2026年是首個(gè)《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》落地的第一年。這份承載著銜接基本醫(yī)保與商保、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系厚望的目錄，如何從紙面走進(jìn)現(xiàn)實(shí)，備受各方關(guān)注。

盡管?chē)?guó)家醫(yī)保局為其開(kāi)辟了“三除外”的政策通道，但醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、藥企三方卻又面臨新的問(wèn)題，或者說(shuō)，沒(méi)有完全解決的老問(wèn)題——

醫(yī)院受制于復(fù)雜的考核體系不敢輕易進(jìn)藥，保險(xiǎn)公司因長(zhǎng)期依賴醫(yī)保風(fēng)控體系而對(duì) “陡然放開(kāi)”后的賠穿風(fēng)險(xiǎn)憂心忡忡，藥企為進(jìn)入目錄而承諾的價(jià)格折扣，則因缺乏合規(guī)的結(jié)算通道而懸在半空，可能無(wú)法讓利給支付方和患者。

第十四屆全國(guó)政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)吳凡近幾年持續(xù)關(guān)注多層次醫(yī)療保障體系完善和創(chuàng)新藥可及性提升等議題。今年她也特別關(guān)注到商保創(chuàng)新藥目錄實(shí)施中面臨的痛點(diǎn)問(wèn)題，并將相關(guān)提案帶到全國(guó)兩會(huì)。她建議在促進(jìn)商保創(chuàng)新藥進(jìn)院使用，完善藥企、醫(yī)院與保司之間結(jié)算，增加商業(yè)健康險(xiǎn)保障待遇等三個(gè)方面，加強(qiáng)政策落地的銜接，“既促進(jìn)行業(yè)發(fā)展，也讓好的創(chuàng)新藥、好的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品真正惠及百姓。”

完善監(jiān)管機(jī)制，在“進(jìn)院難”與“賠穿”之間建立平衡

商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立，初衷是將那些臨床價(jià)值顯著但價(jià)格昂貴、暫不適合納入基本醫(yī)保的尖端療法（如CAR-T、部分罕見(jiàn)病用藥等），通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)的支付渠道惠及患者。為此，國(guó)家醫(yī)保局配套了 “三除外”政策：即目錄內(nèi)藥品不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)，符合條件的病例可不納入DRG/DIP付費(fèi)范圍。

但從公立醫(yī)院的角度，僅有這些還不夠。

某三甲醫(yī)院主任藥師曾向媒體坦言，目前醫(yī)院藥品成本管控形勢(shì)較為嚴(yán)峻，影響是否進(jìn)藥的因素很多，雖然“三除外”豁免了三個(gè)較重要的指標(biāo)，但醫(yī)院還要考慮基藥占比、集采藥品完成率、國(guó)談藥品品種配備率、門(mén)診次均藥費(fèi)、住院次均藥費(fèi)等多個(gè)指標(biāo)。此外，在藥品零加成背景下，醫(yī)院每新增一個(gè)高值創(chuàng)新藥，還都意味著額外的倉(cāng)儲(chǔ)、人力及管理成本。

犯難的另一方，則是保險(xiǎn)公司。多年來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付風(fēng)險(xiǎn)控制，深度依賴醫(yī)保和衛(wèi)健部門(mén)在醫(yī)院端建立的上述“風(fēng)控防線”。這也是過(guò)去商保公司敢于把一些高值創(chuàng)新藥納入保障范圍的重要原因——在既有的強(qiáng)監(jiān)管體系下，這些藥在醫(yī)院很難開(kāi)出，實(shí)際賠付概率很低。

“三除外”政策旨在為商保用藥“松綁”，某種程度上也同時(shí)拆除了保司長(zhǎng)期依賴的“防火墻”。保司陷入擔(dān)憂：一旦放開(kāi)，如何防范臨床不合理使用？如果目錄藥品用量激增，精心設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品是否會(huì)面臨“賠穿”風(fēng)險(xiǎn)？

如何既確保商保創(chuàng)新藥“應(yīng)賠盡賠”，又能有效監(jiān)管其合理使用？

看起來(lái)是“既要又要”，但并非不可實(shí)現(xiàn)。吳凡委員建議，可在各地醫(yī)院現(xiàn)有運(yùn)行成熟、覆蓋廣泛的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)基礎(chǔ)上，為商保創(chuàng)新藥目錄藥品開(kāi)設(shè)單獨(dú)的智能處方監(jiān)管系統(tǒng)：一方面自動(dòng)識(shí)別“商保參保患者”身份，當(dāng)其診療方案涉及目錄內(nèi)藥品且符合報(bào)銷(xiāo)條件，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)“三除外”等豁免機(jī)制，確保藥品供應(yīng)和處方開(kāi)具一路暢通，消除醫(yī)院和醫(yī)生的合規(guī)顧慮；同時(shí)，幫助保司從傳統(tǒng)的“結(jié)果管理”，轉(zhuǎn)向前置的“因果管理”，對(duì)相關(guān)處方進(jìn)行提示預(yù)警、審核攔截與追溯分析，嚴(yán)防超適應(yīng)癥、超劑量、不必要的聯(lián)合用藥等行為。

推行醫(yī)保商保一站式結(jié)算，破解折扣返還合規(guī)難題

在進(jìn)院和處方之外，商保創(chuàng)新藥目錄落地，還面臨一個(gè)看似技術(shù)性卻足以讓整個(gè)鏈條停擺的難題：藥企承諾給保司的價(jià)格折扣，如何合規(guī)地兌現(xiàn)？

根據(jù)目錄形成機(jī)制，首批19種創(chuàng)新藥均是藥企在承諾給予商保公司一定幅度價(jià)格折扣后，才得以納入的。這個(gè)折扣是保司降低單案賠付成本、從而有意愿將這些高值藥納入保障范圍的關(guān)鍵經(jīng)濟(jì)動(dòng)因。然而，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付和企業(yè)財(cái)務(wù)制度，卻難以“消化“這個(gè)折扣。

按照標(biāo)準(zhǔn)流程，患者在醫(yī)院按全國(guó)統(tǒng)一掛網(wǎng)的全額價(jià)格自費(fèi)購(gòu)藥，獲得全額發(fā)票，然后憑發(fā)票向保司申請(qǐng)理賠。藥企為維護(hù)其全國(guó)價(jià)格體系，折扣必須保密，不能體現(xiàn)在發(fā)票上。而保司作為持牌金融機(jī)構(gòu)，其財(cái)務(wù)入賬也必須依據(jù)合法合規(guī)的發(fā)票，無(wú)法直接收取藥企的“返利”或“折扣款”。

結(jié)果就形成一個(gè)怪圈：患者墊付了全款，保司理賠了全款，藥企談判時(shí)承諾的折扣卻給不出去。國(guó)家層面談判帶來(lái)的降價(jià)紅利，在支付環(huán)節(jié)“神秘消失”。

有TPA（Third Party Administrator，第三方管理服務(wù)）公司負(fù)責(zé)人提出，TPA可憑借與保司的合作協(xié)議，先行為患者向醫(yī)院墊付藥品全款；保司隨后按約定的折扣價(jià)向TPA支付理賠款；藥企再以“患者全程管理服務(wù)費(fèi)”等名義，將折扣部分支付給TPA。該模式雖能實(shí)現(xiàn)患者免墊付和價(jià)格保密，但TPA在其中的角色，在審計(jì)和監(jiān)管層面仍面臨質(zhì)疑。

另一種候選方案，則依托于正在試點(diǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施。在上海、浙江等地，為提升參保人體驗(yàn)，已探索“雙平臺(tái)一通道”的醫(yī)保商保一站式結(jié)算模式（即醫(yī)保信息平臺(tái)、商業(yè)保險(xiǎn)平臺(tái)通過(guò)保險(xiǎn)交易所等權(quán)威第三方數(shù)據(jù)通道實(shí)現(xiàn)對(duì)接）?；颊呔歪t(yī)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別其商保身份，理賠數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，保司賠付金可直接與醫(yī)院結(jié)算，患者出院時(shí)僅需支付報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付和自費(fèi)部分。

吳凡委員提出，金融監(jiān)管部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)可以加強(qiáng)協(xié)同，參考并完善上海、浙江等地的經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合推動(dòng)建立全國(guó)性的醫(yī)保商保一站式結(jié)算機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)保司直接按照折扣價(jià)與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院也依據(jù)同樣的折扣價(jià)與藥企完成貨款支付。

此舉不僅在于規(guī)避藥企向保司進(jìn)行“二次返款”的合規(guī)問(wèn)題，維護(hù)藥企的核心商業(yè)機(jī)密，更關(guān)鍵的是，患者將從繁瑣的“墊資-報(bào)案-提交單據(jù)-等待報(bào)銷(xiāo)”流程中得到解脫，購(gòu)買(mǎi)商保產(chǎn)品的獲得感大幅提升。

維護(hù)商保產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)自主性，提升保障待遇

商保創(chuàng)新藥目錄要真正發(fā)揮實(shí)效，離不開(kāi)商業(yè)健康保險(xiǎn)本身市場(chǎng)規(guī)模的健康增長(zhǎng)與產(chǎn)品的長(zhǎng)期可持續(xù)性。近年來(lái)部分普惠型健康險(xiǎn)產(chǎn)品在快速發(fā)展中暴露的問(wèn)題，也給行業(yè)敲響了警鐘。

市場(chǎng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，惠民保雖然已有200億的年籌資規(guī)模，但在行業(yè)眼中“并不算成功”。主要問(wèn)題在于，惠民保被政府賦予既要價(jià)格低廉又要解除年齡和既往癥限制的“公益屬性”，這導(dǎo)致其極易陷入健康人群退出、賠付率飆升的“死亡螺旋”。最終產(chǎn)品難以為繼，損害所有參保人利益。

對(duì)此，吳凡委員認(rèn)為，基本醫(yī)保、政府指導(dǎo)的普惠型保險(xiǎn)（如惠民保）、純市場(chǎng)化的商業(yè)健康險(xiǎn)，三者的功能定位與運(yùn)行邏輯應(yīng)有清晰邊界。對(duì)于純商保產(chǎn)品，必須尊重行業(yè)和市場(chǎng)規(guī)律，否則無(wú)法形成良性循環(huán)。

有保險(xiǎn)業(yè)界人士呼吁，監(jiān)管層面應(yīng)充分保障保司的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，對(duì)于自愿將商保創(chuàng)新藥目錄納入保障的各類(lèi)產(chǎn)品，監(jiān)管部門(mén)應(yīng)在產(chǎn)品定價(jià)、保障責(zé)任設(shè)計(jì)、費(fèi)率調(diào)整機(jī)制等方面，維護(hù)保司基于專(zhuān)業(yè)精算和市場(chǎng)需求判斷的自主決策空間。

一位藥企準(zhǔn)入部門(mén)負(fù)責(zé)人表示，藥企參與商保目錄談判并給出相應(yīng)折扣，核心訴求并非單純?yōu)楸Ｋ尽皽p負(fù)”，也是希望這筆資金能更有效地轉(zhuǎn)化為患者的實(shí)惠。

吳凡委員進(jìn)一步建議，應(yīng)充分發(fā)揮保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)的作用，支持、指導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將從商保創(chuàng)新藥折扣中獲益的部分，用于增加惠民保、團(tuán)險(xiǎn)、百萬(wàn)險(xiǎn)等相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障待遇，如參保人的疾病早篩、多學(xué)科會(huì)診、術(shù)后康復(fù)、健康管理等；同時(shí)，給予產(chǎn)品定價(jià)、運(yùn)營(yíng)管理方面充分的市場(chǎng)自主權(quán)，以鼓勵(lì)商保公司推出新產(chǎn)品，增加對(duì)參保人吸引力，不斷擴(kuò)大籌資規(guī)模。