提及患兒右側(cè)第3至第4肋間6.5cm的未縫合橫行手術(shù)創(chuàng)口，系肋間肌切口，鑒定專家組認為，根據(jù)手術(shù)記錄，肋間已采用1-0可吸收線縫合固定，無須再縫合肋間肌，醫(yī)方處理未違反診療常規(guī)。關(guān)于心包右側(cè)面5.0cm的未縫合手術(shù)切口，鑒定專家組認為，對于嬰幼兒患者，為避免心臟壓迫和積血導致心包壓塞，心包切口一般不進行縫合。右心房表面止血海綿系可吸收再生氧化纖維素止血紗，常用于控制手術(shù)創(chuàng)面滲血，可在體內(nèi)自然分解吸收，無需二次手術(shù)取出。

關(guān)于缺損修補操作。鑒定專家組認為，根據(jù)手術(shù)記錄，主刀醫(yī)師第一次修補房間隔缺損時，將兩處相近房間隔缺損剪通為一個缺損后再進行修補，此處理未違反診療常規(guī)。

關(guān)于病歷記錄。在患方在場簽字確認的情況下，婦兒醫(yī)院對病歷進行了封存并如實提供給患方。市衛(wèi)生健康委組織專家對病歷進行復核，在公證處全程公證下確定第三方數(shù)據(jù)鑒定機構(gòu)，委托其對電子病歷進行鑒定，形成了電子病歷鑒定書。綜合復核專家和鑒定機構(gòu)意見后認為，該病歷書寫不夠準確、全面，術(shù)前討論記錄、死亡記錄等不夠規(guī)范，個別記錄生命體征描述錯誤。

關(guān)于手術(shù)室監(jiān)控錄像。根據(jù)國家衛(wèi)生行業(yè)標準，手術(shù)攝像監(jiān)控系統(tǒng)為各級醫(yī)院選配裝備�；純菏中g(shù)所在手術(shù)間配有兩個監(jiān)控攝像頭，一個用于實時監(jiān)控的廣角全景攝像頭，因保護患者隱私需要，于2022年10月拆除了存儲硬盤，只保留監(jiān)控功能，用于實時了解手術(shù)室運行情況。另一個專用于麻醉車監(jiān)控，具有存儲和回放功能，所攝畫面僅覆蓋麻醉車區(qū)域。相關(guān)設(shè)備已在全程公證下由公安機關(guān)完成勘驗。上述區(qū)域監(jiān)控攝像配置符合相關(guān)規(guī)定。

三、有關(guān)責任人員和機構(gòu)處理情況

調(diào)查組認為，針對醫(yī)療團隊存在的過失和問題，應依法依規(guī)進行處理。寧波市公安局海曙區(qū)分局已依法立案偵查。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師管理相關(guān)法律法規(guī)，已責成婦兒醫(yī)院免去主刀醫(yī)師陳某賢外二科（心胸）主任職務(wù)，免去麻醉醫(yī)師嚴某雅麻醉科主任職務(wù)；市衛(wèi)生健康委依法吊銷陳某賢醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，暫停PICU醫(yī)師董某亞執(zhí)業(yè)活動6個月，給予陳某賢、董某亞、嚴某雅警告、罰款的行政處罰。

經(jīng)調(diào)查，婦兒醫(yī)院存在醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不完善、工作機制落實不到位，醫(yī)療風險防范和應急處置意識不強、能力不足，醫(yī)患溝通不力、缺乏人文關(guān)懷等問題。市衛(wèi)生健康委已責成婦兒醫(yī)院作出深刻檢查，責令限期改正，并給予警告、罰款的行政處罰；給予醫(yī)院黨委書記陳某警告處分，院長陳某水記大過處分并作免職處理，副院長鄭某善作免職處理。

市衛(wèi)生健康委對該起醫(yī)療事件處置研判不足、指導不力，寧波市政府責令其作出深刻檢查并切實整改。

我們對患兒的離世深感痛心，對患兒家屬致以深切歉意。針對事件中暴露出的問題，深刻反思、汲取教訓，切實加強全市醫(yī)療機構(gòu)管理，持續(xù)開展醫(yī)療質(zhì)量安全風險排查整治，完善醫(yī)療質(zhì)量安全制度，督促醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意守護人民群眾生命健康安全。衷心感謝社會各界、媒體、網(wǎng)民朋友的監(jiān)督。

寧波市人民政府調(diào)查組

2026年2月5日

責編｜Atai

封面圖來源｜醫(yī)脈通

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