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肝腎功能不全不是禁區(qū)，分層才是關(guān)鍵。

撰文 | 徐漢文

二甲雙胍作為2型糖尿病的一線藥物，其臨床應(yīng)用已逾六十年。在內(nèi)分泌科日常診療中，我們經(jīng)常面臨合并肝腎功能不全的糖尿病患者。一個普遍的臨床誤區(qū)是將二甲雙胍視為“肝腎毒物”，在輕度指標(biāo)異常時(shí)即盲目停藥。

門診經(jīng)常遇到患者產(chǎn)生使用二甲雙胍會導(dǎo)致肝腎功能損害的顧慮，這些不正確的了解不止耽誤了患者的治療進(jìn)度，也對患者后續(xù)的藥物治療依從性造成不利影響。事實(shí)上大量證據(jù)表明，二甲雙胍本身不直接損傷肝腎，其使用限制主要源于對藥物蓄積和乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂。

二甲雙胍在肝腎功能不全患者中的使用應(yīng)以估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）分層決定是否可用、是否需要減量/停用，并在肝功能嚴(yán)重受損或合并缺氧/灌注不足等乳酸性酸中毒高危狀態(tài)下避免使用；同時(shí)在造影劑檢查、脫水/感染/休克等急性事件、圍手術(shù)期需暫時(shí)停用，待腎功能穩(wěn)定后再恢復(fù)。

一、腎功能不全：從“全或無”到eGFR分層管理

二甲雙胍以原形經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全會導(dǎo)致藥物清除半衰期延長，血藥濃度升高，理論上增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。但二甲雙胍并不具有腎毒性，它只是依賴腎臟這條“排泄通道”。

1.

估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）的分層策略

根據(jù)2023年發(fā)布的《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》[1]，目前對于腎功能不全患者的使用建議已非常細(xì)化：

臨床上有部分醫(yī)生仍固守“eGFR < 60ml/min/1.73m2即停藥”的陳舊觀念，這可能導(dǎo)致患者失去心血管獲益的機(jī)會。目前證據(jù)支持在eGFR 45-59ml/min/1.73m2階段，通過減量（如從2000mg/日降至1000mg/日）繼續(xù)使用二甲雙胍是合理且安全的。值得注意的是，存在脫水、嚴(yán)重感染或休克等影響腎功能的急性病情時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。

2.

造影劑相關(guān)腎病的防范

對于需要進(jìn)行靜脈碘造影劑檢查的患者，存在急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響二甲雙胍排泄?，F(xiàn)行共識建議：對于eGFR > 60ml/min/1.73m2的患者，可不停藥，但在檢查時(shí)停用一次；對于eGFR 45-59ml/min/1.73m2的患者，檢查前48小時(shí)需暫停二甲雙胍，檢查完成后48小時(shí)復(fù)查腎功能無惡化方可恢復(fù)用藥[2]。

建議監(jiān)測頻率：

• 開始治療前及治療后至少每年復(fù)查腎功能。

• eGFR<60ml/min/1.73m2時(shí)監(jiān)測頻率應(yīng)提高；eGFR 30–60ml/min/1.73m2時(shí)建議每3–6個月復(fù)查并據(jù)此調(diào)整劑量。

二、肝功能不全：關(guān)注的是“疾病本身”而非“肝臟代謝”

這是一個常被誤解的領(lǐng)域。二甲雙胍并不經(jīng)過肝臟代謝（它以原形排泄），也不直接導(dǎo)致肝損傷。然而，藥品說明書中長期保留著重度肝功能不全禁用的條目，其核心邏輯在于乳酸代謝。

1.

乳酸的代謝平衡

乳酸主要在肝臟通過糖異生途徑被清除。當(dāng)存在嚴(yán)重肝功能不全（如肝硬化失代償期、暴發(fā)性肝衰竭）時(shí)，肝臟清除乳酸的能力下降。此時(shí)若使用二甲雙胍，一旦發(fā)生組織缺氧或腎功能波動，極易誘發(fā)乳酸酸中毒[3]。

2.

轉(zhuǎn)氨酶升高的處理閾值

臨床上我們常見單純性轉(zhuǎn)氨酶升高（如脂肪肝患者）的糖尿病患者。輕度轉(zhuǎn)氨酶升高并非二甲雙胍的禁忌[4]。

• 安全閾值：目前國內(nèi)外指南明確，只有當(dāng)谷丙/谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）超過正常上限3倍以上時(shí)，才建議停用二甲雙胍。

• 臨床意義：對于代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD）相關(guān)的輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，二甲雙胍不僅不該禁用，反而因其改善胰島素抵抗的作用，可能對肝臟有益。既往研究證據(jù)已發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍在改善肝脂肪變性和預(yù)防肝病進(jìn)展方面顯示出有效性。

3.

嚴(yán)重肝病的禁忌

對于伴有凝血功能障礙、黃疸、腹水或肝性腦病的嚴(yán)重肝病患者，無論轉(zhuǎn)氨酶具體數(shù)值多少，均應(yīng)禁用二甲雙胍。這是因?yàn)檫@類患者本身就處于乳酸代謝脆弱狀態(tài)，且常合并有效血容量不足或腎功能損傷。

三、核心機(jī)制解讀：為何“肝腎不好”還能用？

理解二甲雙胍的藥理特性是合理用藥的基礎(chǔ)[1]：

1. 不經(jīng)過肝臟代謝：它不像部分降糖藥需CYP450酶系代謝，因此不易引起藥物性肝損傷或藥物相互作用。

2. 以原形經(jīng)腎排泄：腎功能決定藥物清除率，因此腎功能是劑量調(diào)整的主要依據(jù)。

3. 乳酸酸中毒的真相：雖然乳酸酸中毒是二甲雙胍最嚴(yán)重的副作用，但其絕對發(fā)生率極低。近年來認(rèn)為，多數(shù)案例中的乳酸酸中毒往往不是由二甲雙胍單方面引起，而是患者本身存在的嚴(yán)重缺氧或酸中毒狀態(tài)所致。

四、臨床實(shí)踐建議

1. 精準(zhǔn)監(jiān)測，而非盲目停藥：對于慢性腎臟?。–KD）3a期（eGFR 45-59ml/min/1.73m2）的患者，無需驚慌停用二甲雙胍，應(yīng)減量并繼續(xù)保留其在治療方案中的心血管獲益地位。

2. 關(guān)注肝病“功能”而非“酶學(xué)”：在肝功能不全患者中，區(qū)分肝細(xì)胞損傷與肝功能儲備下降。單純的轉(zhuǎn)氨酶升高（<3倍ULN）不是停用指征；而肝硬化Child-Pugh分級B級或C級，即使轉(zhuǎn)氨酶正常，也建議停用。

3. 警惕急性狀態(tài)：無論是急性肝炎活動期、急性腎損傷（AKI），還是合并感染、脫水、心衰加重時(shí)，均需暫時(shí)停用二甲雙胍，待病情穩(wěn)定后重新評估。

4. 乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)控制：出現(xiàn)乳酸性酸中毒時(shí)應(yīng)立即停藥并急診處理。如果合并腎功能不全、缺氧狀態(tài)、急性心衰、酒精攝入過量、肝功能不全等乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，二甲雙胍應(yīng)控制劑量或停用。

綜上所述，二甲雙胍在肝腎功能不全患者中的應(yīng)用已進(jìn)入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代。作為臨床醫(yī)生，我們應(yīng)摒棄“肝損不用、腎損即?！钡拇址攀剿季S，根據(jù)eGFR數(shù)值分層調(diào)整劑量，根據(jù)肝臟合成功能而非單純轉(zhuǎn)氨酶判斷安全性，從而讓更多患者從這一經(jīng)典藥物中獲益。

參考資料：

[1]《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》更新專家組.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(2023年版)[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2023,43(04):345-356.

[2]中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會,中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會,碘對比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷防治的專家共識.中華腎臟病雜志,2022，38(03) : 265-288. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20210909-00041.

[3]錢旭,吳薇,徐斌.二甲雙胍的不良反應(yīng)及其機(jī)制研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代藥物與臨床,2023,38(05):1278-1288.

[4]《沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病中國專家共識》專家組,沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病中國專家共識.國際內(nèi)分泌代謝雜志,2025，45(05) : 353-360. DOI: 10.3760/cma.j.cn121383-20250524-00127.

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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