隨著青浦區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病健康管理支持中心的陸續(xù)建成投用，全區(qū)已順利完成11家中心的建設(shè)任務(wù)。這些中心以“醫(yī)防融合、精準管理、便民惠民”為核心，整合基層醫(yī)療資源、優(yōu)化服務(wù)流程，為轄區(qū)慢性病患者提供全生命周期健康服務(wù)，守護百姓的健康福祉。

“醫(yī)生，我最近總覺得頭暈，能幫我測一下血壓嗎？”近日，年過五旬的池玉妹阿婆來到金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。在分診臺工作人員的引導(dǎo)下，她沒有去普通門診，而是走進了慢性病健康管理支持中心。經(jīng)過測量，池阿婆的血壓、血糖偏高，家庭醫(yī)生為她建立了個人監(jiān)測檔案，并提供了詳細的健康指導(dǎo)�！耙郧皼]發(fā)現(xiàn)自己有高血壓，今天來這里做了檢測，對自己的健康更了解了。醫(yī)生叮囑我定期隨訪，還制定了降壓方案，幫助我把血壓控制得穩(wěn)一些�！背赜衩谜f。

作為提升健康管理服務(wù)能力、優(yōu)化慢性病健康管理工作的載體，慢性病健康管理支持中心配備有精準血壓計、智慧血糖儀、肺功能儀、智能隨訪屏、智能身高體重腰圍臀圍儀，針對高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、大腸癌等常見慢性病患者，中心可提供集風(fēng)險篩查、精準監(jiān)測、隨訪管理、綜合干預(yù)和健康教育于一體的“一站式”健康管理服務(wù)。“許多慢性病初期癥狀不明顯，而及早發(fā)現(xiàn)和規(guī)律檢查至關(guān)重要。對于轄區(qū)內(nèi)的老年群體而言，頻繁往返于離家較遠的大型醫(yī)院很不方便，而建在‘家門口’的慢性病健康管理支持中心就極大方便了他們的日常健康監(jiān)測，促進了疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早控制，成為守護居民健康的第一道防線。”金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科執(zhí)業(yè)醫(yī)師管冰清介紹。

慢性病健康管理支持中心的就診流程簡單，在預(yù)檢分診處會有工作人員對人群進行分診，并提示專業(yè)醫(yī)護人員為居民進行測量或篩查，這些準確、連續(xù)的數(shù)據(jù)會組成個人健康檔案，為患者和家庭醫(yī)生判斷病情趨勢、調(diào)整治療方案提供了重要依據(jù)，在必要時還能向區(qū)級的診療系統(tǒng)提供有價值的參考，實現(xiàn)精準的健康管理�！巴ㄟ^慢病支持中心與健康管理中心、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)窗口有機融合，形成了多中心協(xié)同建設(shè)格局。”管冰清說道。

作為青浦區(qū)工業(yè)重鎮(zhèn)，華新鎮(zhèn)人口密集、流動性大，慢病患者基數(shù)大，管理難度高。華新鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以慢性病健康管理支持中心建設(shè)為契機，深化“醫(yī)研融合、全專結(jié)合”模式，為慢病患者提供專業(yè)化、個性化的健康管理服務(wù)。該中心主管醫(yī)師婁肖艷介紹，中心組建專業(yè)慢病管理團隊，涵蓋全科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等，依托居民健康檔案，為每位慢病患者建立“一人一檔一方案”，從篩查、診斷、干預(yù)到隨訪，實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理。“慢性病健康管理支持中心建成以來，平均每天服務(wù)居民20余人，測量數(shù)據(jù)直接上傳至就診平臺。我們會安排有經(jīng)驗的醫(yī)生，根據(jù)測量結(jié)果，結(jié)合患者制定個性化建議。同時，標準化測量服務(wù)會下沉到各個衛(wèi)生室，居民在‘家門口’就能享受慢病管理服務(wù)。”婁肖艷說道。

馮玲娣阿婆是華新鎮(zhèn)一名糖尿病合并高血壓患者，患病已有多年，血糖、血壓波動較大�！白詮募尤胫行牡穆」芾黻犃�，家庭醫(yī)生每月定期隨訪，營養(yǎng)師為我定制專屬飲食方案，護士還教我在家自測血糖、血壓，定期開展健康講座，講解慢病防控知識�！瘪T阿婆表示，經(jīng)過一年多的精準管理，她的血糖、血壓已基本控制在正常范圍，“現(xiàn)在我不僅知道怎么科學(xué)用藥、合理飲食，還能自己監(jiān)測身體狀況，心里更有底了，也不用總往大醫(yī)院跑。”馮玲娣說道。

近年來，青浦區(qū)轉(zhuǎn)變慢性病按病種孤立篩查、單列管理模式，優(yōu)化完善“一人一次多種”慢性病整合篩查服務(wù)，推動慢病管理從“被動治療”向“主動預(yù)防”轉(zhuǎn)變。目前，11家慢性病健康管理支持中心均配備專業(yè)慢病管理團隊、標準化檢測設(shè)備，整合全科醫(yī)療、公共衛(wèi)生、中醫(yī)康復(fù)等資源，為轄區(qū)居民提供慢性病篩查、風(fēng)險評估、規(guī)范隨訪、用藥指導(dǎo)、健康宣教、康復(fù)干預(yù)等全鏈條服務(wù)。同時，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強與區(qū)級醫(yī)院的聯(lián)動，建立遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診機制，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓慢病患者在家門口就能享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

“下一步，我們將優(yōu)化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、深化醫(yī)防融合，持續(xù)提升慢病管理標準化、精準化、智能化水平。”青浦區(qū)疾控中心（衛(wèi)生監(jiān)督所）慢性病及傷害防制科科長任志華表示，青浦將持續(xù)聚焦居民健康需求，不斷完善慢性病綜合防治體系，織密織牢基層健康守護網(wǎng)，讓每一位慢病患者都能獲得優(yōu)質(zhì)、便捷、貼心的健康服務(wù)，切實提升轄區(qū)居民的健康獲得感、幸福感和安全感。

記者：李雙玖（名優(yōu)）

攝影：李雙玖（名優(yōu)）

編輯：李璨（名優(yōu)）

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