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50%以上心血管患者都合并糖尿?。筷悓毾冀淌诮棠惚荛_致命誤區(qū)

整理：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

審核專家：陳寶霞教授

年末將至，歲律更新，醫(yī)學(xué)界年度盤點(diǎn)“糖心腎專場”圓滿落幕，這場聚焦糖心腎共病前沿診療的學(xué)術(shù)盛宴，匯聚眾多領(lǐng)域權(quán)威專家，為臨床診療注入新思路。其中，北京大學(xué)第三醫(yī)院陳寶霞教授帶來的專題分享備受關(guān)注，她結(jié)合自身多年臨床深耕經(jīng)驗(yàn)與最新指南進(jìn)展，以“現(xiàn)狀-理念-管控-用藥”為核心，系統(tǒng)拆解糖尿病合并心血管疾?。–VD）的精細(xì)化管理路徑，用扎實(shí)的臨床實(shí)操技巧、清晰的指南解讀，為廣大臨床工作者呈現(xiàn)了一份可直接落地的診療干貨。本文將梳理其分享的核心精華。

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一、糖尿病是“致命催化劑”，別只降糖！

陳寶霞教授開篇就用一組觸目驚心的數(shù)據(jù)，點(diǎn)明了糖心共病的沉重負(fù)擔(dān)：糖尿病與CVD從未孤立存在，二者相互影響、惡性循環(huán)，我國成人2型糖尿?。═2DM）患者中CVD患病率高達(dá)33.9%，其中動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）占比更是達(dá)到94.9%。更值得警惕的是，不同類型CVD患者合并糖尿病的比例均超過50%——冠心病住院患者糖尿病患病率52.9%，冠心病合并慢性心力衰竭（HF）的住院患者糖尿病發(fā)病率更是高達(dá)59%，高血壓患者合并糖代謝異常的比例也達(dá)到51.3%。

圖：臨床數(shù)據(jù)

更危險(xiǎn)的是，糖尿病會(huì)讓HF、冠心病、缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)大幅升高，堪稱心血管健康的“催化劑”。面對這一現(xiàn)狀，糖心共病的管理理念已完成根本性迭代，從過去單純“強(qiáng)化降糖”，升級(jí)為如今“糖心腎協(xié)同守護(hù)”。陳寶霞教授指出，2023-2025年期間，國內(nèi)外權(quán)威指南（包括2025年美國糖尿病指南、2024年中國糖尿病指南）均明確提出，糖心共病管理已從傳統(tǒng)的“強(qiáng)化降糖”單一目標(biāo)，過渡到“血糖管理+心腎保護(hù)”的綜合管理模式。

二、臨床實(shí)操！血壓血脂+風(fēng)險(xiǎn)篩查，這樣管才到位

糖心共病的精細(xì)化管理，離不開對核心危險(xiǎn)因素的嚴(yán)格把控和科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)篩查。陳寶霞教授結(jié)合指南推薦與臨床實(shí)操，拆解了血壓、血脂管理及風(fēng)險(xiǎn)篩查的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（一）高血壓管理：規(guī)范監(jiān)測+精準(zhǔn)用藥，守住風(fēng)險(xiǎn)第一道防線

高血壓是糖心共病患者發(fā)生心血管事件的重要誘因，其管理核心在于“早篩查、嚴(yán)控制、勤監(jiān)測”。陳教授推薦，糖尿病患者每次常規(guī)就診時(shí)或至少每6個(gè)月測量一次血壓；對于收縮壓120-129 mmHg、舒張壓<80 mmHg的人群，需多次測量（不同日子）確認(rèn)診斷，避免漏診隱匿性高血壓。

用藥方面，指南推薦：起始血壓≥150/90 mmHg時(shí)，直接啟動(dòng)藥物治療；起始血壓130/80~150/90 mmHg時(shí)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定用藥，最終治療目標(biāo)需控制在130/80 mmHg以下。藥物選擇上，合并蛋白尿或冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的患者，優(yōu)先啟用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；需聯(lián)合用藥時(shí)，可選擇ACEI/ARB+鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑。

特別提醒的是，使用ACEI、ARB及醛固酮受體拮抗劑（MRA/ARA）時(shí)，需監(jiān)測血清肌酐和血鉀水平；使用利尿劑時(shí)，需警惕低鉀血癥，監(jiān)測應(yīng)在用藥啟動(dòng)或劑量調(diào)整后7-14天內(nèi)及常規(guī)就診時(shí)進(jìn)行。

（二）降膽固醇治療：分層施策，覆蓋一級(jí)+二級(jí)預(yù)防

降膽固醇治療是糖心共病防控的核心手段，需根據(jù)患者年齡、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施分層管理，兼顧一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防。陳寶霞教授結(jié)合2025 ADA指南推薦，明確了不同人群的治療策略：

1.一級(jí)預(yù)防：20-39歲糖尿病患者，若存在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素（如肥胖、吸煙、高血壓等），考慮使用他汀類藥物；40-75歲患者，無風(fēng)險(xiǎn)因素者用中等強(qiáng)度他汀，合并≥1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素者用高強(qiáng)度他汀，目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L（70 mg/dL）；75歲以上患者，權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)后，繼續(xù)或啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。

2.二級(jí)預(yù)防：所有合并ASCVD的糖尿病患者，均需在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度他汀，目標(biāo)為LDL-C從基線降低≥50%且<1.4 mmol/L（55 mg/dL）；若最大耐受劑量他汀治療后仍未達(dá)標(biāo)，可加用依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑；他汀不他汀不耐受者，可選擇貝派地酸、PCSK9抑制劑單克隆抗體，或PCSK9小干擾RNA（siRNA）類藥物作為替代方案。

（三）風(fēng)險(xiǎn)篩查：早識(shí)別、早干預(yù)，不止于傳統(tǒng)指標(biāo)

陳教授強(qiáng)調(diào)，糖尿病患者至少每年需進(jìn)行一次系統(tǒng)性心血管風(fēng)險(xiǎn)因素篩查，核心指標(biāo)包括心血管病史、年齡、吸煙史、血壓、血脂、超重/肥胖、早發(fā)CVD家族史、腎臟損害（尿白蛋白排泄率等）、心房顫動(dòng)等。同時(shí)，新型生物標(biāo)志物與影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，讓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更精準(zhǔn)。

1.新型風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物：甘油三酯-葡萄糖指數(shù)（TyG指數(shù)）可作為評(píng)估殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)力補(bǔ)充工具。Meta分析顯示，與非糖尿病人群相比，糖尿病人群中TyG指數(shù)與缺血性心臟?。↖HD）、全因死亡率的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)，能更精準(zhǔn)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者。

2.影像學(xué)進(jìn)展：心臟磁共振檢查中的細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)（ECV），是評(píng)估T2DM患者心肌纖維化的潛在影像標(biāo)志物。研究證實(shí)，即使排除合并心臟疾病的人群，糖尿病人群ECV值仍顯著高于非糖尿病人群，提示早期干預(yù)心肌纖維化的重要性。

此外，對于≥65歲、合并微血管病變或糖尿病終末期器官損害的患者，若外周動(dòng)脈疾?。≒AD）診斷會(huì)改變治療方案，建議使用踝肱指數(shù)篩查PAD；糖尿病病程超過10年且高心血管風(fēng)險(xiǎn)者，需考慮篩查HF，可通過測量B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉前體（NT-proBNP）、超聲心動(dòng)圖等方式評(píng)估。

三、用藥攻略！按合并癥選藥，優(yōu)先心腎保護(hù)

在糖心共病的藥物治療中，“心腎保護(hù)”已成為核心導(dǎo)向。陳寶霞教授結(jié)合2025 ADA指南、2024 CDS指南推薦，明確了“依據(jù)合并癥精準(zhǔn)選藥”的原則，為不同臨床場景提供了清晰的用藥路徑。

（一）核心原則：心腎高危人群，優(yōu)先兩類藥物

對于合并ASCVD或其高風(fēng)險(xiǎn)、HF、慢性腎臟?。–KD）的T2DM患者，無論糖化血紅蛋白（HbA1c）水平如何，均優(yōu)先推薦使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑或胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，這類藥物已被多項(xiàng)研究證實(shí)具有明確的心腎保護(hù)獲益，可降低主要不良心血管事件及心腎進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

（二）分場景用藥：精準(zhǔn)匹配，對癥施治

陳教授結(jié)合臨床常見場景，給出了明確的用藥推薦，與2024 CDS指南、2025 ADA指南完全同步：

1.合并ASCVD或其高風(fēng)險(xiǎn)（肥胖、高血壓、吸煙等）：首選有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑；若血糖不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合其他降糖藥（如二甲雙胍）。

2.合并HF（無論射血分?jǐn)?shù)降低/保留）：優(yōu)先選用SGLT2抑制劑，可降低HF住院及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)；對于合并HFpEF且肥胖的患者，可選用有獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑，減輕HF相關(guān)癥狀。

3.合并CKD：若估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥20 mL·min-1·1.73m-2，首選SGLT2抑制劑（2025 ADA指南已刪除蛋白尿水平限定，無論蛋白尿與否均為A級(jí)推薦）；同時(shí)推薦使用有CKD獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑，尤其對于eGFR<30 mL·min-1·1.73m-2的晚期CKD患者，GLP-1受體激動(dòng)劑因低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，更適合作為血糖管理優(yōu)選。

此外，合并CKD的患者需先啟動(dòng)最大耐受劑量的ACEI/ARB治療（如有蛋白尿或高血壓）；而對于合并糖尿病腎?。―KD）的CKD 3~4期患者，若eGFR>25 mL·min?1·1.73m2且無禁忌證，應(yīng)盡早加用非奈利酮，這是一種新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），可顯著降低尿蛋白、延緩腎病進(jìn)展并改善心腎結(jié)局。

4.合并代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD/MASH）：可選用GLP-1受體激動(dòng)劑、GLP-1/GIP雙受體激動(dòng)劑、格列酮類藥物，或GLP-1受體激動(dòng)劑與格列酮類聯(lián)用，降低肝臟相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）特殊提醒：聯(lián)合用藥與安全性監(jiān)測

陳教授強(qiáng)調(diào)，臨床用藥需兼顧個(gè)體化與安全性：對于血糖不達(dá)標(biāo)者，可在首選藥物基礎(chǔ)上進(jìn)行二聯(lián)、三聯(lián)治療，靈活搭配二甲雙胍、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、α-糖苷酶抑制劑等藥物；使用SGLT2抑制劑時(shí)，需注意eGFR限制（eGFR≥20 mL·min-1·1.73m-2可使用，持續(xù)至透析或移植），eGFR<45 mL·min-1·1.73m-2時(shí)降糖效果降低；所有患者用藥期間需定期重新評(píng)估血糖、蛋白尿、血壓、CVD風(fēng)險(xiǎn)及腎功能。

總結(jié)：糖心腎管理，記住這3個(gè)核心

最后，陳寶霞教授以簡潔的語言總結(jié)了糖心共病精細(xì)化管理的核心要點(diǎn)：

• 1. 理念進(jìn)階：從“控制血糖”轉(zhuǎn)向“改善心腎結(jié)局”，重視多重危險(xiǎn)因素綜合管控；

• 2. 精準(zhǔn)評(píng)估：建立“傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素+新型標(biāo)志物+影像學(xué)檢查”的多層次評(píng)估體系，早識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者；

• 3. 科學(xué)用藥：依據(jù)患者合并癥（ASCVD、HF、CKD等）優(yōu)先選擇心腎保護(hù)類藥物，結(jié)合循證證據(jù)制定個(gè)體化方案。

糖心共病的診療正朝著日益精細(xì)化、個(gè)體化的方向推進(jìn)，未來多學(xué)科協(xié)作與臨床指南的落地執(zhí)行將是關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)持續(xù)關(guān)注學(xué)科前沿進(jìn)展，積極將循證證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更全面的醫(yī)療服務(wù)，最終切實(shí)改善其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和預(yù)后。

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責(zé)任編輯：銀子

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