最近，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，意味著從今年開始，醫(yī)保基金的監(jiān)督檢查將全面加強。

和以往相比，今后的監(jiān)管會更嚴格、更智能，覆蓋的范圍也會更廣。

這件事關(guān)系到每個人的“看病錢”，那么到底會查什么？怎么查？又會有哪些變化呢？

一、這些領(lǐng)域是檢查重點

今年的檢查將覆蓋全國所有省份，包括定點醫(yī)院、藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及參保人等各個方面，涉及基本醫(yī)保、生育保險、大病保險和長期護理保險等所有險種。

重點關(guān)注四類情況：醫(yī)?；疬\行風險較高、住院率異常偏高、醫(yī)保支付比例不正常的地區(qū)；基金使用量大、投訴舉報較多的定點醫(yī)療機構(gòu)。

此外，骨科、腫瘤科、檢查檢驗科、眼科、口腔科、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點科室，以及社會關(guān)注度高、群眾反映強烈的問題，也將成為檢查的重中之重。

尤其是骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔等領(lǐng)域，由于治療項目多、耗材價格高、花費大，一直是醫(yī)保基金使用中需要重點關(guān)注的風險點。

二、檢查方式更智能，AI也來幫忙

今年監(jiān)管的一個重要變化，是人工智能等新技術(shù)的深入運用。醫(yī)保局正在嘗試把人工智能和醫(yī)保監(jiān)管結(jié)合起來，用在多個場景中：

比如，通過“一病一檔”信息建設(shè)，開發(fā)適合當前醫(yī)保支付方式的監(jiān)管模型，防范診斷分組不實、分解住院等新問題；

借助醫(yī)保影像云平臺，探索用人工智能識別醫(yī)療影像，精準發(fā)現(xiàn)植入耗材異常、虛假檢查等情況；

通過匯集多方面的數(shù)據(jù)，用人工智能輔助分析病歷，為識別過度診療、虛假診療提供線索。

同時，藥品追溯碼的應(yīng)用也會進一步加強，從而全程打擊倒賣醫(yī)保藥品的行為。通過與公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)動，監(jiān)管范圍還會延伸到自費藥和非定點機構(gòu)，實現(xiàn)全流程監(jiān)控。

三、三層防線，全程監(jiān)控

醫(yī)保局正在推動建立“三道防線”：在醫(yī)療機構(gòu)端做到事前提醒，在醫(yī)保經(jīng)辦端做好事中審核，在行政監(jiān)管端加強事后查處。這意味著監(jiān)管的環(huán)節(jié)整體前移。預(yù)計到2026年底，全國70%以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)將接入事前提醒系統(tǒng)。

對于中小型機構(gòu)，可以免費使用省級醫(yī)保平臺提供的事前提醒功能；大型機構(gòu)則鼓勵把國家規(guī)則直接嵌入醫(yī)院的醫(yī)療信息系統(tǒng)中。

這套系統(tǒng)能在醫(yī)生開藥、開檢查時就發(fā)出提示，把可能的不規(guī)范行為盡早攔下來。國家醫(yī)保局也會持續(xù)更新監(jiān)管規(guī)則，支持各級機構(gòu)和醫(yī)院開展自查管理。

四、處罰更嚴，建立長效管理機制

今年將加快推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》的出臺，并制定統(tǒng)一的執(zhí)法標準。同時，正在研究制定定點藥店醫(yī)保個人賬戶使用監(jiān)管政策，以及長期護理保險的基金監(jiān)督辦法。

處理也會更加嚴格：對涉及騙保的機構(gòu)，堅決解除或中止醫(yī)保定點協(xié)議，并按規(guī)定在一段時間內(nèi)不再接受其定點申請。

對相關(guān)責任人員，會實施醫(yī)保支付資格記分，記分信息全國聯(lián)網(wǎng)，并可能影響績效考核、職稱晉升等。

此外，醫(yī)保部門還在探索建立信用評價機制，根據(jù)機構(gòu)違規(guī)情況、自查整改表現(xiàn)等實施差異化管理。

隨著2026年醫(yī)保檢查全面升級，一張覆蓋全國、智能高效、全過程監(jiān)控的醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)正在形成。從過去主要靠人工抽查，到現(xiàn)在借助AI和大數(shù)據(jù)分析；從單一事后處罰，轉(zhuǎn)向全流程監(jiān)督——醫(yī)保監(jiān)管正在發(fā)生深刻變化。

對普通參保人來說，這樣的嚴格監(jiān)管意味著大家的“看病錢”會更安全。而對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員來說，則意味著要在更規(guī)范、更透明的環(huán)境下開展工作，珍惜每一分醫(yī)保基金，認真做好每一項診療服務(wù)。

這場關(guān)系到全國14億人醫(yī)保安全的行動已經(jīng)開始了，而最終的受益者，將是每一位合規(guī)使用醫(yī)保、共同守護這份保障的人。