穿刺針尾那一抹鮮紅，是開始，但遠(yuǎn)非成功。

在臨床麻醉中，動(dòng)脈穿刺置管是必備的基本功。我見過許多年輕同行，明明穿刺針回血通暢，臉上剛露出一絲喜色，卻在置入導(dǎo)管的最后一步功虧一簣。問題出在哪里？細(xì)節(jié)，往往藏在那些被我們習(xí)慣性忽略的教科書文字和手上的微妙感覺里。

被忽視的“地基”：穿刺體位

很多年輕醫(yī)生一到床旁就急著下針，恰恰遺漏了最基礎(chǔ)也最重要的一步——體位。

我們的教材寫得很清楚：手腕背伸，腕關(guān)節(jié)抬高。這短短八個(gè)字，是穿刺成功的物理基礎(chǔ)。手腕自然平放時(shí)，橈動(dòng)脈相對(duì)淺表但活動(dòng)度大；將其過度背伸并墊高后，動(dòng)脈會(huì)被相對(duì)拉直、固定并變得更表淺，大大降低了穿刺難度和血管滑動(dòng)的概率。

我的個(gè)人習(xí)慣是，在患者腕下墊一袋500ml的軟包裝生理鹽水。它軟硬適中，既提供了穩(wěn)定的高度，又比硬質(zhì)卷墊更貼合、舒適，患者耐受度更好。隨后，用一根束縛帶輕輕將患者除拇指以外的四指固定于托手板上。這個(gè)簡(jiǎn)單的準(zhǔn)備動(dòng)作，往往能將首次穿刺成功率提升20%以上。

請(qǐng)記?。?strong>沒有標(biāo)準(zhǔn)的體位，就沒有穩(wěn)定的穿刺路徑。忽視這一步，等于在流沙上蓋樓。

被誤解的“手感”：置管的關(guān)鍵一步

教科書詳細(xì)講解了直接穿刺法和穿透法，也強(qiáng)調(diào)了“見到回血，再平行進(jìn)針2-3mm”以確保針尖完全進(jìn)入血管腔。這些原則完全正確，是操作的基石。

然而，從“針在血管內(nèi)”到“導(dǎo)管在血管內(nèi)”，還有一個(gè)充滿變數(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——置管。我觀察到最常見的失敗場(chǎng)景是：看到針尾回血后，操作者便急切地、甚至有些慌亂地將導(dǎo)管快速向前一推。結(jié)果常常是導(dǎo)管送入困難，或送入后無血液回流。

問題出在“快”和“盲目”上。

我的經(jīng)驗(yàn)是，置管過程必須是緩慢、可視且可控的。具體步驟如下：

1. 右手穩(wěn)持：穿刺成功后，右手拇指與食指務(wù)必穩(wěn)穩(wěn)捏住針心尾端，這是整個(gè)過程的“錨點(diǎn)”，不能晃動(dòng)。

2. 左手緩送：左手持針翼推送導(dǎo)管時(shí)，速度要慢。你的眼睛必須像監(jiān)視器一樣，全程緊盯兩個(gè)地方：針尾的接口處，以及透明的導(dǎo)管管身。

3. 眼見為實(shí)：在緩慢送管的過程中，你應(yīng)該清晰地看到鮮紅的血液從針尾倒流入導(dǎo)管管身。這是導(dǎo)管正沿著針道順利進(jìn)入血管腔的黃金標(biāo)志。如果血液順暢充盈導(dǎo)管，即可順利將其送至所需深度。

4. 壓閉退針：導(dǎo)管到位后，左手食指應(yīng)立即用力壓住導(dǎo)管尖端前方的皮膚（即血管近心端），然后右手拔出針芯。此時(shí)，若按壓有效，導(dǎo)管尾部應(yīng)只有少量滲血或無滲血。

5. 連接確認(rèn)：迅速連接預(yù)沖好肝素鹽水的壓力套件，屏幕上出現(xiàn)有規(guī)律的動(dòng)脈血壓波形，才是最終的勝利。

如果推送導(dǎo)管時(shí)，針尾或?qū)Ч軆?nèi)沒有血液流入怎么辦？這明確提示導(dǎo)管可能頂在了血管壁或已脫出。此時(shí)切忌強(qiáng)行推進(jìn)！正確做法是：左手停止送管，右手將針心再次插入后，調(diào)整方向重新穿刺，并觀察回血。這個(gè)置管過程，無論對(duì)于盲穿還是超聲引導(dǎo)下的穿刺，都至關(guān)重要。超聲能看到血管，但無法保證導(dǎo)管尖端在血管內(nèi)的行進(jìn)姿態(tài)。

心法總結(jié)

動(dòng)脈穿刺置管，是一門眼、手、心合一的藝術(shù)。

• 眼：要盯住體表標(biāo)志，更要盯住那縷決定成敗的回血。

• 手：要穩(wěn)得住針翼，也要控得住推送導(dǎo)管的速度與力道。

• 心：要敬畏標(biāo)準(zhǔn)流程（如體位），也要理解每一步背后的生理和物理原理。

成功的置管，不在于穿刺那一下的快準(zhǔn)狠，而在于之后一連串沉穩(wěn)、細(xì)致的操作。把“穿中”變成“置入”，你需要的不是更快的手，而是更慢的節(jié)奏和更敏銳的觀察。

下次穿刺前，請(qǐng)先墊好手腕，綁好手指。穿刺成功后，請(qǐng)慢一點(diǎn)送管，看清楚那一縷回血再前進(jìn)。這個(gè)細(xì)節(jié)，就是區(qū)分生手與熟手的那道門檻。