每經(jīng)記者：張宏 每經(jīng)編輯：陳俊杰

2月13日晚間，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（以下簡稱細則），對2021年5月起實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作出細化。

細則在醫(yī)療機構(gòu)全流程監(jiān)管手段中增加了視頻監(jiān)控；明確了通過減免費用、送東西等方式誘導(dǎo)他人虛假就醫(yī)屬騙保。此外，細則還規(guī)范了新型支付方式下的違規(guī)認定、細化了處罰標(biāo)準(zhǔn)與裁量權(quán)，并在行刑銜接流程方面進行了細化。

明確騙保新情形

《每日經(jīng)濟新聞》記者（以下簡稱每經(jīng)記者）注意到，細則對“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”“以騙取醫(yī)療保障基金為目的”概念進行了細化，減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等行為均被納入其中。

細則明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定屬于“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的情形。通過虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式組織參保人員就醫(yī)、購藥，應(yīng)當(dāng)認定定點醫(yī)藥機構(gòu)存在“以騙取醫(yī)療保障基金為目的”的行為。

如何理解這一新增內(nèi)容？

資深醫(yī)保專家田浩伶在接受每經(jīng)記者文字采訪時表示，近期曝光的騙保案件，暴露了仍有部分懷著僥幸心理的定點醫(yī)藥機構(gòu)通過“免費住院、免醫(yī)藥費”等優(yōu)惠手段，誘導(dǎo)患者入院治療，也存在通過虛構(gòu)診療項目、偽造醫(yī)療文書等方式套取醫(yī)?；?。細則的出臺更是對這類新型欺詐騙保手段的精準(zhǔn)回應(yīng)。同時，醫(yī)保經(jīng)辦部門明確強化事前、事中、事后全流程、全領(lǐng)域、全鏈條、全方位的智能監(jiān)管體系建設(shè)和管理，確保違法事件的處理公平公正。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該注意規(guī)范哪類行為？

田浩伶表示，首先，醫(yī)療機構(gòu)需要充分重視參與欺詐騙保的嚴(yán)重性。如以“優(yōu)惠促銷”為名的誘導(dǎo)行為，開展“免費體檢、免費接送、免費餐飲”等活動，誘導(dǎo)參保人員進行不必要的檢查或治療、提供“醫(yī)保報銷后再減免自付部分費用”等優(yōu)惠，吸引參保人員騙取醫(yī)?；稹?/p>

其次，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強法律政策的學(xué)習(xí)，確保機構(gòu)從上到下貫穿式學(xué)習(xí)到位。國家及省市監(jiān)管部門每年投入大量精力聯(lián)合各部門開展各種形式的監(jiān)管，從飛行檢查到大數(shù)據(jù)模式篩查，從日常監(jiān)管到專項檢查等，仍有部分定點機構(gòu)不重視、不學(xué)習(xí)甚至不培訓(xùn)，仍覺得有空子可鉆。在大數(shù)據(jù)監(jiān)管時代，任何違規(guī)違法行為都會被挖掘出來。打鐵還需自身硬，只有重視監(jiān)管的各項規(guī)定，提高醫(yī)療質(zhì)量，守好醫(yī)療安全，做好醫(yī)療服務(wù)，才能行穩(wěn)致遠。

智能監(jiān)控納入監(jiān)管體系

此外，細則對全流程監(jiān)管手段進行了細化。

細則強調(diào)，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強信息化建設(shè)，按照醫(yī)療保障信息化建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、藥品耗材追溯碼，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

田浩伶認為，相較于以往條款，細則有三大核心突破：

首先是監(jiān)管機制的協(xié)同化升級。細則明確和細化了醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等部門的具體職責(zé)，建立了常態(tài)化的信息共享與聯(lián)合執(zhí)法機制，同時將智能監(jiān)控正式納入法定監(jiān)管體系，實現(xiàn)了從“各自為戰(zhàn)”到“精準(zhǔn)協(xié)同”的轉(zhuǎn)變。

其次是違法行為認定的精準(zhǔn)化轉(zhuǎn)型。以往的條款對部分違規(guī)行為的描述較為模糊，執(zhí)法尺度難以統(tǒng)一。細則設(shè)定了可量化的判斷標(biāo)準(zhǔn)，比如過度檢查、分解收費、超量開藥、如何認定參保人拒不配合調(diào)查、病種付費處理等行為都有明確的處理方式界定，同時明確了主觀過錯各層級的認定規(guī)則，實現(xiàn)了從“定性描述”到“定量標(biāo)尺”的跨越，既提高了執(zhí)法的精準(zhǔn)性，也體現(xiàn)了監(jiān)管的溫度。

最后是處罰執(zhí)行機制的剛性化完善。細則增強了醫(yī)保監(jiān)督管理的強制力，明確了違法行為的法律后果，同時完善了監(jiān)督管理機制及信用管理措施，構(gòu)建了一個經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人閉環(huán)式的處罰執(zhí)行體系，確保監(jiān)管要求能夠真正落地見效。

總的來說，這次細則的出臺，標(biāo)志著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管進入了一個全新的階段，必將為守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”提供更加堅實的制度保障。