2026年1月21日，JACC在線發(fā)表了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院寧光院士、王衛(wèi)慶教授、畢宇芳教授和徐瑜教授團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)劑量反應(yīng)Meta分析成果。該Meta分析評(píng)估了2型糖尿病患者的收縮壓和舒張壓水平與全因死亡率、心血管及腎臟結(jié)局之間的劑量反應(yīng)關(guān)系。

研究顯示：在2型糖尿病患者中，血壓與大多數(shù)心血管結(jié)局以及腎臟結(jié)局呈線性正相關(guān)或單調(diào)遞增趨勢(shì)。與較高的血壓控制目標(biāo)相比，更低的收縮壓目標(biāo)似乎并未與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。

原文鏈接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.10.068

研究背景

高血壓是導(dǎo)致心血管疾病和腎臟疾病的主要原因。糖尿病患者的最佳血壓目標(biāo)仍不確定，目前的臨床指南建議也有所矛盾，所以需要全面評(píng)估全血壓譜的風(fēng)險(xiǎn)。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）為因果推斷提供了標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)，但其局限于預(yù)設(shè)的治療目標(biāo)，且在評(píng)估血壓分布極端值時(shí)的統(tǒng)計(jì)效能不足。觀察性研究在人群普適性以及評(píng)估發(fā)生頻率較低的結(jié)局方面可能更具優(yōu)勢(shì)，尤其是其隨訪時(shí)間通常更長(zhǎng)。但糖尿病患者血壓與臨床結(jié)局之間的劑量反應(yīng)關(guān)系結(jié)果在不同研究中并不一致，且部分結(jié)局（如腎臟事件）的證據(jù)較少。

本研究利用來(lái)自多個(gè)大洲的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，進(jìn)行了劑量反應(yīng)Meta分析，旨在探討2型糖尿病患者收縮壓和舒張壓水平與全因死亡率、心血管及腎臟結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)。

研究方法

研究系統(tǒng)檢索了PubMed、Embase和Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間從建庫(kù)至2024年11月30日，同時(shí)手動(dòng)檢索納入文獻(xiàn)的引文。研究納入在成人2型糖尿病患者中進(jìn)行、報(bào)告了收縮壓、舒張壓與全因死亡、心血管及腎臟結(jié)局關(guān)聯(lián)的隊(duì)列研究。

研究結(jié)局

主要結(jié)局包括全因死亡率、心血管事件以及腎臟事件。

• 心血管事件定義為以下至少兩項(xiàng)的復(fù)合終點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）、心衰、卒中、外周動(dòng)脈疾病、心血管死亡。

• 腎臟事件定義為以下至少兩項(xiàng)的復(fù)合終點(diǎn)：白蛋白尿的發(fā)生或進(jìn)展、血清肌酐倍增、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降、終末期腎?。‥SRD）、腎病相關(guān)死亡。

次要結(jié)局則包括CAD、卒中、心血管死亡、eGFR下降、白蛋白尿的發(fā)生或進(jìn)展、ESRD。

統(tǒng)計(jì)分析方法

劑量反應(yīng)關(guān)聯(lián)通過(guò)一階段混合效應(yīng)模型評(píng)估。

比較3、4和5個(gè)節(jié)點(diǎn)的限制性立方樣條，使用最大似然估計(jì)法和赤池信息量準(zhǔn)則（Akaike information criterion，AIC）來(lái)確定最佳擬合曲線，最終選擇3節(jié)點(diǎn)模型。

單調(diào)或線性趨勢(shì)用于描述風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加的模式，具體取決于曲線形狀和非線性檢驗(yàn)的P值。當(dāng)非線性檢驗(yàn)的P<0.05時(shí)稱為單調(diào)趨勢(shì)，表明非線性模型比線性模型擬合更好，但曲線的上升趨勢(shì)是一致的。

如果血壓水平更低時(shí)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）增加，檢查擬合曲線的預(yù)測(cè)RR及其斜率的變化，來(lái)評(píng)估該關(guān)聯(lián)是呈J形還是U形模式。如果曲線是對(duì)稱的，且在較低和較高兩端風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，將其視為U形曲線。如果在較低端未觀察到風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，則判定為J形曲線。如果在低端時(shí)斜率接近0，相對(duì)平坦，隨著血壓水平升高而急劇上升至>0，則將其描述為J形曲線且血壓較低時(shí)風(fēng)險(xiǎn)變化趨于平緩。

為了盡可能減少極端血壓估計(jì)值的影響，收縮壓范圍設(shè)定為90-200 mmHg，舒張壓范圍設(shè)定為50-110 mmHg。劑量反應(yīng)分析中，收縮壓和舒張壓的參考值分別設(shè)定為120 mmHg和80 mmHg。沿曲線以5 mmHg為間隔，記錄估計(jì)的RR及其相應(yīng)的95%置信區(qū)間。

研究結(jié)果

本次Meta分析共納入來(lái)自89個(gè)隊(duì)列的113篇文章，涉及5,875,364名2型糖尿病患者。平均隨訪時(shí)長(zhǎng)為6.3年。參與者的平均年齡為60.5歲。

主要結(jié)局的劑量反應(yīng)關(guān)系

收縮壓的分析結(jié)果顯示：

• 全因死亡率：收縮壓與其呈J形關(guān)聯(lián)。

• 心血管事件：收縮壓與其呈J形關(guān)聯(lián)，且收縮壓水平較低時(shí)風(fēng)險(xiǎn)變化較為平緩。

• 腎臟事件：收縮壓與腎臟事件之間觀察到線性正相關(guān)。

舒張壓的分析結(jié)果顯示：

• 全因死亡率：舒張壓與其存在J形關(guān)聯(lián)，且舒張壓水平較低時(shí)風(fēng)險(xiǎn)變化較為平緩。

• 心血管事件和腎臟事件：舒張壓與其均呈現(xiàn)線性關(guān)聯(lián)。

圖.血壓水平與主要結(jié)局的劑量反應(yīng)關(guān)系

次要結(jié)局的劑量反應(yīng)關(guān)系

收縮壓與心血管死亡率呈線性趨勢(shì)。收縮壓<120 mmHg時(shí)，CAD、卒中的風(fēng)險(xiǎn)并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著降低，但均呈現(xiàn)出單調(diào)遞增趨勢(shì)。舒張壓與次要心血管結(jié)局之間觀察到相似結(jié)果。

圖.血壓水平與次要心血管事件的劑量反應(yīng)關(guān)系

所有次要腎臟結(jié)局與血壓水平呈線性正相關(guān)或單調(diào)遞增趨勢(shì)。

圖.血壓水平與次要腎臟事件的劑量反應(yīng)關(guān)系

敏感性分析

在排除基線患有心血管疾病或癌癥的參與者的研究后：

• 收縮壓水平與心血管事件之間呈單調(diào)遞增趨勢(shì)，收縮壓較低時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)顯著較低。

• 收縮壓與全因死亡率呈J形曲線，且收縮壓水平較低時(shí)風(fēng)險(xiǎn)變化較為平緩。

• 舒張壓與全因死亡率則呈現(xiàn)單調(diào)遞增趨勢(shì)。

連續(xù)血壓升高與結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

收縮壓每升高10 mmHg：心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加6%（RR 1.06；95%CI 1.04-1.08），腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)增加22%（RR 1.22; 95%CI 1.11-1.34）。

舒張壓每升高5 mmHg：全因死亡率的RR為1.04（95%CI 0.99-1.10），心血管事件為1.06（95%CI 1.02-1.10），腎臟事件為1.10（95%CI 1.00-1.22）。

次要結(jié)局也顯示出類似的趨勢(shì)。

這項(xiàng)劑量反應(yīng)Meta分析闡明了2型糖尿病患者血壓水平與全因死亡率、心血管及腎臟結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)。研究觀察到收縮壓與全因死亡率呈J形關(guān)聯(lián)，收縮壓與心血管事件之間、舒張壓與全因死亡率之間觀察到J形關(guān)聯(lián)，且在血壓較低時(shí)風(fēng)險(xiǎn)變化趨于平緩。

在排除了基線患有心血管疾病或癌癥參與者的研究后，收縮壓與心血管事件之間的關(guān)聯(lián)由J型轉(zhuǎn)為單調(diào)遞增趨勢(shì)，收縮壓與全因死亡率之間則呈現(xiàn)J形曲線且血壓水平較低時(shí)風(fēng)險(xiǎn)變化趨于平緩，提示既往觀察到的結(jié)果可能存在反向因果關(guān)系。

需要注意的是，本分析的結(jié)果不應(yīng)直接用于治療建議。臨床決策仍應(yīng)主要以RCTs證據(jù)為指導(dǎo)，本研究為進(jìn)一步研究提供了假設(shè)，而非證明足以改變當(dāng)前的臨床實(shí)踐。

研究局限性

• Meta分析基于匯總數(shù)據(jù)，而非個(gè)體水平，在調(diào)整混雜因素和亞組分析方面受到一定限制。

• 納入研究符合PICOS框架，且效應(yīng)估計(jì)值總體一致，但大量研究的納入可能導(dǎo)致顯著異質(zhì)性；可能存在地區(qū)間血壓管理和風(fēng)險(xiǎn)差異，加劇異質(zhì)性。

• 大多數(shù)納入研究依賴于單次基線血壓測(cè)量，無(wú)法反映血壓隨時(shí)間的變化，可能引入測(cè)量誤差或時(shí)依性混雜。

• 各研究間復(fù)合終點(diǎn)定義的不同也引入了臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性，并增加了合并估計(jì)值的不確定性。

研究結(jié)論

在2型糖尿病患者中，血壓與大多數(shù)心血管結(jié)局以及腎臟結(jié)局呈線性正相關(guān)或單調(diào)遞增趨勢(shì)。與較高的血壓目標(biāo)相比，較低的收縮壓目標(biāo)似乎并未與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，這表明先前報(bào)告的關(guān)聯(lián)很可能是由于反向因果關(guān)系和未測(cè)量的混雜因素所致。

參考文獻(xiàn)：J Am Coll Cardiol. 2026 Jan 14:S0735-1097(25)10148-4. doi: 10.1016/j.jacc.2025.10.068.