作者：西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院 李果

一例氣管腫瘤切除+氣管重建術(shù)的麻醉

01

一般資料

患者，男性，70歲，身高170cm，體重58kg，以“間斷咯血5年，再發(fā)10天”為主訴入院。5年前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，為暗紅色血塊，約20ml/天，咯血前伴咽部癢感，咯血后無頭暈等不適，無咳痰、發(fā)熱、咽痛，就診于外院，完善胸部CT及電子咽喉鏡檢查，自訴未見明顯異常（未見報(bào)告），1周后自行好轉(zhuǎn)；此后1年未再出現(xiàn)咯血；3年前再次咯血，量及性質(zhì)同前，持續(xù)約半月后咯血停止；1年前再次出現(xiàn)咯血，量較前增多，約300ml/天，持續(xù)10天，伴頭暈、頭痛，活動(dòng)后氣短，就診外院治療后好轉(zhuǎn)出院。近1年上述癥狀反復(fù)發(fā)作，10天前再次咯血，為暗紅色血塊，20-30ml/天，為進(jìn)一步治療，門診以“咯血”收住我院胸外科。

既往高血壓病史30余年，血壓最高可達(dá)185/150mmHg，口服硝苯地平緩釋片，血壓控制不詳；30余年前因心悸、氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“冠心病”，給予琥珀酸美托洛爾治療；膽囊切除手術(shù)史30余年，12年前因“甲狀腺癌”行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后口服左甲狀腺素鈉片；既往對(duì)“雙黃連、阿莫西林、磺胺類藥物”過敏；否認(rèn)其他食物、藥物過敏；否認(rèn)家族性心臟病史，否認(rèn)冶游、吸煙、飲酒史等。

02

檢查

入院后完善相關(guān)檢查，心電圖示：房早，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置。頸部CT平掃+三維重建(圖A、B)：甲狀腺缺如，左側(cè)葉區(qū)及氣管腔內(nèi)軟組織密度影，考慮惡性腫瘤；氣管鏡（圖C）示：氣管上段新生物，取黏膜送病理；病理：間質(zhì)內(nèi)見乳頭狀、篩狀排列的上皮樣腫瘤細(xì)胞巢；免疫組化：CK(pan)(+)、CK7(+)、CK19(+)、CK20(-)、TTF-1(+)、NapsinA（-）、PAX-8(+)、P40（腫瘤細(xì)胞，-）、TG(+)、BRAF/V600E(+)、Galectin-3(+)、Ki-67(+，5%)，“氣管新生物”結(jié)合形態(tài)、免疫組化結(jié)果及病史，符合轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。

03

診斷

患者診斷明確，根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為：氣管腫瘤。

MDT多學(xué)科討論：麻醉科、胸外科、耳鼻喉科、甲乳科、心臟外科（體外循環(huán)組）進(jìn)行會(huì)診，制定詳盡預(yù)案：（1）核心策略：在保留自主呼吸全身麻醉喉罩下進(jìn)行手術(shù)操作；（2）備用方案：氣管切開、臺(tái)上氣管插管保障通氣、ECMO(體外膜肺氧合)；（3）充分與患者家屬溝通麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，擬在全身麻醉下行氣管腫瘤切除+氣管重建術(shù)。

04

治療

1、麻醉誘導(dǎo)

術(shù)前嚴(yán)格禁食水，入室后開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，NBP 150/86mmHg，HR 65次/分，RR 11次/分，SpO2 99%，BIS 97，給予面罩吸氧，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射奧賽利定注射液1mg、苯磺酸瑞馬唑侖10mg，待患者意識(shí)消失后經(jīng)面罩行手動(dòng)通氣，通氣給氧順利，繼續(xù)靜脈給予利多卡因50mg、舒芬太尼10ug、依托咪酯8mg，3min后置入可視喉罩（4.0#），確認(rèn)位置后連接麻醉機(jī)行SIMV模式輔助通氣，同時(shí)置入胃腸減壓，妥善固定喉罩。超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，每側(cè)注射0.375%羅哌卡因10毫升。消毒鋪無菌單，取頸部雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣為手術(shù)區(qū)域，此時(shí)患者處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、自主呼吸狀態(tài)，吸入氧濃度為60%，BIS維持在60-70。麻醉誘導(dǎo)期間使用同步間歇指令通氣（SIMV）模式或使用手動(dòng)氣囊輔助患者進(jìn)行自主通氣。術(shù)中腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）傳感器監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜水平，根據(jù) BIS 值的高低適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。

2、麻醉維持

手術(shù)開始前靜脈滴注對(duì)乙酰氨基酚注射液500mg，手術(shù)開始時(shí)囑主刀傷口給予1%的利多卡因局部浸潤麻醉，術(shù)中麻醉維持采用靜脈持續(xù)泵注苯磺酸瑞馬唑侖0.1-0.2mg/kg/h、阿芬太尼0.03-0.1ug/kg/min、丙泊酚1-2mg/kg/h、利多卡因1mg/kg/h。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整麻醉藥物及患者自主呼吸情況，呼氣末二氧化碳分壓維持35-55mmHg。

3、麻醉手術(shù)

患者取仰臥位，肩部墊高，頸部正中縱行切口，由于患者既往行甲狀腺切除術(shù)，頸部組織粘連嚴(yán)重，逐層分離直至充分暴露氣管。行電子纖維支氣管鏡檢查定位氣管腫瘤，可見腫瘤位于氣管上段，近端起始于聲門下，遠(yuǎn)端至第3軟骨環(huán)，以組織剪沿腫瘤上下緣約0.5cm處切除氣管腫瘤，臺(tái)上向遠(yuǎn)端主氣管內(nèi)插入無菌吸氧管維持氧合，隨后進(jìn)行氣管近端和遠(yuǎn)端端端吻合（氣管重建），拔除臺(tái)上吸氧管后進(jìn)行喉罩通氣供氧。手術(shù)歷時(shí)2h10min，術(shù)中患者生命體征基本平穩(wěn)，總?cè)肓?400ml，尿量1000ml，出血50ml。術(shù)畢10min左右患者清醒、能按指令完成動(dòng)作，拔出喉罩，送至PACU。觀察30min無異常送返胸外ICU。

05

治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸

術(shù)后給予抗感染、霧化排痰、抑酸等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第1天隨訪，患者神志清，精神可，自訴切口部位輕度疼痛，間斷咳嗽、咳痰，咳出少量血痰。術(shù)后第2天，患者一般情況可，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)對(duì)癥治療。術(shù)后第7天無胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，順利出院；6個(gè)月后來院復(fù)查，頸部CT平掃+三維重建：未見異常軟組織腫塊，氣管居中，未見明顯受壓或移位，頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢查大致正常；患者自訴無其他不適。

氣管腫瘤可來源于自身，稱為原發(fā)性氣管腫瘤，比較罕見；也可由附近結(jié)構(gòu)/組織腫瘤（如肺、食道或甲狀腺等）直接侵入，稱為繼發(fā)性氣管腫瘤。氣管腫瘤早期通常不產(chǎn)生任何癥狀，后期會(huì)導(dǎo)致氣管管腔變窄，引起不同程度的通氣障礙。對(duì)于麻醉醫(yī)生來說，氣管腫瘤切除并氣管重建術(shù)麻醉的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于圍術(shù)期的氣道管理，一方面需要解除患者氣道梗阻，確保良好的通氣，另一方面還需要減少對(duì)外科醫(yī)生的干擾，并且要保證氣管離斷期間足夠的氧合。如何解決這兩方面的難題，需要麻醉醫(yī)生綜合考慮決定選擇何種麻醉誘導(dǎo)方法和肺通氣策略來維護(hù)術(shù)中呼吸道的通暢。

此類患者必須重視術(shù)前訪視，仔細(xì)查看患者的胸部CT、纖維支氣管鏡檢查等，充分了解腫瘤的位置、大小、腫瘤上緣距聲門及腫瘤下緣距隆突的距離、氣管狹窄處管腔的大小及部位、腫瘤的血供與出血傾向和患者心肺功能的儲(chǔ)備等情況。術(shù)前充分與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，討論手術(shù)流程與方案，制定個(gè)體化的麻醉方案、備選方案以及應(yīng)急預(yù)案。

氣管外科是胸外科醫(yī)師的皇冠，氣管腫物切除后的吻合是胸外科醫(yī)師最大的難題，麻醉誘導(dǎo)后的氣管內(nèi)插管和術(shù)中臺(tái)上插管被認(rèn)為是氣管重建術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)氣道管理方式，其安全性和可靠性已得到了證實(shí)[1]。但手術(shù)吻合氣管過程中會(huì)存在氣管導(dǎo)管阻擋，為了調(diào)整方便進(jìn)針吻合，無可避免會(huì)存在反復(fù)氣管插管過程，導(dǎo)致主刀醫(yī)師吻合過程不連續(xù)，干擾縫合，延長手術(shù)時(shí)間。而且傳統(tǒng)氣管插管帶來的術(shù)后較長的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、更重炎癥反應(yīng)、肌松藥殘留等術(shù)后并發(fā)癥不可忽視[2]。隨著微創(chuàng)胸外科技術(shù)的發(fā)展，麻醉方式也在不斷地更新和優(yōu)化。近年來術(shù)中不使用肌松藥、不進(jìn)行氣管插管、不機(jī)械通氣的自主呼吸麻醉目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于肺、縱隔、氣管等胸科手術(shù)[3-6]。該技術(shù)簡化了手術(shù)過程、縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了圍術(shù)期麻醉藥物用量、加速了胸外科手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)。

基于我院自主呼吸麻醉經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的成熟，并且在此基礎(chǔ)之上我院每年可完成大量肺與氣管手術(shù)，加之本例患者氣管腫瘤位于氣管上段，切除范圍較小，術(shù)后無需行被動(dòng)的頸屈曲體位，且術(shù)后長時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)影響氣管吻合口愈合[7]，根據(jù)患者術(shù)前實(shí)際情況和手術(shù)麻醉操作方式我們決定采用保留自主呼吸喉罩全麻下行氣道腫瘤切除及氣管重建術(shù)的麻醉方案。如果術(shù)中氣道出現(xiàn)危急情況，可以考慮頸部下段行緊急氣管切開保障通氣。

本例患者采用苯磺酸瑞馬唑侖、阿芬太尼、小劑量丙泊酚的精準(zhǔn)泵注，輔以對(duì)乙酰氨基酚注射液、奧賽利定、雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯協(xié)同鎮(zhèn)痛，在保留自主呼吸的條件下，成功實(shí)施氣管腫瘤切除與氣管重建。復(fù)合麻醉聯(lián)合使用多模式鎮(zhèn)痛，盡可能降低靜脈麻醉藥物對(duì)患者自主呼吸的影響，是實(shí)現(xiàn)深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛同時(shí)保留足夠自主呼吸的理想組合。與傳統(tǒng)使用肌松藥控制通氣的方法相比，本策略將風(fēng)險(xiǎn)從“誘導(dǎo)后無法通氣”前移至“如何維持足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度”，通過現(xiàn)代短效藥物和精準(zhǔn)泵注技術(shù)，這一挑戰(zhàn)變得可控。

本例患者麻醉的成功實(shí)施主要在于：（1）MDT多學(xué)科討論制定個(gè)體化麻醉手術(shù)方案，以及充分的術(shù)前評(píng)估和完善的術(shù)前準(zhǔn)備，包括精準(zhǔn)藥物的使用、特殊物品的準(zhǔn)備等；（2）喉罩代替氣管插管減少了氣管導(dǎo)管對(duì)腫瘤的刺激，同時(shí)也避免了施行氣管切開對(duì)氣管下段的損傷；（3）保留自主呼吸代替機(jī)械通氣避免了麻醉期間由呼吸機(jī)導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷；還可有效避免氣管導(dǎo)管的阻擋，利于主刀醫(yī)師手術(shù)過程中切除病灶氣管與吻合氣管，降低縫合難度，從而縮短手術(shù)時(shí)間；（4）復(fù)合麻醉減少了患者圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，加速了患者術(shù)后的康復(fù)。該策略最大限度降低了術(shù)中氣道失控的風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)了術(shù)后快速呼吸功能恢復(fù)，為此類高危氣道手術(shù)提供了一種以生理性呼吸驅(qū)動(dòng)為核心的安全麻醉管理。

利益沖突聲明所有作者均聲明本研究不存在利益沖突

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