這個(gè)案例值得我們警惕與深思。

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 | 王玉偉

01

初診

急診科的夜，依然燈火通明。那晚，我接診了一位16歲的少女，她既往體健，此刻卻癱軟在輪椅上，仿佛一株脫水的植物。

母親用顫抖的聲音問(wèn)道：“醫(yī)生，她昨天還好好的，只是說(shuō)惡心、吐了幾次，今天怎么就這樣了？”

我檢查患者，發(fā)現(xiàn)她反應(yīng)明顯遲鈍，精神萎靡，呼吸深快——這是典型的“庫(kù)斯莫爾呼吸”。

我立即安排查血?dú)夥治?，結(jié)果提示嚴(yán)重的代謝性酸中毒、過(guò)度通氣已經(jīng)無(wú)法代償：pH 7.128，pCO2 14.1mmHg，pO2 142mmHg，鉀2.9mmol/L，血糖 20.5mmol/L，乳酸0.4mmol/L，實(shí)際碳酸氫根4.6mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根9.2mmol/L，陰離子間隙19.0mmol/L。

診斷幾乎明確：她既往患有糖尿病卻不自知，此次以惡心、嘔吐為誘因，出現(xiàn)了“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”。

我迅速聯(lián)系內(nèi)分泌科醫(yī)生緊急會(huì)診，向少女父母簡(jiǎn)要告知病情，并著手辦理入院手續(xù)。

02

誤區(qū)

就在這時(shí)，少女的父母卻產(chǎn)生了爭(zhēng)執(zhí)。

父親情緒激動(dòng)，聲音里帶著委屈：“奶茶里有奶有茶，奶是高蛋白，茶能提神，既能當(dāng)水又能當(dāng)飯，有什么不好？我工作忙，花點(diǎn)錢(qián)讓孩子高興怎么了？”

母親則泣不成聲地指責(zé)：“就是你！把她慣壞了！一天好幾杯當(dāng)水喝，喝出糖尿病來(lái)了！”

原來(lái)，近兩年來(lái)少女迷上了奶茶，飲用量逐漸增大，直到現(xiàn)在幾乎以奶茶代餐、代水。在父母看來(lái)，孩子得糖尿病就是因?yàn)槟滩韬鹊锰唷?/p>

我告訴他們，患者目前情況危急，根本病因還需進(jìn)一步檢查才能確定。長(zhǎng)期大量攝入高糖飲料確實(shí)可能促成疾病，但不一定是糖尿病的直接原因。

目送他們推著女兒前往內(nèi)分泌科病房時(shí)，他們眼中的困惑與彼此間的怨懟并未消散。

03

查因

住院后，檢查結(jié)果陸續(xù)回報(bào)，拼湊出完整的病理圖景。

復(fù)測(cè)血糖升高至26mmol/L，尿酮體3+、尿蛋白陰性，印證了DKA的診斷。更關(guān)鍵的證據(jù)來(lái)自免疫學(xué)檢查：谷氨酸脫羧酶抗體高于監(jiān)測(cè)上限（＞2000U/ml，參考范圍0-10U/ml），抗胰島細(xì)胞抗體顯著升高（200U/ml，參考范圍0-29.79U/ml），抗人胰島素抗體正常（6.15IU/ml，參考范圍0-20IU/ml），胰島素測(cè)定為16.16μIU/ml（參考范圍2.6-24.9μIU/ml）。

結(jié)論明確，少女患的是“1型糖尿病”。

當(dāng)醫(yī)生向這對(duì)疲憊而困惑的父母解釋時(shí)，他們最核心的問(wèn)題是：“我倆都沒(méi)有糖尿病，她怎么會(huì)得這個(gè)病？”

醫(yī)生耐心解釋道：1型糖尿病本質(zhì)是一種自身免疫性疾病，遺傳因素提供了易感性背景（例如，一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)約為5%，遠(yuǎn)高于普通人群的0.3%），但超過(guò)85%的新發(fā)患者并無(wú)明確家族史。

奶茶雖然不是導(dǎo)致少女糖尿病的“主犯”，但在這次危重并發(fā)癥中扮演了極其兇險(xiǎn)的“幫兇”角色，尤其是在電解質(zhì)紊亂方面。

04

失衡

當(dāng)晚，患者靜脈血生化發(fā)現(xiàn)了更嚴(yán)重的異常：血鉀危急值1.75 mmol/L，二氧化碳危急值3.6mmol/L，血鈣僅1.0 mmol/L，總蛋白32.8g/L，白蛋白低至17.4g/L。

如此嚴(yán)重的低鉀低鈣在DKA中并不常見(jiàn)，白蛋白顯著減低也提示患者營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期以奶茶代餐、代水的負(fù)面影響不容忽視。

1.鉀

在典型DKA中，體內(nèi)總鉀量嚴(yán)重缺乏。原因包括：高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，使鉀隨尿液大量丟失；食欲不振、嘔吐引起攝入不足和消化道丟失。

然而在治療前，由于胰島素嚴(yán)重缺乏（胰島素能促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞）及酸中毒（促使細(xì)胞內(nèi)鉀外移），血清鉀濃度可能被“虛假”地維持在正?；蚪咏Ｋ?。而奶茶中的超高濃度糖分引發(fā)了更劇烈的滲透性利尿和腹瀉，進(jìn)一步加劇了鉀的丟失。

因此，DKA患者在胰島素治療開(kāi)始、尿量充足的前提下，只要血鉀低于5.0mmol/L，就必須同步補(bǔ)鉀；若治療前血鉀已低于3.5mmol/L，則應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)鉀，待血鉀升至3.5mmol/L以上再開(kāi)始胰島素治療。

2.鈣

奶茶雖然熱量極高，卻幾乎不含任何有益營(yíng)養(yǎng)素，無(wú)法滿足青春期骨骼發(fā)育對(duì)鈣的大量需求。

其次，植脂末（奶精）和某些添加劑中含有大量磷酸鹽。血液中鈣與磷的濃度維持乘積恒定，血磷升高必然導(dǎo)致血鈣相應(yīng)下降。過(guò)多的磷酸鹽會(huì)與血中鈣離子結(jié)合，形成不易溶解的磷酸鈣，不僅降低游離鈣濃度，還可能沉積在軟組織中。再加上高糖引發(fā)的滲透性腹瀉，本就攝入不足的鈣進(jìn)一步從腸道流失。

低鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，低鈣可引起手足搐搦、肌肉痙攣，雙重電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重威脅生命安全。

05

轉(zhuǎn)歸

經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的電解質(zhì)紊亂糾正、精確的胰島素泵治療及液體復(fù)蘇等措施——包括口服10%氯化鉀溶液30ml每日三次及靜脈補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣20ml/日與3%氯化鈣30ml/日，以及碳酸氫鈉靜滴等。

第二日，患者復(fù)查電解質(zhì)已有好轉(zhuǎn)（血鉀2.9mmol/L，鈉137mmol/L，氯114mmol/L，鈣1.85mmol/L，二氧化碳15.3mmol/L）；第三日，電解質(zhì)結(jié)果已接近正常（血鉀3.31mmol/L，鈣2.08mmol/L）。

隨著酸中毒和電解質(zhì)紊亂得到糾正，血糖也逐漸控制，酮體轉(zhuǎn)陰，少女那雙一度呆滯的眼睛，重新煥發(fā)出屬于花季的光彩。

住院期間測(cè)糖化血紅蛋白高達(dá)16.1%，也提示血糖升高由來(lái)已久。住院11天后復(fù)查電解質(zhì)穩(wěn)定，白蛋白升至34.3g/L，在接受個(gè)體化胰島素強(qiáng)化治療方案后，她終于康復(fù)出院。

這不僅是一例成功的DKA救治案例，也是一個(gè)現(xiàn)象的縮影：過(guò)度加工的飲料正在成為誘發(fā)或加重代謝危象的隱形推手，甚至化為危及生命的甜蜜陷阱，值得我們警惕與深思。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 孫洪平,陳國(guó)芳,劉超.《兒童和青少年1型糖尿病的分期》2022國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀和評(píng)述[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志,2024,44(05):330-333.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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