作者 | 東臺

來源 | 賽柏藍(lán)器械

2026年新藥耗、新技術(shù)有望加速進(jìn)院。

01

特例單議優(yōu)化升級，

全流程隨申隨審、按月?lián)芨?/p>

2月22日，國家醫(yī)保局發(fā)文，介紹河北醫(yī)保特例單議升級成效。

2025年以來，河北省持續(xù)優(yōu)化升級特例單議線上申報審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程“隨申隨審”，并在全國較早推行“按月?lián)芨?/strong>”補(bǔ)償資金。

河北省依托國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，將特例單議申報審核機(jī)制轉(zhuǎn)為線上運(yùn)行，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可隨時在線提交病例申請，系統(tǒng)自動脫敏后，依據(jù)“同院回避、機(jī)構(gòu)級別不低”原則，實(shí)時隨機(jī)匹配同專業(yè)的專家進(jìn)行“雙盲”審核。從提交到專家初審，醫(yī)院徹底告別了過去湊齊病例、集中申報、統(tǒng)一審核的傳統(tǒng)模式。

自2025年11月起，河北省對審核通過的特例單議病例，實(shí)行醫(yī)?；鸢丛?lián)芨?。得益于“隨申隨審”機(jī)制，病例審核周期大幅壓縮，審核結(jié)果及時確認(rèn)，醫(yī)保部門便能按月匯總數(shù)據(jù)、及時結(jié)算，將資金快速劃撥至醫(yī)院賬戶。

“以前特例單議資金往往要等到年底才能到位，現(xiàn)在月度就能回款，明顯改善了醫(yī)院的現(xiàn)金流，采購藥品、更新設(shè)備都更有底氣。”河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院財務(wù)處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

為確保特例單議工作有序推進(jìn)，不影響醫(yī)保基金年度整體清算，河北省在系統(tǒng)中設(shè)置了特例單議各環(huán)節(jié)的辦理時限與功能關(guān)閉的時間節(jié)點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在規(guī)定時間內(nèi)完成當(dāng)年病例申報，專家在5個工作日內(nèi)響應(yīng)并完成初審或復(fù)審，系統(tǒng)對每個環(huán)節(jié)自動計時、超時提醒，同步督促專家與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按時處理、限時辦結(jié)。

特例單議機(jī)制是醫(yī)保支付改革的重要配套措施。目前，我國按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，形成了全國一盤棋的格局。伴隨醫(yī)保支付改革的深入，特例單議、預(yù)付金等機(jī)制也在不斷完善。

據(jù)國家醫(yī)保局此前披露，目前約80%的統(tǒng)籌地區(qū)能夠做到按季度組織特例單議申報。除河北外，去年12月山東也提出，探索推進(jìn)特例單議按月線上評審。北京要求，各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月或季度開展特例單議審核工作，并于隔月月底前，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋上一周期審核結(jié)果。

02

創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、器械，迎來利好窗口

特例單議機(jī)制的完善，是當(dāng)前國家和地方層面支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的一個縮影。

去年8月，《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》發(fā)布，其中特例單議機(jī)制獨(dú)立成章。文件明確，結(jié)合國家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展有關(guān)政策要求，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。

以往，前沿創(chuàng)新技術(shù)和產(chǎn)品在進(jìn)院層面存在多重堵點(diǎn)。特例單議在一定程度上解決了DRG/DIP改革背景下新藥耗技術(shù)的使用困境。

以山東為例，有多種基礎(chǔ)疾病的老年患者進(jìn)行主動脈夾層手術(shù)，病情復(fù)雜危重，醫(yī)療費(fèi)用普遍高于按病種打包付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，通過特例單議機(jī)制給予這部分病例額外補(bǔ)償。據(jù)披露，“十四五”以來，山東省通過特例單議共補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)57.26億元。

廣東中山市特例單議的范圍近年來不斷擴(kuò)展，從2020年的體外人工膜肺（ECMO）等82項，擴(kuò)展到2025年的機(jī)器人輔助外科手術(shù)等183項。年度結(jié)算統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年至2024年，中山通過特例單議結(jié)算的病例達(dá)14122例，醫(yī)?；鹬Ц?0.43億元。

此外，北京、天津等地推出除外支付政策，浙江施行創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)醫(yī)保支付激勵，這些舉措也有助于解決創(chuàng)新藥械進(jìn)院難題。需要注意的是，目前特例單議、除外支付等機(jī)制仍具有較高門檻，只有真正具有臨床價值的創(chuàng)新產(chǎn)品才能更快獲得扶持。

整體而言，價值創(chuàng)新正在迎來紅利期。

今年1月，國家醫(yī)保局 發(fā)布 《手術(shù)和治療輔助操作類醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南（試行） 》。其中覆蓋3D打印、示蹤增強(qiáng)成像、能量器械、術(shù)中影像引導(dǎo)、機(jī)械臂與遠(yuǎn)程手術(shù)等醫(yī)療科技創(chuàng)新成果， 以價格立項引領(lǐng)醫(yī)療技術(shù)升級，引導(dǎo) “ 傳統(tǒng)治療 ” 向 “ 精準(zhǔn)醫(yī)療 ” 轉(zhuǎn)型。

未來，具有臨床價值的創(chuàng)新藥械，有望加速進(jìn)院、服務(wù)醫(yī)患。

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