近日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布2026年基金監(jiān)管通知，明確規(guī)劃明年的監(jiān)管重點與方式。

一、骨科神經(jīng)康復成重點

文件明確，明年飛行檢查將覆蓋全國所有省份，并點名骨科、神經(jīng)內(nèi)科等重點領域。康復科收治的主要病種多來源于此類科室，因此相關醫(yī)院和科室被飛檢覆蓋的概率將顯著增加。

檢查方式也更豐富，除常規(guī)年度檢查外，還將開展針對突出問題的“專項飛檢”和快速精準的“點穴式飛檢”，各類問題都將更難隱匿。

二、AI影像識別技術更精準

以往飛檢中，康復科常見問題包括治療設備空轉、患者不在場卻記錄治療、同一治療師同時處理多床等。過去主要依靠病歷抽查與現(xiàn)場突擊檢查，難以實時取證。

新變化

國家將推行“人工智能+影像識別”技術，通過醫(yī)保影像云與AI系統(tǒng)自動識別治療場景的真實性。

例如，設備運行但患者不在場、同一治療師同一時間出現(xiàn)于多個治療區(qū)域等異常情況，系統(tǒng)可自動捕捉并預警。這意味著補記病歷、人工記錄等方式將失效，治療過程必須真實可追溯。

影響

每次治療均需確保人員、設備、患者三方在場對應。治療記錄必須真實反映執(zhí)行情況，團隊應進一步規(guī)范治療過程，并注重可視化記錄。

三、AI與多維技術深度融合

康復科已普遍實施DRG/DIP打包付費。以往存在將輕癥調(diào)整為重癥（高編高套）、讓患者短期反復出入院（分解住院）等行為，這類情況此前較難發(fā)現(xiàn)。

新變化

智能監(jiān)管將融合多項核心技術：利用“AI+病例判讀”分析診療數(shù)據(jù)，識別過度與虛假診療線索；通過“AI+醫(yī)保規(guī)則”建立如DRG/DIP單病種監(jiān)管等模型，自動比對類似病例的住院時間與費用合理性；并探索集成熱成像、雷達等感知技術，實現(xiàn)對治療場景的全程監(jiān)控與交叉核驗。

影響

所有診療環(huán)節(jié)必須真實、必要，且經(jīng)得起數(shù)據(jù)與規(guī)則的雙重核驗。科室須建立覆蓋臨床路徑、費用控制與過程記錄的全流程數(shù)據(jù)化質(zhì)控體系。

四、藥品耗材“一物一碼”

康復科等科室使用的艾灸、電極片、康復貼等藥品耗材，以往易存在串換醫(yī)保目錄、虛開數(shù)量等“空刷”行為。

新變化

藥品追溯碼監(jiān)管將延伸至耗材領域，實現(xiàn)“一物一碼”。每一件耗材的進出庫、使用記錄均可在系統(tǒng)中追溯。若科室申領耗材數(shù)量與庫存、患者使用記錄不匹配，系統(tǒng)將發(fā)出預警。

影響

科室需規(guī)范耗材管理，堅持“實耗實銷、用后登記”，杜絕虛構消耗。治療師領取和使用耗材需與患者治療記錄一一對應，保持臺賬清晰。

五、大力普及事前提醒系統(tǒng)

以往違規(guī)行為多為事后查處罰款，明年將大力推進“事前提醒”系統(tǒng)，在醫(yī)囑開具與治療記錄環(huán)節(jié)即進行自動審核。

新變化

國家要求2026年底前，至少70%定點機構接入事前提醒系統(tǒng)。例如，若醫(yī)生一日內(nèi)為同一患者重復開具相同理療項目，或開展超適應癥康復項目，系統(tǒng)將實時提示違規(guī)風險。

影響

醫(yī)師開具醫(yī)囑需嚴格遵循醫(yī)保規(guī)則。建議科室整理常見醫(yī)保限制清單（如頻次、適應癥、支付范圍），并考慮將規(guī)則嵌入科室信息系統(tǒng)，從源頭防范無意違規(guī)。

六、違規(guī)代價將遠超罰款

政策強調(diào)將“加大典型案件曝光力度”并“強化警示震懾”。

·公開曝光：重大欺詐騙保案件不僅內(nèi)部通報，還將向社會公開，嚴重影響機構聲譽。

·個人追責：除機構受罰外，相關責任人員將被醫(yī)保支付資格記分，記錄全國聯(lián)網(wǎng)，影響職稱晉升與執(zhí)業(yè)生涯。

·行刑銜接：情節(jié)嚴重的，將依法移送司法機關追究刑事責任。

在康復新項目推進的關鍵階段，一次違規(guī)曝光足以使科室乃至醫(yī)院多年積累的口碑毀于一旦。

總結：合規(guī)已是生存必答題

2026年監(jiān)管整體呈現(xiàn)智能化、全程化、精準化趨勢。AI、大數(shù)據(jù)、追溯碼等技術的應用，將使以往隱蔽的問題更易暴露。

監(jiān)管升級并非“找麻煩”，而是推動行業(yè)從粗放發(fā)展走向規(guī)范運行。唯有提前準備、主動規(guī)范，方能更從容應對未來挑戰(zhàn)。

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編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創(chuàng)作稿件

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