作者：□趙曼妤

　　近年來，隨著寵物“家庭成員”地位的日益鞏固，寵物保險市場規(guī)模隨之急速膨脹。亞寵研究院發(fā)布的《寵物行業(yè)藍皮書：2024中國寵物行業(yè)發(fā)展報告》顯示，寵物保險是最受寵物主關(guān)注的衍生服務(wù)，感興趣人群高達57%；觀研報告網(wǎng)發(fā)布的《中國寵物保險行業(yè)發(fā)展深度分析與投資前景預(yù)測報告（2023-2030年）》顯示，2022年我國寵物保險行業(yè)市場規(guī)模為63.0億元，較2021年同比增長86.94%。然而實際操作中，消費者卻愈發(fā)迷茫，購買寵物保險時承諾的“全覆蓋”往往變成“理賠割據(jù)戰(zhàn)”。

　　近日，本文通過采訪多位投保人、學(xué)者、律師，力圖厘清寵物保險從投保到續(xù)保的全鏈條爭議，探尋法治護航寵物經(jīng)濟健康發(fā)展的可行路徑。

　　當(dāng)“承諾”遭遇“復(fù)雜條款”

　　“先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病不賠，但具體指哪些病？”“產(chǎn)品責(zé)任免除一共有22種情形，我有一大半看不懂”“我連貓的照片都沒上傳，就買成了保險，這能賠嗎？”飼養(yǎng)寵物貓的康女士向記者展示自己的保單時表示，她在某保險平臺僅填寫了寵物昵稱、出生日期、種類、性別與絕育情況后，便以每月38元的價格購買了一款寵物醫(yī)保。

　　這并非個例，2025年9月，江蘇省消保委發(fā)布的寵物經(jīng)濟消費調(diào)查報告顯示，寵物保險普遍存在條款復(fù)雜難懂、專業(yè)術(shù)語多、免責(zé)范圍廣、實際理賠較難等現(xiàn)象，有消費者申請理賠時被要求反復(fù)提交材料，3天快賠變成13天賠付，客服還常拖延推諉。

　　北京京大（杭州）律師事務(wù)所律師鄧凱分析，寵物保險合同基本為格式條款，部分保險公司可能設(shè)置免責(zé)條款（如特定疾病不賠、非定點醫(yī)院不賠），或者更加嚴(yán)苛的賠付條件（如免賠額高、賠付比例低）等限制投保人權(quán)益。

　　“保險合同本身具有專業(yè)性與復(fù)雜性?！敝袊鐣茖W(xué)研究院法學(xué)研究所研究員，中國社會科學(xué)院研究生院教授、博士生導(dǎo)師鄒海林表示，保險合同是對未來不確定風(fēng)險的約定，因其涉及未知情形，必須通過全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈谋居枰砸?guī)范。保險合同的專業(yè)性與復(fù)雜性，本質(zhì)上是由風(fēng)險的未來性與或然性所決定的，關(guān)鍵在于應(yīng)如何理解與解釋這些條款，尤其是在投保人與保險公司之間出現(xiàn)認(rèn)知分歧時，應(yīng)以何種標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。只有嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亟缍ê贤瑮l款，明確雙方權(quán)利義務(wù)，才能從源頭上有效規(guī)避后續(xù)的理賠糾紛。

　　從“既往疾病”到“定點醫(yī)院”的割據(jù)戰(zhàn)

　　現(xiàn)階段，“先天性疾病”“遺傳性疾病”等免責(zé)條款成為理賠爭議的高發(fā)區(qū)。有些保險合同往往只列出這些名詞，卻不提供具體疾病名錄或明確定義；有些保險合同即使列出具體疾病名錄，普通消費者卻難解其意。一旦保險公司以“未如實告知”為由拒賠，消費者往往陷入被動。這種認(rèn)知差異成為糾紛導(dǎo)火索——消費者稱“確實不知情”，保險公司則主張其應(yīng)知或明知。在一些投保平臺，相關(guān)投訴屢見不鮮：子宮炎被認(rèn)定為“慢性病”、疝氣手術(shù)被視為“先天性疾病”、細菌性結(jié)膜炎引發(fā)的第三眼瞼增生被認(rèn)定為“先天性疾病”……

　　鄒海林表示，對于涉及寵物疾病的專業(yè)問題，應(yīng)依據(jù)獸醫(yī)學(xué)的通常理解或中立第三方的學(xué)理解釋，而非單純由保險公司解釋?！巴侗Ｈ瞬皇菍I(yè)獸醫(yī)，只能基于自身認(rèn)知（如描述癥狀）進行告知，而保險公司則從專業(yè)疾病定義出發(fā)詢問，雙方存在認(rèn)知鴻溝。”

　　他進一步分析，投保人如實告知義務(wù)的履行，應(yīng)當(dāng)區(qū)分“應(yīng)當(dāng)知道、不知道、不應(yīng)當(dāng)知道”。若投保時投保人不知道或者不應(yīng)當(dāng)知道寵物有未確診的遺傳病，保險公司主張投保人“應(yīng)當(dāng)知道”則需舉證；若保險公司未經(jīng)投保人同意調(diào)取醫(yī)療記錄，可能侵犯隱私。若雙方均不知投保前寵物已患病，屬于保險法學(xué)中“已發(fā)生的危險”，保險合同不成立；若投保人故意帶病投保，保險公司有權(quán)拒賠并不退保費。

　　青島的王先生為自己的愛犬購買了寵物醫(yī)療險，每月保費37.5元，2025年10月，該寵物犬因支原體感染就醫(yī)并正常出險，治愈之后沒有再次去寵物醫(yī)院檢查，同年12月，該犬因呼吸道感染再次就診，卻被保險公司以“同一事故”為由拒賠。類似情況也發(fā)生在福建張女士的寵物貓身上——先后被分別診斷為腸胃炎、脂肪肝，但是第二次生病時，保險公司也以“同一事故”為由拒絕理賠。

　　鄧凱表示，寵物疾病的發(fā)生演變往往存在多種原因，“同一事故”的認(rèn)定容易產(chǎn)生爭議，因保險公司拒賠發(fā)生糾紛后，投保人繼續(xù)維權(quán)則需要承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，先行墊付司法鑒定費用，“多數(shù)人會在維權(quán)成本前妥協(xié)”。他建議，投保及理賠過程中，投保人應(yīng)注意保存健康證明、診療記錄、費用發(fā)票等材料，必要時對診療全程錄音錄像，以備舉證。

　　定點醫(yī)院問題也在困擾寵物主人。上海的寵物主王先生向記者講述了他的遭遇：投保時，保險公司App顯示其家附近一家知名連鎖寵物醫(yī)院在定點名單內(nèi)。然而，當(dāng)他的狗需緊急手術(shù)時，該醫(yī)院卻告知“與保險公司的合作已于上月終止”，且系統(tǒng)未及時更新。他不得不將寵物送往更遠的定點醫(yī)院，險些延誤治療。更讓他無奈的是，此后他與保險公司交涉，對方僅以“名單動態(tài)調(diào)整，以就診時系統(tǒng)為準(zhǔn)”為由推諉，拒絕承擔(dān)任何責(zé)任。

　　鄒海林認(rèn)為，寵物主按此前公示的定點醫(yī)院就醫(yī)具有正當(dāng)性，保險公司單方面無通知變更構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。保險公司應(yīng)當(dāng)及時將定點醫(yī)院的變更通知投保人。

　　即便在定點醫(yī)院就醫(yī)，理賠金額也常難如預(yù)期。理賠的核心審核原則——“必要且合理的醫(yī)療費用”成為雙方爭執(zhí)的焦點。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，爭議常集中在為確診而進行的多項檢查是否都必要，寵物住院期間的“監(jiān)護費”“安撫費”是否合理，進口藥劑與手術(shù)材料是否在保障范圍內(nèi)等。

　　鄧凱表示，目前寵物醫(yī)療行為存在收費不透明、過度診療等問題，目前寵物醫(yī)療缺乏像人類醫(yī)療一樣成熟和相對統(tǒng)一的方案，若投保人選擇的診療機構(gòu)存在資質(zhì)缺陷或收費爭議，可能因不符合保險條款而導(dǎo)致無法理賠。并且寵物保險合同賠付率與投保額也息息相關(guān)，“理賠難”問題一方面源于客戶不了解保單內(nèi)容；另一方面則是部分保險產(chǎn)品通過低價保費吸引消費者，“0元”起賠卻設(shè)置隱性門檻，投保人容易被誤導(dǎo)。

　　續(xù)保漲價，是風(fēng)險控制還是霸王條款

　　寵物保險的續(xù)保環(huán)節(jié)正成為消費者抱怨的新焦點，許多消費者發(fā)現(xiàn)，一旦寵物發(fā)生過理賠，續(xù)保時就會面臨保費大幅上漲甚至直接被拒保的情況。

　　從保險業(yè)角度看，這種風(fēng)險定價機制符合行業(yè)基本邏輯。鄒海林解釋，“與機動車保險類似，寵物保險的出險記錄直接反映了被保險個體的風(fēng)險水平。對于已經(jīng)發(fā)生理賠的寵物，其未來再次出險的概率顯著增加，保費相應(yīng)調(diào)整是合理的風(fēng)險控制手段，但是保險公司應(yīng)當(dāng)提前明確告知續(xù)保規(guī)則?！?/p>

　　與此同時，部分保險公司也在嘗試“保證續(xù)?！碑a(chǎn)品，承諾在未來一定期限內(nèi)不會因為寵物健康狀況變化而拒絕續(xù)?；蛘邌为毺岣哔M率。雖然這類產(chǎn)品保費較高，但是為消費者提供了更強的確定性保障。

　　破局之路：維權(quán)指引與行業(yè)法治化發(fā)展方向

　　面對當(dāng)前存在的各種爭議與顧慮，鄒海林也提醒消費者無需過度焦慮，應(yīng)透過現(xiàn)象看本質(zhì)。

　　“從另一個角度看，合同條款的逐步細化與嚴(yán)格化，本身是行業(yè)走向規(guī)范的標(biāo)志?！碑?dāng)前寵物保險的爭議多源于認(rèn)知差異與信息不對稱，而非險種本身缺陷，法律與行業(yè)規(guī)則在多數(shù)場景下更傾向保護投保人權(quán)益。鄒海林解釋，“更清晰、更嚴(yán)格的條款，實質(zhì)上是將雙方的權(quán)利義務(wù)界定得更為明確，這有助于減少模糊地帶，從長遠看是對投保人權(quán)益的保障?！?/p>

　　他進一步強調(diào)，“寵物保險正處于成長階段，新興險種發(fā)展需要經(jīng)歷‘問題暴露—磨合調(diào)整—規(guī)范成熟’的過程?！笔袌雠c消費者都在共同成長，問題的暴露正是完善的起點，關(guān)鍵在于各方能在此過程中凝聚共識，隨著制度完善、行業(yè)規(guī)范與公眾保險認(rèn)知提升，推動寵物保險向更公平、更透明的方向演進。

　　“理賠糾紛別亂找投訴渠道，保險監(jiān)管機構(gòu)才是最優(yōu)選擇?！编u海林強調(diào)，國家金融監(jiān)督管理總局及地方監(jiān)管分局的專業(yè)度遠超普通消費者權(quán)益保護機構(gòu)，能更精準(zhǔn)化解保險條款、理賠標(biāo)準(zhǔn)等專業(yè)爭議。

　　鄒海林建議，保險公司需進一步明確條款術(shù)語定義，投保時細致詢問寵物健康狀況，理賠時嚴(yán)格按照獸醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定疾病，建立相對標(biāo)準(zhǔn)的診療和定價體系。同時應(yīng)加強消費者教育，讓公眾逐步理解保險條款的復(fù)雜性與風(fēng)險防控邏輯。鄧凱表示，寵物保險的規(guī)范化應(yīng)當(dāng)從監(jiān)管制度設(shè)計出發(fā)，而非完全依靠于弱勢的投保人與保險人對話。他呼吁，加強寵物保險市場執(zhí)法，建立統(tǒng)一的診療事故鑒定標(biāo)準(zhǔn)及機構(gòu)。

【民主與法制時報版權(quán)作品，轉(zhuǎn)載請注明來源】