導(dǎo)語(yǔ)

通過(guò)可復(fù)制、可推廣的“甘肅樣本”，為全國(guó)醫(yī)保監(jiān)管的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型，探索出一條依托社會(huì)專(zhuān)業(yè)力量、賦能尖端技術(shù)、堅(jiān)守法治規(guī)范的現(xiàn)實(shí)路徑。

近日，中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布的中標(biāo)公告顯示，甘肅省醫(yī)療保障局將引入五家第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)助開(kāi)展2026年度醫(yī)保基金飛行檢查工作。

現(xiàn)場(chǎng)檢查將涉及145家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、267家定點(diǎn)零售藥店以及16家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其中，33家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、42家二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、70家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將接受全面檢查。

圖源：中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)

第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)介入，大批機(jī)構(gòu)迎來(lái)嚴(yán)查

招標(biāo)文件顯示，中標(biāo)機(jī)構(gòu)需要按照年度基金監(jiān)管重點(diǎn)工作安排，計(jì)劃采取重點(diǎn)抽查、實(shí)地檢查、詢問(wèn)回訪、病歷抽審、查看資料、數(shù)據(jù)分析等方法相結(jié)合的方式，由省級(jí)聯(lián)絡(luò)督導(dǎo)、市州交叉帶隊(duì)、第三方協(xié)助，對(duì)全省14個(gè)市州及2個(gè)統(tǒng)籌區(qū)（甘肅礦區(qū)、長(zhǎng)慶油田）的部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展16組次省級(jí)飛行檢查，各市州及統(tǒng)籌區(qū)均為1組次，每組次飛行檢查時(shí)間約15天，每組次需派出第三方機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員10名，其中大數(shù)據(jù)分析人員3名，財(cái)務(wù)審計(jì)人員2名，醫(yī)學(xué)審核人員5名。

檢查內(nèi)容將貫穿醫(yī)?；鹗褂玫娜湕l。從收費(fèi)合規(guī)性、診療真實(shí)性到藥品耗材管理，甚至涵蓋是否存在套現(xiàn)、返利等更為隱蔽的違規(guī)行為。項(xiàng)目周期自合同簽訂之日起至2026年12月31日止，意味著飛檢從“一次性突擊”轉(zhuǎn)變?yōu)椤柏灤┤辍钡某B(tài)化監(jiān)督。

同時(shí)，招標(biāo)文件要求，這五家第三方機(jī)構(gòu)不僅要在專(zhuān)項(xiàng)檢查期間提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)，還需要安排專(zhuān)人駐點(diǎn)辦公，協(xié)助省醫(yī)保局對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展日常結(jié)算數(shù)據(jù)分析，出具分析報(bào)告，梳理疑點(diǎn)信息。

甘肅此次行動(dòng)中，第三方專(zhuān)業(yè)人員的配置體現(xiàn)了監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)化與精細(xì)化轉(zhuǎn)向。這一由數(shù)據(jù)專(zhuān)家、審計(jì)專(zhuān)家和醫(yī)學(xué)專(zhuān)家共同組成的“鐵三角”模式，標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管已從過(guò)去粗放式的檢查，演進(jìn)為一場(chǎng)依托數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、貫穿財(cái)務(wù)邏輯、扎根臨床實(shí)踐的深度治理。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨嚴(yán)，智能體系建設(shè)成重點(diǎn)

甘肅的實(shí)踐并非孤例，而是全國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨嚴(yán)大背景下的一個(gè)縮影。2025年12月13日的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議明確，2026年將持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類(lèi)基金使用主體全覆蓋，并對(duì)患者自費(fèi)率畸高且排名前列的機(jī)構(gòu)開(kāi)展“點(diǎn)穴式”飛行檢查。

國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，僅2025年1月至6月，全國(guó)就檢查了33.5萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回醫(yī)?；?61.3億元。

智能監(jiān)管體系的建設(shè)成為醫(yī)?；鸢踩年P(guān)鍵防線。國(guó)家醫(yī)保局去年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作的通知》要求，到2025年12月底前，全國(guó)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)至少將50種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣(mài)回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍；到2026年底，將實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品的智能監(jiān)管全覆蓋（國(guó)家醫(yī)保局，2025）。

智能監(jiān)管的核心之一在于“兩庫(kù)”庫(kù)的建設(shè)。這些規(guī)則不僅幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時(shí)主動(dòng)合規(guī)，也為第三方機(jī)構(gòu)的精準(zhǔn)核查提供了標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)依據(jù)。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局也推動(dòng)人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，標(biāo)志著基金監(jiān)管正從“人海戰(zhàn)術(shù)”向“智能精準(zhǔn)”轉(zhuǎn)變。

目前，醫(yī)保信息數(shù)據(jù)涵蓋了全國(guó)13.3億參保人、5000萬(wàn)家用人單位、114萬(wàn)家醫(yī)院藥店、1.79萬(wàn)家藥耗企業(yè)、37.6萬(wàn)個(gè)藥品耗材的醫(yī)保相關(guān)信息，支撐著全國(guó)每年約3萬(wàn)億元、100億人次醫(yī)保費(fèi)用的收入、支出和實(shí)時(shí)結(jié)算。

引入第三方機(jī)構(gòu)，不只是買(mǎi)服務(wù)，更是建機(jī)制

為什么在已有醫(yī)保局這一行政體系的情況下，還需要購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)？這一選擇背后，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管從行政管理向現(xiàn)代化治理的深刻轉(zhuǎn)型。醫(yī)保局購(gòu)買(mǎi)的不僅僅是人力，更是專(zhuān)業(yè)化能力和智能化工具。

第三方機(jī)構(gòu)帶來(lái)的大數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)審計(jì)和醫(yī)學(xué)審核復(fù)合型能力，正是傳統(tǒng)行政隊(duì)伍難以在短期內(nèi)全面具備的。在甘肅省的飛檢安排中，每組需要配備的大數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)審計(jì)和醫(yī)學(xué)審核三類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員比例達(dá)到3：2：5，體現(xiàn)了對(duì)數(shù)據(jù)技術(shù)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的依賴(lài)。

同時(shí)，這也體現(xiàn)了治理現(xiàn)代化的需求。引入獨(dú)立第三方增強(qiáng)監(jiān)管的公信力與透明度。成都市自2015年起就探索通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，引入第三方會(huì)計(jì)事務(wù)所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，從財(cái)務(wù)源頭堵塞藥品、耗材、診療項(xiàng)目管理不規(guī)范等漏洞。

此外，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)還是應(yīng)對(duì)監(jiān)管規(guī)模挑戰(zhàn)的必要手段。面對(duì)海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和復(fù)雜的監(jiān)管場(chǎng)景，傳統(tǒng)監(jiān)管模式難以實(shí)現(xiàn)全覆蓋、無(wú)死角。甘肅省2025年推出的12件民生實(shí)事中明確提到 “依托‘醫(yī)保藥品耗材追溯應(yīng)用’系統(tǒng)，持續(xù)豐富藥品追溯知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)”，將數(shù)字化轉(zhuǎn)型列入工作重點(diǎn)。

這種購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的模式也體現(xiàn)了政府職能從“執(zhí)行者”向“監(jiān)管者”“協(xié)同者”的轉(zhuǎn)變。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)制定規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)與流程，引導(dǎo)和監(jiān)管第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作，建立一張“全覆蓋、常態(tài)化、智能化”的醫(yī)?；鸢踩雷o(hù)網(wǎng)。

甘肅的此次飛檢，正是這張防護(hù)網(wǎng)構(gòu)建途中的一個(gè)重要節(jié)點(diǎn)。它不僅僅是為了追回違規(guī)資金，更是通過(guò)可復(fù)制、可推廣的“甘肅樣本”，為全國(guó)醫(yī)保監(jiān)管的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型，探索出一條依托社會(huì)專(zhuān)業(yè)力量、賦能尖端技術(shù)、堅(jiān)守法治規(guī)范的現(xiàn)實(shí)路徑。

撰文 | 華醫(yī)網(wǎng)綜合整理

編輯 | 阿拉斯加寶

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