余成普

中山大學(xué)

社會(huì)學(xué)與人類學(xué)學(xué)院

教授

宗錚

中山大學(xué)

社會(huì)學(xué)與人類學(xué)學(xué)院

碩士畢業(yè)生

過(guò)渡期的職業(yè)社會(huì)化：規(guī)培生職業(yè)互動(dòng)中的邊緣與沖突

來(lái)源 | 《社會(huì)學(xué)研究》2023年第3期

作者 | 余成普、宗錚

責(zé)任編輯 | 李榮榮

本文以規(guī)培生為主要研究對(duì)象，基于對(duì)一內(nèi)科病房的田野調(diào)查，討論他們?cè)诔蔀楹细襻t(yī)生之前這段過(guò)渡期的邊緣身份，以及在此基礎(chǔ)上的職業(yè)社會(huì)化過(guò)程。規(guī)培一旦具有過(guò)渡的性質(zhì)，那么邊緣就是規(guī)培生必然要經(jīng)歷的階段；規(guī)培生邊緣的、模糊的身份是他們職業(yè)互動(dòng)的底色，也是互動(dòng)中沖突的源頭；邊緣只是意味著規(guī)培生處境的尷尬和難以歸類，并不表示他們地位的固化，邊緣具有生成的意義，預(yù)示著職業(yè)地位即將轉(zhuǎn)變。每一位合格醫(yī)生的鍛造過(guò)程既是制度和結(jié)構(gòu)的再生產(chǎn)，也意味著不斷的磨礪和轉(zhuǎn)變。

一、問(wèn)題緣起

早在1957年，社會(huì)學(xué)家默頓等就在一本名為《學(xué)生—醫(yī)生：醫(yī)學(xué)教育社會(huì)學(xué)的初步研究》的論文集里，將那些在醫(yī)學(xué)院里學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生稱為“學(xué)生—醫(yī)生”（student-physician），因?yàn)獒t(yī)學(xué)院的目的在于塑造他們的專業(yè)自我，培養(yǎng)他們“像醫(yī)生一樣思考、感受和行動(dòng)”（Merton et al.，1957：viii）。在這之后，涌現(xiàn)出了一批探討“成為醫(yī)生”（becoming a doctor）的社會(huì)學(xué)和人類學(xué)文獻(xiàn)（Becker et al.，1961; Bosk，1979；Konner，1987）。

20世紀(jì)80年代后，在社會(huì)學(xué)和人類學(xué)領(lǐng)域，有關(guān)醫(yī)學(xué)教育的關(guān)注逐漸被患者的病痛體驗(yàn)（illness experience）、醫(yī)學(xué)技術(shù)與社會(huì)的關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、健康不平等諸多議題所取代。直到最近十幾年，有關(guān)醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵議題才出現(xiàn)復(fù)興跡象（Jenkins et al.，2021）。這是因?yàn)榻裉斓尼t(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)畢業(yè)生與20世紀(jì)中葉的“白衣男孩”（boys in white）很不一樣：他們的來(lái)源更為多樣化，有更多類型的知識(shí)和技能的要求，他們也需要經(jīng)歷更為明顯的職業(yè)社會(huì)化（professional socialization）歷程（Underman & Hirshfield，2016）。與早先醫(yī)學(xué)畢業(yè)生可以直接成為獨(dú)當(dāng)一面的醫(yī)生不同，當(dāng)前在很多國(guó)家和地區(qū)，他們?nèi)粢蔀榫哂谐浞峙R床自主性的合格醫(yī)生，還必須在醫(yī)院而非醫(yī)學(xué)院里經(jīng)歷1~3年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。這段過(guò)渡的時(shí)間在中國(guó)醫(yī)學(xué)界簡(jiǎn)稱為“規(guī)培”或“住培”，這一階段他們的身份為“規(guī)培生”或“住培生”。

規(guī)培旨在提高和均衡臨床醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)與核心勝任力，然而，看似利好的目標(biāo)似乎并沒(méi)有得到規(guī)培生們的完全擁護(hù)。對(duì)規(guī)培生來(lái)說(shuō)，雖然各種制度賦予他們“住院醫(yī)師”的身份，但在規(guī)培實(shí)踐中他們到底是學(xué)生還是醫(yī)生仍是一個(gè)模棱兩可、似是而非的問(wèn)題。他們經(jīng)常自嘲為“工具人”，在很大程度上被視為病歷書(shū)寫(xiě)、換藥和手術(shù)拉鉤的廉價(jià)勞動(dòng)力，既沒(méi)有主治及以上級(jí)別醫(yī)師的臨床自主性，也享受不了正式員工的待遇，處于邊緣的狀態(tài)（賈敏等，2002；崔永、王天佑，2016；李秋燕等，2016；趙允伍等，2019）。

從相關(guān)理論看，規(guī)培似乎也同樣存在難以調(diào)解的張力。規(guī)培過(guò)程無(wú)疑是職業(yè)社會(huì)化的重要組成部分。按照默頓等（Merton et al.，1957：287）當(dāng)初的界定，所謂職業(yè)社會(huì)化指?jìng)€(gè)體發(fā)展其職業(yè)自我，獲得有關(guān)某職業(yè)的特有的價(jià)值、態(tài)度、興趣、知識(shí)和技能的過(guò)程，簡(jiǎn)言之，即獲得他們所在或意欲成為的職業(yè)群體的文化的過(guò)程。正如下文文獻(xiàn)綜述所展現(xiàn)的，在職業(yè)社會(huì)化的兩種基礎(chǔ)性理論視角中，以默頓為首的結(jié)構(gòu)功能論強(qiáng)調(diào)職業(yè)文化和規(guī)范的傳承，以及社會(huì)結(jié)構(gòu)的強(qiáng)化和再生產(chǎn)（Merton et al.，1957；Miller，2010；Jenkins，2020）；而以貝克（Becker et al.，1961）為代表的符號(hào)互動(dòng)論則主張社會(huì)化者在職業(yè)互動(dòng)（以職業(yè)身份和職業(yè)方式開(kāi)展的互動(dòng)類型，以區(qū)別于日常的人際互動(dòng)）中對(duì)情境的理解和再定義，以及他們不斷創(chuàng)造的新的意義，從而解構(gòu)了職業(yè)刻板化的規(guī)范和內(nèi)容。新制度主義視角試圖把社會(huì)化者的意義生成和制度規(guī)范整合到同一構(gòu)架中，但它仍然強(qiáng)調(diào)制度的穩(wěn)定性和制度在職業(yè)社會(huì)化中的向?qū)б饬x（Everitt & Tefft，2018），這一點(diǎn)與結(jié)構(gòu)功能論并無(wú)二致。

理解上述經(jīng)驗(yàn)中的矛盾和不確定性，以及調(diào)和相關(guān)理論視角之間的沖突成為本文的問(wèn)題出發(fā)點(diǎn)。具體來(lái)說(shuō)，本文致力于回答：為何旨在提升臨床醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的規(guī)培卻導(dǎo)致規(guī)培生們處于邊緣狀態(tài)？規(guī)培生們邊緣的身份是如何在規(guī)培實(shí)踐中得以塑造的？邊緣在鍛造合格醫(yī)生過(guò)程中的意義何在？下文首先在文獻(xiàn)評(píng)論的基礎(chǔ)上提出一個(gè)分析視角，然后以醫(yī)院科室的民族志為基礎(chǔ)，以規(guī)培生職業(yè)互動(dòng)中的“邊緣”為紐帶，試圖將規(guī)培制度、職業(yè)結(jié)構(gòu)和意義生成置于同一框架內(nèi)討論。我們希望這項(xiàng)研究有助于全面考察合格醫(yī)生的成長(zhǎng)過(guò)程，調(diào)節(jié)相關(guān)理論的張力，并借此反思規(guī)培在醫(yī)療體系和醫(yī)生職業(yè)生涯中的意義。

二、文獻(xiàn)綜述與分析視角

如上文所言，規(guī)培是通過(guò)一套標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的流程，在醫(yī)院的臨床環(huán)境中把“準(zhǔn)醫(yī)生”塑造成合格醫(yī)生的過(guò)程，屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育或者說(shuō)職業(yè)社會(huì)化的過(guò)程。研究規(guī)培生的邊緣身份及其意義，我們首先需要回到職業(yè)社會(huì)化的學(xué)術(shù)脈絡(luò)中來(lái)。

（一）職業(yè)社會(huì)化的興起、衰落與更新

社會(huì)化，通常被理解為個(gè)體在一定的社會(huì)文化環(huán)境中作為社會(huì)的一員學(xué)習(xí)和掌握一定知識(shí)、技能、價(jià)值、規(guī)范等的過(guò)程。這一名詞在19世紀(jì)早期就被使用，但直到19世紀(jì)末，社會(huì)學(xué)的奠基人西美爾才將其作為社會(huì)學(xué)的概念加以闡釋（Simmel，1895；西美爾，2002）。社會(huì)化在社會(huì)學(xué)領(lǐng)域真正大放光彩、成為基礎(chǔ)性概念，離不開(kāi)20世紀(jì)中葉結(jié)構(gòu)功能論大師帕森斯的推崇，他視社會(huì)化為學(xué)習(xí)的一個(gè)特殊部分，角色扮演者們通過(guò)它獲得了在一個(gè)角色中發(fā)揮作用所必需的方向，從而維持了社會(huì)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定（Parsons，1951：211；Guhin et al.，2021）。

作為社會(huì)化的一種特殊類別和形式，職業(yè)社會(huì)化研究興起于20世紀(jì)中葉。這得益于幾股力量的推動(dòng)。

第一，隨著對(duì)社會(huì)化研究的推進(jìn)，20世紀(jì)50年代后，學(xué)者們更為認(rèn)同的是社會(huì)化將貫穿于人們的整個(gè)生命周期，這引發(fā)了對(duì)成人社會(huì)化的理論和實(shí)證研究（Mortimer & Simmons，1978）。其中，職業(yè)獲得及相關(guān)角色的扮演作為成人社會(huì)化的一個(gè)獨(dú)特領(lǐng)域得到了初步研究。

第二，在職業(yè)社會(huì)化的開(kāi)創(chuàng)性研究中，上文提及的默頓等人的《學(xué)生—醫(yī)生：醫(yī)學(xué)教育社會(huì)學(xué)的初步研究》（Merton et al.，1957）和貝克等人出版的《白衣男孩：醫(yī)學(xué)院的學(xué)生文化》（Becker et al.，1961）成為經(jīng)典，奠定了職業(yè)社會(huì)化的兩種基本視角。兩部著作都致力于探討醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)生的職業(yè)社會(huì)化。作為結(jié)構(gòu)功能論的代表人物，默頓等沿襲了帕森斯有關(guān)社會(huì)化的洞見(jiàn)，認(rèn)為醫(yī)學(xué)院的社會(huì)結(jié)構(gòu)如同其他組織一樣在很大程度上塑造了其成員的行為，從而將醫(yī)生的職業(yè)文化和醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)通過(guò)獨(dú)特的社會(huì)及心理過(guò)程以各種顯在的與隱晦的方式傳播給未來(lái)的醫(yī)生們，使得這些醫(yī)學(xué)生獲得了作為其職業(yè)生活方式的基礎(chǔ)價(jià)值觀。在默頓等學(xué)者看來(lái)，醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生的過(guò)程在很大程度上被認(rèn)為是一種學(xué)習(xí)——學(xué)習(xí)管理醫(yī)生的自我形象、與患者的關(guān)系、與同事和醫(yī)生共同體的關(guān)系，從而將表面上或?qū)嶋H上的不相容和矛盾之處融入到一致而穩(wěn)定的職業(yè)行為模式中（Merton et al.，1957:72）。

與默頓等人的結(jié)構(gòu)功能論立場(chǎng)不同，貝克及其合作者（Becker et al.，1961）秉持的是符號(hào)互動(dòng)論，側(cè)重于從受訓(xùn)者的角度來(lái)審視職業(yè)社會(huì)化的過(guò)程和結(jié)果。社會(huì)化在符號(hào)互動(dòng)論的視角下是一個(gè)高度動(dòng)態(tài)的過(guò)程，經(jīng)常出現(xiàn)偏離和不適應(yīng)的結(jié)果。在此后有關(guān)職業(yè)社會(huì)化的研究中，結(jié)構(gòu)功能論和符號(hào)互動(dòng)論成為兩個(gè)重要的切入口。前者強(qiáng)調(diào)職業(yè)社會(huì)化帶來(lái)的職業(yè)系統(tǒng)和職業(yè)文化的穩(wěn)定性，后者則認(rèn)為受訓(xùn)者不斷創(chuàng)造新的意義，發(fā)展他們對(duì)情境的理解和定義，從而創(chuàng)造出變動(dòng)的社會(huì)環(huán)境以滿足自己的目標(biāo)（Bosk，1979；Bucher & Stelling，1977；Light，1980；Konner，1987）。

第三，職業(yè)社會(huì)學(xué)將職業(yè)教育和培訓(xùn)視為職業(yè)化（professionalization）的關(guān)鍵要素，進(jìn)一步推動(dòng)了職業(yè)社會(huì)化的研究（Liu，2018；阿伯特，2016；姚澤麟，2015；余成普，2021）。需要注意的是，盡管職業(yè)教育和培訓(xùn)是職業(yè)社會(huì)化與職業(yè)化的共同主題，但它們?cè)诟局赶蛏喜⒉幌嗤呵罢邚?qiáng)調(diào)個(gè)體獲得職業(yè)文化或職業(yè)文化傳承和再生產(chǎn)的過(guò)程，而后者則關(guān)注某個(gè)一般性的工作和行業(yè)如何通過(guò)一系列的努力、競(jìng)爭(zhēng)和沖突而成為職業(yè)（劉思達(dá)，2006）。

經(jīng)歷了20世紀(jì)中葉到20世紀(jì)80年代的黃金時(shí)期后，社會(huì)化和職業(yè)社會(huì)化研究都陷入了低谷，逐漸偏離了社會(huì)學(xué)的主流陣地。它們?cè)?jīng)倚仗的推動(dòng)力量不是式微（尤其是結(jié)構(gòu)功能論的衰落），就是方向轉(zhuǎn)移甚至成為批評(píng)的靶子。批評(píng)者認(rèn)為既有研究沒(méi)有充分關(guān)注到社會(huì)化過(guò)程中人們的能動(dòng)性、結(jié)果的不一致性（例外）以及權(quán)力失衡和沖突（Guhin et al.，2021）。這些批評(píng)使得社會(huì)化一度“失寵”，常被社會(huì)再生產(chǎn)等其他概念所替代。然而，在教育社會(huì)學(xué)和職業(yè)社會(huì)學(xué)的交叉領(lǐng)域，職業(yè)社會(huì)化仍被頻繁使用，彰顯出自身的學(xué)術(shù)生命力。在后結(jié)構(gòu)功能論和符號(hào)互動(dòng)論的相互觀照中，職業(yè)身份的獲得、學(xué)會(huì)職業(yè)（臨床）工作、學(xué)會(huì)以職業(yè)的方式互動(dòng)成為當(dāng)前職業(yè)社會(huì)化研究的三大維度（Jenkins et al.，2021）。學(xué)者們已不滿意過(guò)去對(duì)職業(yè)社會(huì)化的線性的一以貫之的討論，轉(zhuǎn)而側(cè)重職業(yè)社會(huì)化的過(guò)程及其不同階段，討論社會(huì)化過(guò)程中的不確定性和意外后果（Miller，2010，2013；Bochatay & Bajwa，2020）、受訓(xùn)者的時(shí)間管理和工作效率（Szymczak & Bosk，2012）以及他們的職業(yè)認(rèn)同（Brooks & Bosk，2012）等面向。

特別值得提及的是，新制度主義嘗試彌合結(jié)構(gòu)功能論和符號(hào)互動(dòng)論之間的鴻溝，有可能成為職業(yè)社會(huì)化研究的第三條路徑。在這一視角下，有學(xué)者提出“嵌入的闡述”（embedded elaborations）這一概念，將人們對(duì)培訓(xùn)的意義和積累的經(jīng)驗(yàn)與制度的設(shè)置聯(lián)結(jié)起來(lái)，展現(xiàn)職業(yè)社會(huì)化過(guò)程中的意義創(chuàng)造及其制度嵌入性（Everitt & Tefft，2018）。這一路徑認(rèn)為職業(yè)社會(huì)化是文化和制度再生產(chǎn)的關(guān)鍵力量，它關(guān)注制度的宏觀結(jié)構(gòu)如何在特定的環(huán)境下為人們提供社會(huì)互動(dòng)的指南，因?yàn)樾聠T工之所以被社會(huì)化以及社會(huì)化如何開(kāi)展，從根本上反映著制度的理性和組織的規(guī)范性承諾。和結(jié)構(gòu)功能論類似，新制度主義側(cè)重將這些互動(dòng)層面的社會(huì)化過(guò)程納入到制度的分析框架中，其根本宗旨在于展現(xiàn)制度的穩(wěn)定性和制度在職業(yè)社會(huì)化中的向?qū)б饬x。

（二）過(guò)渡期的職業(yè)社會(huì)化：一個(gè)分析視角

上述文獻(xiàn)述評(píng)顯示，符號(hào)互動(dòng)論、（后）結(jié)構(gòu)功能論和新制度主義為我們分析職業(yè)社會(huì)化中的職業(yè)互動(dòng)、社會(huì)再生產(chǎn)和制度嵌入提供了三條可供參考的路徑。然而，就我們討論規(guī)培生職業(yè)社會(huì)化過(guò)程中的“邊緣”來(lái)說(shuō)，上述視角仍然力有不逮。究其原因，主要是它們都沒(méi)有充分重視社會(huì)化對(duì)象（在本文為規(guī)培生）的身份，而這種身份是在過(guò)渡期的職業(yè)社會(huì)化中完成塑造的。一旦我們考慮到規(guī)培的過(guò)渡性，那么規(guī)培生的邊緣身份及其意義也將清晰地呈現(xiàn)出來(lái)。

“規(guī)培生”的“生”，在中文語(yǔ)境中既可以指“學(xué)生”，也可以指“醫(yī)生”。他們更符合“student-physician”或“student-doctor”的真正含義，因?yàn)樗麄兙哂须p重的、邊緣的、模糊的身份：規(guī)培生有別于見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的學(xué)生，他們已完成本科基礎(chǔ)學(xué)業(yè)，但需要在醫(yī)院的臨床環(huán)境中、在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎地學(xué)習(xí)；他們雖在醫(yī)院工作，但一般不是該醫(yī)院的正式編制成員（單位人），而只是臨時(shí)的附加人員（學(xué)員、社會(huì)人或委培人）（唐國(guó)瑤，2006）；他們被稱為“某醫(yī)生”，相關(guān)制度也賦予他們住院醫(yī)師的身份，但在沒(méi)有通過(guò)規(guī)培之前他們并不具備“真正”醫(yī)生的地位，僅具有最低限度的臨床自主性，即控制自己工作的權(quán)利（Freidson，1970：xvii，71）。從這個(gè)意義上講，對(duì)于這些受訓(xùn)者來(lái)說(shuō)，規(guī)培既是職業(yè)社會(huì)化的過(guò)程，也是一段必經(jīng)的過(guò)渡禮儀（rite of passage）：唯有經(jīng)過(guò)此一階段的模糊的、邊緣的狀態(tài)，他們才能實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生（本科及以上學(xué)歷）向合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

在《過(guò)渡禮儀》一書(shū)中，范熱內(nèi)普敏銳地觀察到職業(yè)專業(yè)化、社會(huì)地位等的過(guò)渡現(xiàn)象（范熱內(nèi)普，2010：3）。他提醒我們，人們從一種境地到另一種境地， 或從一種社會(huì)身份過(guò)渡到另一種社會(huì)身份時(shí)，非經(jīng)過(guò)一個(gè)中間階段不可。為此，他歸納了從一種確定的境地到另一種同樣確定的境地的完整的過(guò)渡禮儀過(guò)程，即閾限前禮儀（分隔禮儀）、閾限禮儀（邊緣禮儀）和閾限后禮儀（聚合禮儀）（范熱內(nèi)普，2010：10）。在這之后，特納（2006a，2006b，2007）對(duì)過(guò)渡禮儀理論做了進(jìn)一步推動(dòng)。與范熱內(nèi)普關(guān)心過(guò)渡的模式化和階段性的關(guān)系不同，特納對(duì)閾限內(nèi)的秩序或無(wú)序尤為著迷。特納以結(jié)構(gòu)、交融、反結(jié)構(gòu)、共同體等為關(guān)鍵詞，深入討論了過(guò)渡禮儀中的閾限（邊緣）階段。他認(rèn)為儀式主體的特征在分隔和重新聚合之間的閾限階段并不清晰，處于模棱兩可的狀態(tài)，他（她）既不屬于先前社會(huì)的一部分，又沒(méi)有被重新整合進(jìn)新的社會(huì)。

在研究實(shí)習(xí)護(hù)士的身份轉(zhuǎn)變時(shí)，巴頓（Barton，2007）嘗試將過(guò)渡禮儀理論應(yīng)用于分析她（他）們從身份喪失到學(xué)習(xí)新的實(shí)踐、再到回歸新角色的過(guò)程。巴頓指出，在閾限階段，實(shí)習(xí)護(hù)士們經(jīng)常表現(xiàn)出“臨床上看不見(jiàn)、社交上無(wú)能”的邊緣狀態(tài)。與此類似，本文也將規(guī)培視為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生通往合格醫(yī)生的過(guò)渡禮儀——在當(dāng)前的制度下，他們唯有經(jīng)過(guò)規(guī)培才能實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到合格醫(yī)生的華麗轉(zhuǎn)身，從而帶來(lái)身份和社會(huì)地位的轉(zhuǎn)變。但與之不同的是，本文所謂的“邊緣”不全然是否定的意義，也帶有生成性（becoming）的特征。本文試圖表明，邊緣既是（醫(yī)生職業(yè)）結(jié)構(gòu)中的邊緣，也是（規(guī)培）制度調(diào)節(jié)下的結(jié)果；邊緣身份還是（規(guī)培生們）開(kāi)展職業(yè)互動(dòng)的基礎(chǔ)，并在互動(dòng)中得到建構(gòu)與強(qiáng)化。我們強(qiáng)調(diào)過(guò)渡期的職業(yè)社會(huì)化，正是考慮到規(guī)培的過(guò)渡意義，并希望將過(guò)渡禮儀和職業(yè)社會(huì)化的不同視角相互觀照，以過(guò)渡禮儀中的閾限（邊緣）階段為核心，將職業(yè)社會(huì)化中的制度嵌入、結(jié)構(gòu)再生產(chǎn)和意義生成置于同一分析框架中，展現(xiàn)邊緣的塑造過(guò)程及其意義。

本文的田野點(diǎn)為華南某大型綜合性教學(xué)醫(yī)院（化名為Z醫(yī)院）的消化內(nèi)科病區(qū)。消化內(nèi)科由消化病區(qū)、消化實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡中心、消化專科門(mén)診組成，為國(guó)家臨床重點(diǎn)專科。它現(xiàn)有教授、主任醫(yī)師12名，副教授、副主任醫(yī)師6名。消化病區(qū)共有兩個(gè)區(qū)，在電梯兩側(cè)呈對(duì)稱分布，病區(qū)規(guī)模及病床數(shù)量相同，各有40張病床。每區(qū)有兩名主任醫(yī)師各負(fù)責(zé)20張病床，他們也擔(dān)任著帶教任務(wù)，其中1名主任醫(yī)師是該區(qū)的負(fù)責(zé)人。每個(gè)病區(qū)每天至少安排2名值班醫(yī)生，包括一名主班和1名副班。如果規(guī)培生過(guò)多，也會(huì)安排2名副班。主班由已獲得初級(jí)職稱的進(jìn)修醫(yī)生、博士后或博士生規(guī)培生擔(dān)任，他們已經(jīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格；副班多由沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的規(guī)培生（主要是臨床專碩規(guī)培生）擔(dān)任。一般情況下，兩個(gè)病區(qū)各自查房，但是工作日的早交班和病例討論、入科培訓(xùn)、出科操作考核等由兩區(qū)共同完成。2020年10月至2020年12月，以及2021年10月至2022年2月，本文第二作者以見(jiàn)習(xí)生的身份進(jìn)入消化內(nèi)科，在兩個(gè)病區(qū)開(kāi)展了共5個(gè)月的田野調(diào)查，獲得10萬(wàn)余字的田野筆記，這是下文的主要資料來(lái)源。

三、邊緣身份的塑造與強(qiáng)化

按照上文的介紹，過(guò)渡禮儀的完整模式包括分隔（閾限前）、邊緣（閾限中）和聚合（閾限后）禮儀三個(gè)部分，但在實(shí)踐中，這三組禮儀的細(xì)節(jié)不一定得到同樣強(qiáng)調(diào)。受篇幅限制，本文對(duì)規(guī)培生職業(yè)社會(huì)化的探討將重點(diǎn)分析閾限中他們的邊緣身份以及基于這種身份的職業(yè)互動(dòng)。

（一）職業(yè)結(jié)構(gòu)的邊緣

現(xiàn)代醫(yī)院不僅是展示醫(yī)療奇跡的場(chǎng)所，實(shí)際上也是一個(gè)嚴(yán)格意義上的科層制結(jié)構(gòu)，顯現(xiàn)著勞動(dòng)力的等級(jí)制分工（Starr，1982：148）。醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、醫(yī)技人員、管理人員、服務(wù)人員，加上患者及其家屬共同構(gòu)成了醫(yī)院里主要的互動(dòng)對(duì)象。在醫(yī)療場(chǎng)域中，盡管存在行政的權(quán)力，醫(yī)生仍然是醫(yī)療的中心，而護(hù)理和其他工作則被認(rèn)為是醫(yī)療輔助工作，甚至護(hù)理培訓(xùn)在早期被認(rèn)為是一種較低級(jí)別的醫(yī)學(xué)教育（Goode，1960）。

在象征他們職業(yè)身份的符號(hào)上，工作服飾無(wú)疑是最為顯眼的標(biāo)識(shí)?！鞍状蠊印睅缀醭蔀獒t(yī)生職業(yè)共同體的代名詞。雖然護(hù)士服和護(hù)士帽已不再局限于傳統(tǒng)的單色調(diào)，而是有了各種顏色、圖案和條紋，但它仍然與醫(yī)生的白大褂不同，也讓人很容易識(shí)別出誰(shuí)是醫(yī)生、誰(shuí)是護(hù)士。醫(yī)院里的護(hù)工斷然不會(huì)穿護(hù)士服和白大褂?？梢哉f(shuō)，不同的服飾既顯示了他們不同的分工，實(shí)際上也強(qiáng)化了衛(wèi)生專業(yè)人員和服務(wù)人員的不同身份。

在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間，比如進(jìn)入解剖室、見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)期，醫(yī)學(xué)生們也會(huì)穿上白大褂（印有醫(yī)學(xué)院的標(biāo)識(shí)），但在平時(shí)上課和非上課時(shí)間，他們?nèi)匀豢梢源┤粘７b以彰顯自己的愛(ài)好、個(gè)性和品味。然而，一旦進(jìn)入醫(yī)院成為一名規(guī)培生，他們就需要在工作時(shí)間穿上印有Z醫(yī)院院徽的白大褂。由于規(guī)培生大部分時(shí)間在醫(yī)院，所以穿著白大褂幾乎成了他們的日常。每次上班進(jìn)入更衣室，規(guī)培生第一件事就是換上工裝開(kāi)始“作為醫(yī)生”的工作。他們也有了統(tǒng)一的稱呼——“某醫(yī)生”。這些都象征著他們終于成為Z醫(yī)院醫(yī)生共同體中的一分子。

穿上白大褂顯示了規(guī)培生的醫(yī)生身份，似乎也表明他們?cè)卺t(yī)院里享有醫(yī)生們的榮光和地位，象征著他們的職業(yè)共同體屬性。然而，白大褂上別著或掛著的一枚小小的胸牌卻透露出他們?cè)卺t(yī)生共同體中真正的邊緣地位。在Z醫(yī)院，別著長(zhǎng)方形紅框白底亞克力胸牌的既可能是醫(yī)院的正式醫(yī)生，也可能是在醫(yī)院里需要規(guī)培的博士生或博士后。這表明高學(xué)歷的規(guī)培生被給予了近乎正式醫(yī)生的身份。然而，他們的胸牌仍然有細(xì)微的差別，即工號(hào)為6位數(shù)字的才表明是正式醫(yī)生，而4位數(shù)字和字母的則是博士生或博士后。相比之下，臨床專碩規(guī)培生的掛牌就簡(jiǎn)易許多，透明塑料袋里的白色卡片讓他們的規(guī)培身份一目了然。實(shí)際上，即使沒(méi)有“規(guī)培”字樣，這種簡(jiǎn)易的胸牌也象征著他們非正式的、臨時(shí)的、邊緣的身份。

不同的職業(yè)等級(jí)象征著不同的職業(yè)地位以及隨之而來(lái)的福利和待遇，也表明他們擁有不同的醫(yī)療權(quán)力，甚至在工作時(shí)間上也有差別。大型綜合性醫(yī)院的?？撇》坷锿ǔ?shí)行三線值班制。一般會(huì)根據(jù)職稱，兼顧工作年限（年資）等因素，形成一線醫(yī)生、二線醫(yī)生和三線醫(yī)生。一線醫(yī)生多為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，他們負(fù)責(zé)開(kāi)醫(yī)囑、寫(xiě)病歷、跟病人談話，另外，他們需要根據(jù)排班表，每周輪流值夜班一兩次（余成普，2021）。二線醫(yī)生和三線醫(yī)生則是更高級(jí)別（從主治醫(yī)師到主任醫(yī)師）的正式醫(yī)生。在Z醫(yī)院的消化科，一線醫(yī)生包括主班和副班，他們都屬于規(guī)培生，但主班的臨床自主性要高于副班，甚至主班和副班在加班費(fèi)上也有差異。

上述分析顯示，一方面，這些規(guī)培生進(jìn)入科室培訓(xùn)，穿上白大褂，與既有的醫(yī)生形成了一種職業(yè)共同體的景象；另一方面，仔細(xì)觀察后也會(huì)發(fā)現(xiàn)，他們不僅與正式醫(yī)生存在職業(yè)等級(jí)的差別，規(guī)培生內(nèi)部也存在明顯差異。一些博士后在規(guī)培期間獲得了助理研究員這一初級(jí)職稱，更有機(jī)會(huì)申請(qǐng)藥物處方權(quán)，這進(jìn)一步強(qiáng)化了規(guī)培生內(nèi)部的等級(jí)秩序。這提醒我們，規(guī)培生原有的社會(huì)身份仍然被部分地帶入這個(gè)閾限期間，共同體與結(jié)構(gòu)之間并非截然分開(kāi)，而是辯證的，有所側(cè)重地統(tǒng)一在一起。

（二）作為新人的邊緣

醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的完整過(guò)程包括院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個(gè)階段。這些過(guò)程需要醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院乃至社區(qū)的通力合作，才能將醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生塑造成醫(yī)院的合格醫(yī)生，并在終身的學(xué)習(xí)中走向卓越。在Z醫(yī)院舉辦的有關(guān)人才培養(yǎng)的一次專題會(huì)議上，該院M副院長(zhǎng)直言醫(yī)學(xué)畢業(yè)生雖然在醫(yī)學(xué)院經(jīng)歷了5—8年的學(xué)習(xí)，但他們只能是“半個(gè)醫(yī)生”。也就是說(shuō)，在院校教育階段，他們只是掌握了醫(yī)學(xué)必要的理論知識(shí)，僅通過(guò)臨床的見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)參與到部分臨床工作中，離獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)常見(jiàn)多發(fā)病診療工作的要求仍有相當(dāng)?shù)木嚯x，他們還只是“半成品”（王辰等，2015）。從“半個(gè)醫(yī)生”向合格醫(yī)生（“成品”）過(guò)渡的必經(jīng)途徑就是本文討論的規(guī)培。其中，在臨床環(huán)境下對(duì)新人進(jìn)行入科培訓(xùn)是第一步。

給剛?cè)肟频囊?guī)培生做集中的入科培訓(xùn)，是科室在每批規(guī)培生輪科進(jìn)入之初的例行工作。培訓(xùn)一般由病區(qū)的主管教授與護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。根據(jù)規(guī)培制度，規(guī)培生需要輪科到不同的科室，根據(jù)各自的培養(yǎng)方案，在每個(gè)科室接受不少于1個(gè)月的訓(xùn)練。在三年的規(guī)培中，一位規(guī)培生需要完成幾次的入科、出科、再入科、再出科，最后是統(tǒng)一的考核。在一次入科培訓(xùn)中，主管教授不僅介紹了消化科病種的特殊性，還強(qiáng)調(diào)了他們自己的“小傳統(tǒng)”。在值班制度上，她提出“不能跨級(jí)去問(wèn)，要層層上報(bào)”，并把學(xué)科帶頭人的偏好告訴大家，提醒大家別去“觸雷”。她說(shuō)：

住院總、二值（二線）、三值（三線），你都要知道是誰(shuí)，不要一問(wèn)三不知。大家不要怕問(wèn)題，你如果沒(méi)有把握，一定要去跟上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，但是不能跨級(jí)去問(wèn)，要層層上報(bào)。另外就是我們學(xué)科帶頭人很不喜歡開(kāi)急診術(shù)后組合這里面的一個(gè)CRP（C-反應(yīng)蛋白），因?yàn)楦覀兤綍r(shí)的CRP的參考不一樣，常常被他批評(píng)。所以大家記得不要隨便開(kāi)這個(gè)東西。（20211203白醫(yī)生訪談）

入科培訓(xùn)及之后的臨床訓(xùn)練顯示出，在將這些新手塑造成合格醫(yī)生的過(guò)程中，帶教醫(yī)生既要教給他們有關(guān)的臨床技能、醫(yī)療流程，也會(huì)傳授一些屬于科室自己的規(guī)則。這樣，至少在幾個(gè)月的規(guī)培期內(nèi)，他們才能與其他人員按照“規(guī)矩”互動(dòng)，開(kāi)始像科室里正式的醫(yī)生一樣行動(dòng)。國(guó)家、地方和醫(yī)院也出臺(tái)了一系列有關(guān)規(guī)培的招生對(duì)象、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)內(nèi)容和考核認(rèn)證等方面的制度性安排，從這個(gè)層面來(lái)說(shuō)，規(guī)培作為一種職業(yè)社會(huì)化具有制度嵌入性的特點(diǎn)（Everitt & Tefft，2018），每一次有關(guān)規(guī)培制度的變革也都關(guān)聯(lián)著諸多未來(lái)醫(yī)生的職業(yè)生涯。然而，規(guī)培的具體執(zhí)行并非是對(duì)制度標(biāo)準(zhǔn)化的、整齊劃一的再現(xiàn)，在一次次的帶教互動(dòng)中，醫(yī)院的“亞文化”乃至科室的“小傳統(tǒng)”也有意無(wú)意地實(shí)現(xiàn)了傳承和再生產(chǎn)。

我們想強(qiáng)調(diào)的是，除了上文說(shuō)的規(guī)培生在職業(yè)等級(jí)上的相對(duì)較低位置外，“新人”本身也意味著邊緣。一方面，對(duì)這些規(guī)培生而言，新不僅是自己作為新成員加入科室的醫(yī)生共同體，也意味著他們必須面對(duì)新的人、物、空間和繁瑣的醫(yī)療流程。他們?cè)谔幚磉@些人與人、人與物之間的關(guān)系時(shí)沒(méi)有駕輕就熟的掌控感，必須在試探和虛心學(xué)習(xí)中逐漸化生為熟才能“適應(yīng)醫(yī)院的節(jié)奏”。在正常狀態(tài)下，這些新成員便是少數(shù)“非正?！睜顟B(tài)下的個(gè)體，因而處于正常群體生活的“邊緣”狀態(tài)（張舉文，2006）。因而，從新到老、從生到熟具有社會(huì)和心理上的過(guò)渡意義。另一方面，在已經(jīng)通過(guò)規(guī)培“成年禮”的正式醫(yī)生看來(lái)，這些初來(lái)乍到的規(guī)培生只是在醫(yī)學(xué)院里學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)知識(shí)，他們只能是“半個(gè)醫(yī)生”或“半成品”，必須經(jīng)歷幾年在醫(yī)院的“反復(fù)磨煉”方能成為合格的熟手或“成品”。雖然在制度設(shè)計(jì)上這些規(guī)培生是以住院醫(yī)師的身份參與規(guī)培，但在尚未通過(guò)規(guī)培考核前，他們還不能算是合格的住院醫(yī)師；他們?cè)诓煌剖逸喛屏鬓D(zhuǎn)也預(yù)示著他們只是該科室短暫的同事和“過(guò)客”，處于固定成員的外圍，后者容易對(duì)他們產(chǎn)生一種主觀上對(duì)外的異己感。

（三）邊緣身份的強(qiáng)化

如果說(shuō)職業(yè)等級(jí)和入科培訓(xùn)只是表明和象征著規(guī)培生們的邊緣身份，那么在臨床實(shí)踐中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，他們的邊緣身份會(huì)得到進(jìn)一步的強(qiáng)化和確認(rèn)。以下我們以交班和教學(xué)型查房為場(chǎng)景說(shuō)明這一觀點(diǎn)。

交班一般在周一到周五的早上8點(diǎn)，耗時(shí)大約半個(gè)鐘頭。在會(huì)議室里，科室主任和主任醫(yī)師們落座后，其他醫(yī)生（包括規(guī)培生）圍坐在會(huì)議室四周。交班一般情況下由副班（規(guī)培生）擔(dān)任，如果科主任或其他醫(yī)生有疑問(wèn)，副班無(wú)法回答的則由主班回答。比如有一次，副班說(shuō)7床病人術(shù)后有發(fā)熱癥狀，昨夜已退熱。主任詢問(wèn)今早是否有反復(fù)發(fā)熱問(wèn)題，這位副班卻答不出來(lái)。這時(shí)7床的管床醫(yī)生（規(guī)培生）抬頭回答：“今早體溫正常，剛交班前問(wèn)過(guò)護(hù)士了”。主任看了看她，肯定地說(shuō)道：“交班不要只交到晚上，在你完成交班之前，病人的情況你也要掌握”（20211109會(huì)議室記錄）。

交班從形式上看是兩個(gè)班次的交接，在醫(yī)療安排中起到承上啟下的作用。從科室一方看，交班的過(guò)程仍然是上文強(qiáng)調(diào)的科室規(guī)范和流程的再生產(chǎn)，因?yàn)榭剖抑魅魏推渌淌诮?jīng)常會(huì)在交班的實(shí)際案例中再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)療的規(guī)則；對(duì)于規(guī)培生尤其是匯報(bào)人來(lái)說(shuō)，交班又無(wú)異于一次現(xiàn)場(chǎng)的、隨機(jī)提問(wèn)的考試。因?yàn)榻话嗟膮R報(bào)可能隨時(shí)會(huì)被打斷，以回答其他醫(yī)生的疑問(wèn)。所以，熟練、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出的交班被看成一個(gè)新手綜合能力的表現(xiàn)。當(dāng)他或她沒(méi)有做好陳述或者沒(méi)有回答好突然提出的問(wèn)題時(shí)，交班者將會(huì)面臨眾目睽睽之下“挨罵”的可能。筆者事后問(wèn)上文這位規(guī)培生是如何知道病人的體溫的，她說(shuō)：

早上到病房后，即便不是你交班，你也要在交班前去看一眼自己的病人，我進(jìn)來(lái)之前去問(wèn)了下管床護(hù)士。被罵多了你就知道了。（20211109 M醫(yī)生）

另一位博士后規(guī)培生（外院委培博后，需要在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)半年）也語(yǔ)重心長(zhǎng)地說(shuō)：

在教授來(lái)查房之前你得先有個(gè)判斷，是治療問(wèn)題還是癥狀再發(fā)，要不就是出現(xiàn)新的情況。如果等教授來(lái)了一問(wèn)三不知的話，就做好挨罵的準(zhǔn)備吧。（20211109 F醫(yī)生）

對(duì)于正式醫(yī)生來(lái)說(shuō)，雖然他們存在職稱和行政級(jí)別的差異，但總體上隸屬于一個(gè)職業(yè)共同體，彼此也是同事關(guān)系。在職業(yè)管轄權(quán)上，作為群體，他們有權(quán)控制著自己的業(yè)務(wù)范疇，以防止其他行業(yè)或職業(yè)的爭(zhēng)奪（阿伯特，2016：56-57）；作為個(gè)體，他們享有臨床工作的自主性，在大多數(shù)情況下，他們傾向于認(rèn)為自己是無(wú)可指責(zé)的，這導(dǎo)致他們對(duì)別人的批評(píng)尤為敏感，在工作中，他們甚至?xí)种仆碌谋O(jiān)督（Freidson，1970：363-369）。然而，“挨罵”在規(guī)培過(guò)程中是常有的事。這里的“罵”不是用粗俗或帶有惡意的話羞辱別人，而是一種居高臨下的指責(zé)和指點(diǎn)，體現(xiàn)的是帶教老師和上級(jí)醫(yī)生不容置疑的權(quán)威。規(guī)培生不僅會(huì)遭遇上級(jí)醫(yī)生和教授的責(zé)罵，當(dāng)他們?cè)谀承┏Ｒ?jiàn)問(wèn)題上“屢教不改”時(shí)，護(hù)士甚至也會(huì)跨越管轄權(quán)的邊界，充當(dāng)“老師”的身份訓(xùn)斥（指導(dǎo)）他們。在交班的現(xiàn)場(chǎng)考核時(shí)，規(guī)培生們雖然以醫(yī)生的身份陳述著醫(yī)療和患者的情況，但在科室主任和教授們看來(lái)，他們?nèi)匀皇翘幱趯W(xué)習(xí)中的“學(xué)生”。責(zé)罵他們以鞭策他們成長(zhǎng)是再自然不過(guò)的事了。

與早交班類似，每日的教學(xué)型查房更多是師生關(guān)系而非同事關(guān)系的再現(xiàn)。和普通的醫(yī)院不同，作為大型的教學(xué)型醫(yī)院，Z醫(yī)院每日的查房既是醫(yī)患溝通的渠道，也是教學(xué)的現(xiàn)場(chǎng)演示。這種模式在臨床醫(yī)學(xué)誕生那時(shí)起就逐漸成為醫(yī)學(xué)教育的重要方式（?？拢?011）。教學(xué)型查房對(duì)規(guī)培生來(lái)說(shuō)也是一次隨堂測(cè)驗(yàn)。管床醫(yī)生（規(guī)培生）需要向帶教醫(yī)生匯報(bào)所負(fù)責(zé)病人的各項(xiàng)身體指標(biāo)。為了展示業(yè)務(wù)熟練度，他們往往需要提前在筆記本中記好指標(biāo)數(shù)據(jù)，盡量熟練地總結(jié)一套陳詞向帶教醫(yī)生講述目前的治療情況。這個(gè)時(shí)候，規(guī)培生稱帶教醫(yī)生為“老師”，這進(jìn)一步說(shuō)明他們?cè)诓榉康奶厥馇榫诚碌膸熒P(guān)系。如果說(shuō)初步診斷、出院小結(jié)等規(guī)培生完整參與的部分彰顯的是他們醫(yī)生的身份，那么在上級(jí)醫(yī)生查房及早交班的例行工作中，這些規(guī)培生又以學(xué)生的身份參與到醫(yī)療過(guò)程中來(lái)。在學(xué)生—醫(yī)生這兩種身份跳躍的閾限階段，規(guī)培生得以體驗(yàn)成為醫(yī)生的過(guò)程，在角色不時(shí)切換和變動(dòng)的過(guò)程中，他們邊緣的、模糊的身份也不斷地被強(qiáng)化。

特納（2006a：99）在研究新入會(huì)者的過(guò)渡禮儀時(shí)強(qiáng)調(diào)，這些新入會(huì)者與其訓(xùn)導(dǎo)者之間以及新入會(huì)者彼此之間構(gòu)成了一種特殊的“社會(huì)結(jié)構(gòu)”關(guān)系：訓(xùn)導(dǎo)者和新入會(huì)者之間經(jīng)常是一種絕對(duì)的權(quán)威與絕對(duì)的服從，而新入會(huì)者之間往往是絕對(duì)的平等和交融關(guān)系。我們的田野資料支持了特納的一部分觀點(diǎn)，即帶教醫(yī)生與規(guī)培生之間的權(quán)威和服從關(guān)系，但在規(guī)培生內(nèi)部，如上文所言，雖然他們具有“規(guī)培生”這一共同的身份特征，但學(xué)歷、既往的臨床經(jīng)歷甚至畢業(yè)院校的差異等都會(huì)讓他們內(nèi)部難以達(dá)到絕對(duì)的平等，依然顯現(xiàn)著細(xì)微的差別。

本節(jié)以“邊緣”來(lái)界定規(guī)培生的身份狀態(tài)，大體上有三層意思：第一，邊緣不是說(shuō)他們地位的絕對(duì)低下，相對(duì)醫(yī)院里其他很多工作人員來(lái)說(shuō)，他們?nèi)匀痪哂休^高的地位。作為即將“出爐”的合格醫(yī)生，人們也會(huì)另眼相看。他們的邊緣是暫時(shí)的，一旦通過(guò)這個(gè)邊緣階段便將獲得更高的社會(huì)地位。這與社會(huì)學(xué)意義上的邊緣群體不同，因?yàn)楹笳邲](méi)法保證最終在社會(huì)流動(dòng)中找到一個(gè)上升途徑并實(shí)現(xiàn)社會(huì)地位的扭轉(zhuǎn)。第二，邊緣也表明，他們?nèi)匀徽驹陂T(mén)檻之上，尚未跨越它。規(guī)培未結(jié)束時(shí)他們能否成為以及是否愿意成為合格醫(yī)生尚不可知。這里的邊緣沿用的是過(guò)渡禮儀中的“邊緣”，表明他們游動(dòng)于兩個(gè)世界的“模棱兩可”的身份的邊緣性。第三，邊緣也源于他們的新人身份。他們初來(lái)乍到，對(duì)醫(yī)院和科室的傳統(tǒng)與規(guī)范尚不熟悉，也不能像正式醫(yī)生那樣駕輕就熟地開(kāi)展醫(yī)療工作。他們雖身穿白大褂，但仍然是需要接受培訓(xùn)的對(duì)象，需在早交班、教學(xué)型查房、門(mén)診教學(xué)、臨床“小講課”、病歷討論等環(huán)節(jié)中逐漸培養(yǎng)臨床思維，向合格醫(yī)生的目標(biāo)邁進(jìn)。本節(jié)我們討論了規(guī)培生在制度安排和職業(yè)互動(dòng)中邊緣身份的塑造與強(qiáng)化，接下來(lái)我們將側(cè)重于他們?cè)谶吘壣矸菹屡c帶教醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬互動(dòng)中的沖突，以及可能的生成性力量。

四、邊緣身份下的歷練與沖突

規(guī)培是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生通向合格醫(yī)生的必經(jīng)階段，這一過(guò)渡性的閾限時(shí)期內(nèi)在地決定了規(guī)培生們的邊緣身份。在這種身份下，他們?cè)谂c帶教醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬乃至同伴的接觸或沖突中逐漸從醫(yī)學(xué)生的身份轉(zhuǎn)向醫(yī)生的身份，開(kāi)始像合格醫(yī)生一樣思考、感受和行動(dòng)。對(duì)規(guī)培生們來(lái)說(shuō)，職業(yè)互動(dòng)不是單方面接受命運(yùn)和制度的安排，而是一項(xiàng)積極的、充滿反思性的工作。制度的、結(jié)構(gòu)的和意義的不同面向在規(guī)培的實(shí)踐中得以整合，共同建構(gòu)著規(guī)培生們邊緣的身份，也催生著身份的轉(zhuǎn)變。

（一）寫(xiě)病歷的抱怨與磨煉

中國(guó)古時(shí)醫(yī)生最基礎(chǔ)的文書(shū)工作即處方和診籍。《周禮·天官》記載：“凡邦之有疾病者、疕瘍者造焉，則使醫(yī)分而治之。歲終則稽其醫(yī)事，以制其食”。“凡民之有疾病者，分而治之，死終則各書(shū)其所以，而入于醫(yī)師”。這反映了文書(shū)的兩重意義：一是主管部門(mén)會(huì)在年終時(shí)依據(jù)診療記錄對(duì)醫(yī)生的醫(yī)事進(jìn)行稽查，以制定其俸祿額度；二是對(duì)于死亡病例，醫(yī)生應(yīng)該書(shū)寫(xiě)其死亡原因的報(bào)告，并送交上級(jí)醫(yī)療主管備查（轉(zhuǎn)自傅維康，2003）?，F(xiàn)代醫(yī)院關(guān)于文書(shū)工作，尤其是病歷的書(shū)寫(xiě)更為規(guī)范和系統(tǒng)。2010年衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)于病歷寫(xiě)作的內(nèi)容、格式、時(shí)間等做出了詳細(xì)規(guī)定。一份完整的病歷包括病人的入院病史、體格檢查、初步診斷、入院診斷、查房會(huì)診記錄、知情同意書(shū)等。我們的田野資料顯示出，規(guī)培生每日的臨床工作并非主要與病人打交道。除了參與三級(jí)查房外，他們一天中的大部分時(shí)間都坐在電腦前不停地寫(xiě)病歷、開(kāi)醫(yī)囑和準(zhǔn)備出科材料，尤以寫(xiě)病歷任務(wù)最為繁重，所以有“看病5分鐘，寫(xiě)病歷2小時(shí)”之說(shuō)。

對(duì)于患者而言，病歷尤其是病程記錄是其健康檔案，記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，完整的病歷是記錄醫(yī)療技術(shù)水平的檔案，反映著醫(yī)療工作的實(shí)際情況，也是正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的合作性也決定了如果沒(méi)有準(zhǔn)確明了的記錄、翔實(shí)的臨床檢查結(jié)果及處理方法，其他醫(yī)務(wù)人員便很難參與治療，難以尋求最佳的診斷及治療方法。在法律層面上，完整病歷的意義在于還原和記錄整個(gè)醫(yī)療操作的原貌，起著原始證據(jù)的作用。因此，病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為一項(xiàng)衡量醫(yī)院整體水平的指標(biāo)被納入醫(yī)療評(píng)價(jià)體系。從這個(gè)意義上說(shuō)，病歷的書(shū)寫(xiě)不僅是一般性的文字工作和病程記錄，而且相當(dāng)于一個(gè)將醫(yī)生、患者、醫(yī)生共同體、醫(yī)院，乃至保險(xiǎn)、法律等公共事務(wù)連接起來(lái)的紐帶。

然而，這項(xiàng)基礎(chǔ)的、重要的工作并非由所有醫(yī)生完成，在規(guī)培基地，它自然落在了規(guī)培生身上，其他更高級(jí)別的醫(yī)生則負(fù)責(zé)內(nèi)容和形式上的審核。在每日的病歷書(shū)寫(xiě)中，規(guī)培生們就像一個(gè)個(gè)文書(shū)員，伏案于電腦前，完成一份又一份的文字工作。盡管病歷的意義不言而喻，但書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程總體上是一件繁重的、缺少創(chuàng)造性的枯燥工作，這也讓他們甚少獲得成就感。以下摘錄的兩段訪談?dòng)涗涳@示了規(guī)培生們書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)的不滿情緒。

所謂病程其實(shí)就是流水賬，我感覺(jué)自己不是醫(yī)生，是個(gè)史官，在那里不停地寫(xiě)寫(xiě)寫(xiě)……你的談話記錄要一五一十地寫(xiě)下來(lái)，發(fā)生的一切事情都要寫(xiě)下來(lái)，這個(gè)東西如果沒(méi)寫(xiě)全跟沒(méi)寫(xiě)一樣，如果沒(méi)有簽字也跟沒(méi)寫(xiě)一樣。（20211110 L醫(yī)生）

住院時(shí)間長(zhǎng)就意味著你的病程記錄長(zhǎng)。之前有一個(gè)住了8天的（患者），當(dāng)時(shí)寫(xiě)病歷寫(xiě)到崩潰。（20211007 F醫(yī)生）

病歷書(shū)寫(xiě)枯燥且乏味，他們因此自嘲為“史官”，或者把自己說(shuō)成書(shū)寫(xiě)病歷的廉價(jià)勞動(dòng)力和工具人（崔永、王天佑，2016）。然而，在帶教醫(yī)生看來(lái)，病歷并不僅僅是一紙文字或者說(shuō)疾病的文字呈現(xiàn)，在這背后反映的是記錄者的臨床思維。換言之，病歷書(shū)寫(xiě)并非只是將病人的病情客觀陳述出來(lái)，它實(shí)質(zhì)上還反映了書(shū)寫(xiě)者的思考和判斷，也成為判斷其是否為“真正的醫(yī)師”的重要指標(biāo)。正如帶教老師白醫(yī)生所言：

我發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在有很多同學(xué)問(wèn)病史沒(méi)有問(wèn)到點(diǎn)子上，寫(xiě)病歷也沒(méi)有寫(xiě)到點(diǎn)子上。病歷能反映你的臨床思維的一個(gè)能力。要一點(diǎn)一點(diǎn)積累的，要從量變到質(zhì)變的一個(gè)過(guò)程，希望大家到我們消化科能有所收獲，慢慢積累自己的經(jīng)驗(yàn)，才能成為真正的醫(yī)師。（20211203 白醫(yī)生）

也就是說(shuō)，對(duì)于這些即將進(jìn)入醫(yī)生職業(yè)的準(zhǔn)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，他們需要在患者的病痛敘述、醫(yī)療的檢查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)生的診斷中發(fā)現(xiàn)“有意義”的信息，過(guò)濾掉一些不屬于醫(yī)療范圍內(nèi)的情感和體驗(yàn)，經(jīng)過(guò)專業(yè)的“編碼”，以文字的方式體現(xiàn)在病歷上，從而將患者的抱怨整合進(jìn)醫(yī)療的習(xí)語(yǔ)中（Kleinman，1995：24）。在這一過(guò)程中，規(guī)培生們學(xué)習(xí)將患病之人建構(gòu)為病人——被感知、分析、呈現(xiàn)為適合于醫(yī)學(xué)處理的病人，并進(jìn)而將他或她轉(zhuǎn)換為一份文件和一項(xiàng)治療方案（古德，2010：114-117）。作為規(guī)培“成年禮”中的重頭戲，病歷反映了規(guī)培生們的基本功訓(xùn)練，是他們臨床思維在文字上的展演。面對(duì)這種耗時(shí)的“苦差事”，他們雖有怨言，但也深知其意義。更重要的是，他們深知，一旦度過(guò)這個(gè)過(guò)渡期，最終晉升為主治醫(yī)師及以上級(jí)別時(shí)，病房里的文書(shū)員又會(huì)變成新的規(guī)培生，而這些“基本功”就會(huì)成為他們身體記憶的一部分，顯示曾經(jīng)磨煉的歲月。

（二）與護(hù)士的管轄權(quán)之爭(zhēng)

在醫(yī)院的工作環(huán)境中，醫(yī)生和護(hù)士不僅共享著相同的工作場(chǎng)所，也有共同的患者，相互合作為病人的康復(fù)做出貢獻(xiàn)（Oh，2014）?？傮w上說(shuō)，醫(yī)生和護(hù)士分屬于兩個(gè)既相對(duì)獨(dú)立又彼此連接的系統(tǒng)。醫(yī)生的主要職責(zé)是診斷病情，根據(jù)診斷制定治療方案，即我們?nèi)粘Ｋv的“開(kāi)什么藥”“做什么檢查”等?！伴_(kāi)藥”其實(shí)是醫(yī)囑。醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，即醫(yī)生根據(jù)病情和治療的需要對(duì)病人在飲食、用藥、化驗(yàn)等方面的指示。門(mén)診醫(yī)囑往往簡(jiǎn)潔明了，住院醫(yī)囑又分為長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑，包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法。大部分醫(yī)囑經(jīng)過(guò)護(hù)理電腦班確認(rèn)后主要由護(hù)士來(lái)執(zhí)行。這表明護(hù)理電腦班相當(dāng)于醫(yī)囑的安全鎖，確保即將執(zhí)行的醫(yī)囑完整無(wú)誤，但從護(hù)士的大部分工作是由醫(yī)生來(lái)指定這一層意義上說(shuō)，醫(yī)生無(wú)疑具有更高的職業(yè)自主性（Freidson，1970）。在醫(yī)療場(chǎng)域中，醫(yī)生相對(duì)于護(hù)士也擁有更高的職業(yè)地位，護(hù)理人員多為女性的現(xiàn)實(shí)也是性別和職業(yè)偏見(jiàn)在當(dāng)下醫(yī)療系統(tǒng)中的反映。

然而，當(dāng)規(guī)培生與護(hù)士互動(dòng)時(shí)，其間的權(quán)力關(guān)系則有所不同。醫(yī)囑一般在每日的例行查房后開(kāi)具，規(guī)培生開(kāi)立什么醫(yī)囑基本依賴查房時(shí)上級(jí)醫(yī)生的提示。但是，上級(jí)醫(yī)生并不會(huì)一一說(shuō)明開(kāi)具的藥品在使用前后是否需要額外附加其他的醫(yī)療操作。于是這種“附帶性”的知識(shí)便成為護(hù)理電腦班最為頭疼的問(wèn)題。在病區(qū)內(nèi)的醫(yī)護(hù)溝通微信群中，經(jīng)?？梢?jiàn)護(hù)理電腦班發(fā)出的修改醫(yī)囑的指令：“18床要把胃腸鏡需要的藥開(kāi)退費(fèi)，開(kāi)退達(dá)己蘇、和爽以及柏西乳”?！?2床已經(jīng)有個(gè)普通腸鏡為何還要開(kāi)個(gè)麻醉胃鏡？”“請(qǐng)15床醫(yī)生今日補(bǔ)開(kāi)陪人醫(yī)囑”。

對(duì)于規(guī)培生來(lái)說(shuō)，他們受過(guò)五年甚至八年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育。一旦通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試并獲得規(guī)培證，從制度上說(shuō)，他們就是真正的有資格的醫(yī)生。但在護(hù)士眼里，他們能開(kāi)出“沒(méi)有問(wèn)題的”醫(yī)囑方才合格。在科室里，經(jīng)常聽(tīng)到醫(yī)生們感慨“年輕的醫(yī)生不如老護(hù)士”。這里的新與老主要是經(jīng)驗(yàn)的積累，與年資有關(guān)。所以年資較老的護(hù)士也是規(guī)培生學(xué)習(xí)和請(qǐng)教的對(duì)象，規(guī)培生尊稱他（她）們?yōu)椤袄蠋煛?。在微信群被護(hù)士公開(kāi)糾錯(cuò)，規(guī)培生自然有些尷尬，或者說(shuō)失去顏面，他們需要重新開(kāi)一份“正確的”醫(yī)囑，但在這個(gè)“知錯(cuò)就改”的過(guò)程中，他們也向合格醫(yī)生的目標(biāo)近了一步。

在醫(yī)囑中向高年資的護(hù)士學(xué)習(xí)時(shí)，規(guī)培生們還保持著謙虛的學(xué)習(xí)態(tài)度，但一旦護(hù)士將他（她）們的“業(yè)務(wù)范疇”讓渡給規(guī)培生們，怨氣和潛在的沖突則在所難免。在消化科早交班的繁忙時(shí)段，護(hù)士也會(huì)指派規(guī)培生們?nèi)ネ瓿芍T如測(cè)血壓和量體溫等工作，在疫情防控期間規(guī)培生也參與到查看患者及其家屬的健康碼等工作中，而這些通常被認(rèn)為是護(hù)士的分內(nèi)工作。剛剛?cè)肟频囊?guī)培生初來(lái)乍到，雖然有些憋屈，大多還是逆來(lái)順受，選擇隱忍，而已多次輪科的規(guī)培生卻時(shí)常抱怨：

別的科都是護(hù)士測(cè)的啊，體溫，血壓這些，不懂為什么消化科就要醫(yī)生來(lái)做，到底是誰(shuí)的工作？?。?0211228 T醫(yī)生）

其實(shí)就是壓榨小醫(yī)生。你觀察就會(huì)發(fā)現(xiàn)，消化科現(xiàn)在人手很緊缺。（20211228 L醫(yī)生）

關(guān)于護(hù)士和醫(yī)生管轄權(quán)沖突的研究顯示，護(hù)士相對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)更為弱勢(shì)，前者經(jīng)常采取策略來(lái)模糊護(hù)理與醫(yī)療的界限，從而拓展自己的業(yè)務(wù)范疇，獲得更多的管轄權(quán)（Johannessen，2018；Allen，2000；Xyrichis et al.，2017）。而規(guī)培生與護(hù)士管轄權(quán)的沖突則因?yàn)樽o(hù)士讓渡了本該屬于他（她）們的工作，工作的接受者不是正式的“大醫(yī)生”，而是這些新來(lái)的、處于邊緣狀態(tài)的“小醫(yī)生”。這里的“大”“小”自然與年資有關(guān)，它說(shuō)明了醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)積累的重要性，也突顯出醫(yī)生之間因?yàn)闄?quán)威關(guān)系與資歷差異導(dǎo)致的形象區(qū)分。規(guī)培生與護(hù)士的互動(dòng)過(guò)程表明，管轄權(quán)的沖突不僅來(lái)自對(duì)業(yè)務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)（阿伯特，2016），在同一個(gè)工作場(chǎng)域中，當(dāng)一方職業(yè)群體將沒(méi)有技術(shù)含量的業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)移到其他職業(yè)群體身上以減輕自己的工作并增加其他人的負(fù)擔(dān)時(shí)，也會(huì)引起“到底是誰(shuí)的工作”的埋怨。

（三）與患者相處的失與得

上文有關(guān)規(guī)培生的職業(yè)互動(dòng)已經(jīng)涉及他們與規(guī)培同伴、正式醫(yī)生（主要是帶教醫(yī)生）及護(hù)士之間的關(guān)系。在臨床科室里，他們打交道最多的還是患者及其家屬?；颊哌M(jìn)入病房且落實(shí)具體床位后，其基本信息卡、管床護(hù)士、管床醫(yī)生（規(guī)培生）的標(biāo)簽也隨即插入床頭的信息格里。接下來(lái)，管床醫(yī)生開(kāi)始采集患者的既往病史、本次疾病的患病過(guò)程，并簽署一系列有關(guān)治療及其風(fēng)險(xiǎn)的知情同意書(shū)。這是規(guī)培生與具體患者的初期互動(dòng)。

一天上午，科室新收了一位患者。這位患者曾因腸結(jié)核入院，后被診斷為克羅恩病，治療出院后出現(xiàn)腹痛再次住院，但醫(yī)生告知其診療方案后，患者卻因家庭經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。下午四點(diǎn)左右，黃醫(yī)生（規(guī)培生）接到上級(jí)醫(yī)生的微信，讓她要求該病人簽署放棄治療的聲明。病人雖然表示放棄治療，但仍然向黃醫(yī)生詢問(wèn)原有的治療為何會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)（腹痛）？面對(duì)這個(gè)專業(yè)問(wèn)題，黃醫(yī)生沒(méi)法回答清楚，只想催促病人簽字。病人有些失望地簽字后，黃醫(yī)生馬不停蹄地為其辦理好出院手續(xù)，寫(xiě)好出院小結(jié)交給上級(jí)醫(yī)生審核。下班后，她心情很沮喪。

我其實(shí)回值班室的時(shí)候就很后悔。因?yàn)樗恢痹趩?wèn)，但是他問(wèn)的問(wèn)題我也不懂，教授難道沒(méi)有跟他講明白嗎？我雖然是管床醫(yī)生，但是有些問(wèn)題我真的沒(méi)辦法解答。（20211210 H醫(yī)生）

從患者的視角來(lái)看，盡管口罩遮蓋了醫(yī)生們的面貌，許多不了解醫(yī)生職業(yè)的患者也無(wú)法在住院的幾天時(shí)間中了解到管床醫(yī)生的具體信息，但他們能從醫(yī)生們查房的站位、在病房的時(shí)間、匯報(bào)的次序甚至氣場(chǎng)、稱呼等舉手投足間觀察出誰(shuí)是“管事的”，誰(shuí)是“領(lǐng)導(dǎo)”。因此許多病人及家屬會(huì)抓住教授早上與下午查房的時(shí)間來(lái)詢問(wèn)病情，有時(shí)候患者家屬也會(huì)來(lái)到值班室，請(qǐng)管床醫(yī)生幫忙聯(lián)系教授詢問(wèn)問(wèn)題。在醫(yī)院里接受規(guī)范化培訓(xùn)是規(guī)培生成為合格醫(yī)生的必由之路，但面對(duì)這些年紀(jì)輕輕、經(jīng)驗(yàn)尚淺的“小醫(yī)生”時(shí)，患者還是不大希望自己成為醫(yī)學(xué)的教學(xué)對(duì)象，更不想成為“試錯(cuò)”的對(duì)象。當(dāng)患者和家屬更愿意去咨詢“大醫(yī)生”時(shí)，埋藏在他們心中的問(wèn)題仍然是“這些小醫(yī)生可靠嗎？”

盡管規(guī)培生經(jīng)驗(yàn)尚淺，但他們處于“醫(yī)學(xué)生—醫(yī)生”的中間位置，也可能會(huì)化解醫(yī)生和患者之間因?yàn)榈匚徊粚?duì)等而導(dǎo)致的溝通障礙。相對(duì)于“大醫(yī)生”的嚴(yán)肅、權(quán)威和不容置疑，這些“小醫(yī)生”的謙卑身份對(duì)患者來(lái)說(shuō)更具有親和力。在一次早查房中，一位中年男性患者看到一組醫(yī)生進(jìn)入病房后馬上從床頭柜上將自己的眼鏡拿起，一邊戴眼鏡一邊盤(pán)腿坐起。他向所有的醫(yī)生問(wèn)好，然后對(duì)主管教授（帶教醫(yī)生）說(shuō)，他希望當(dāng)面感謝那天帶他入院的年輕醫(yī)生（規(guī)培生），因?yàn)樵谡麄€(gè)入院過(guò)程中那位醫(yī)生都顯示出了極大的耐心，也給了他妥善的安排。雖然患者的這些情感訴求不會(huì)被記錄在案，但帶教醫(yī)生仍然抓住機(jī)會(huì)，就此場(chǎng)景提醒其他規(guī)培生“臨床思維”與“人文關(guān)懷”的同等重要性。

帶教醫(yī)生不僅這么說(shuō)，實(shí)際上也身體力行。幾位帶教醫(yī)生（和其他的醫(yī)生）每次下班前總會(huì)去病房里走一圈，查看新收病人的情況，評(píng)估是否需要進(jìn)一步檢查，有時(shí)他們也會(huì)和患者和家屬聊一聊天，鼓勵(lì)鼓勵(lì)他們。正是在這些言傳身教中，規(guī)培生向帶教醫(yī)生和其他的正式醫(yī)生學(xué)習(xí)他們?cè)卺t(yī)院里的職業(yè)互動(dòng)方式，從而將自己從醫(yī)學(xué)生的角色逐漸轉(zhuǎn)變和適應(yīng)到醫(yī)生的角色。在這個(gè)過(guò)程中，臨床的培訓(xùn)實(shí)際上提供了一種真實(shí)的職業(yè)互動(dòng)的場(chǎng)景和扮演職業(yè)角色的機(jī)會(huì)（Jenkins et al.，2021）。從這個(gè)角度說(shuō)，規(guī)培作為職業(yè)社會(huì)化是一種再生產(chǎn)的過(guò)程，它將醫(yī)院和醫(yī)生的文化傳遞給這些新手們，從而將他們塑造成被職業(yè)共同體認(rèn)可的合格的醫(yī)生。但讀者不要誤會(huì)，以為這些規(guī)培生只是被動(dòng)地接受這些規(guī)范和價(jià)值觀，或是逆來(lái)順受的“工具人”。在相當(dāng)程度上，他們也會(huì)積極地反思，像上文案例中所言的后悔自己在診療過(guò)程中不成熟的表現(xiàn)，乃至抱怨自己的高負(fù)荷工作，權(quán)衡自己邊緣身份的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，從而在不斷的磨礪中成長(zhǎng)。

五、總結(jié)與討論

本文以規(guī)培生為主要研究對(duì)象，基于對(duì)一內(nèi)科病房的田野調(diào)查討論了他們?cè)谶M(jìn)入正式工作崗位、成為合格醫(yī)生之前的職業(yè)社會(huì)化過(guò)程。這一過(guò)程具有人類學(xué)意義的“過(guò)渡”性質(zhì)，因?yàn)樵诋?dāng)前的臨床醫(yī)師培養(yǎng)制度下，他們唯有通過(guò)這段過(guò)渡時(shí)期，以邊緣化的身份參與醫(yī)療活動(dòng)，方能實(shí)現(xiàn)社會(huì)身份和職業(yè)地位的提升，成為一名合格的醫(yī)生。本文的基本觀點(diǎn)可總結(jié)如下：

第一，規(guī)培一旦具有過(guò)渡的性質(zhì)，那么邊緣就是規(guī)培生必然要經(jīng)歷的階段。規(guī)培作為職業(yè)社會(huì)化，其目的正是要促使醫(yī)學(xué)畢業(yè)生向合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變不是一蹴而就、瞬時(shí)達(dá)致的，它總是需要社會(huì)化者經(jīng)過(guò)一段閾限的、邊緣的階段，方能實(shí)現(xiàn)新的職業(yè)身份的獲得。從這個(gè)意義上說(shuō)，邊緣屬于規(guī)培生職業(yè)社會(huì)化過(guò)程中的內(nèi)在屬性。

第二，規(guī)培生在規(guī)培期間邊緣的、模糊的身份是他們職業(yè)互動(dòng)的基礎(chǔ)，也是矛盾和沖突的源頭。規(guī)培屬于畢業(yè)后教育的重要內(nèi)容，在沒(méi)有通過(guò)規(guī)培的出科考核之前，規(guī)培生嚴(yán)格來(lái)說(shuō)還不是真正的醫(yī)生，既沒(méi)能享有正式醫(yī)生的臨床自主性，也沒(méi)能完全融入到醫(yī)生的職業(yè)共同體之中，始終處于邊緣的位置。邊緣的身份不僅通過(guò)外在的符號(hào)得以彰顯，也在職業(yè)互動(dòng)中不斷得以建構(gòu)和強(qiáng)化，并成為他們與醫(yī)院（科室）、帶教醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬等沖突的來(lái)源。

第三，邊緣并非全然是否定性的力量，它也具有生成性的意義，預(yù)示著能力的提升與職業(yè)地位的即將轉(zhuǎn)變。邊緣只是意味著他們處境的尷尬和難以歸類，并不表示地位的固化。規(guī)培作為過(guò)渡期的職業(yè)社會(huì)化意味著這是一種轉(zhuǎn)換的、具有突破性意義的過(guò)程。相對(duì)于其他職業(yè)來(lái)說(shuō)，醫(yī)生職前培訓(xùn)時(shí)間更長(zhǎng)，要求也更為嚴(yán)格，因?yàn)檫@些未來(lái)的醫(yī)生們面臨的不只是對(duì)與錯(cuò)的問(wèn)題，往往還是生與死的較量，這顯示了醫(yī)生職業(yè)的嚴(yán)苛性和神圣性。

本文的民族志分析表明，職業(yè)社會(huì)化雖然貫穿于整個(gè)職業(yè)生涯，但過(guò)渡期的職業(yè)社會(huì)化對(duì)受訓(xùn)者來(lái)說(shuō)具有特別的、身份轉(zhuǎn)變的意義。從理論角度說(shuō)，一旦我們聚焦于職業(yè)社會(huì)化的“過(guò)渡”時(shí)期，以這段歷程的“邊緣”作為紐帶，那么職業(yè)社會(huì)化的結(jié)構(gòu)、制度和個(gè)體三個(gè)視角之間的緊張關(guān)系便得以化解。在過(guò)渡期的職業(yè)社會(huì)化中，邊緣具有一體兩面的意義，它既是制度嵌入和社會(huì)結(jié)構(gòu)再生產(chǎn)的必然結(jié)果，也是社會(huì)化者（受訓(xùn)者）職業(yè)互動(dòng)的基礎(chǔ)，并在互動(dòng)中不斷得以建構(gòu)和強(qiáng)化。進(jìn)一步而言，過(guò)渡期的職業(yè)社會(huì)化的目的不僅在于職業(yè)文化的再生產(chǎn)，對(duì)受訓(xùn)者來(lái)說(shuō)，這一期間的歷練也具有轉(zhuǎn)換和生成的意義。經(jīng)歷磨礪之后，新身份即將到來(lái)。因而，邊緣既是結(jié)構(gòu)的邊緣，也是結(jié)構(gòu)的新生。研究過(guò)渡期的職業(yè)社會(huì)化向我們顯示了化解職業(yè)社會(huì)化不同視角之間矛盾的可能性。

如果我們將規(guī)培視為具有過(guò)渡意義的職業(yè)社會(huì)化，那么還必須處理職業(yè)社會(huì)化和過(guò)渡禮儀在社會(huì)結(jié)構(gòu)層面上的張力。因?yàn)榍罢唠m存在受訓(xùn)者的意義建構(gòu)，其根本目的在于社會(huì)結(jié)構(gòu)的再生產(chǎn)，而如前所述，過(guò)渡禮儀中最為重要的閾限（邊緣）階段更為看重交融和共同體的景象。如何處理它們幾乎相反的旨趣？我們需要銘記特納的提醒，即交融和共同體（比如正文分析的以“白大褂”為象征的醫(yī)生共同體標(biāo)識(shí)）可能只是一個(gè)面向，細(xì)分起來(lái)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)的力量仍然無(wú)處不在，其結(jié)果是結(jié)構(gòu)與共同體之間處于一種相互妥協(xié)也充滿活力的關(guān)系（特納，2007：248-249），并最終走向?qū)Y(jié)構(gòu)的強(qiáng)化（特納，2006b：204）。如果認(rèn)識(shí)到這些，就會(huì)明白職業(yè)社會(huì)化和過(guò)渡禮儀在社會(huì)結(jié)構(gòu)這一維度上表面看是背道而馳，實(shí)則殊途同歸。表1比較了職業(yè)社會(huì)化的不同分析視角，以供后續(xù)研究者參考。

最后，本文還想就規(guī)培制度之于醫(yī)療體系和醫(yī)生職業(yè)生涯的意義做一點(diǎn)評(píng)論。一方面，規(guī)培對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡、提升臨床醫(yī)師的整體素養(yǎng)當(dāng)然是必要的，這個(gè)過(guò)程實(shí)際上也是醫(yī)院文化和醫(yī)療規(guī)則的傳承和延續(xù)；另一方面，一旦我們看到了規(guī)培的過(guò)渡性，那么它所帶來(lái)的邊緣體驗(yàn)就在所難免。規(guī)培生們不確定的、模糊的身份恰是諸多職業(yè)沖突的根源。因此，規(guī)培作為過(guò)渡期的職業(yè)社會(huì)化意味著制度和社會(huì)結(jié)構(gòu)的再生產(chǎn)，這是自上而下的，甚至可說(shuō)是居高臨下的制度理性和權(quán)力運(yùn)作，痛苦和磨難充斥其中。但從它的過(guò)渡性來(lái)說(shuō)，規(guī)培又預(yù)示著規(guī)培生們職業(yè)能力的逐步提升、社會(huì)身份的即將轉(zhuǎn)變以及未來(lái)可期的職業(yè)生涯。我們只有辯證地看待上述結(jié)果，才能對(duì)探索中的中國(guó)規(guī)培制度及其帶來(lái)的影響給予公允的評(píng)價(jià)。

貝克等人在20世紀(jì)60年代初就判斷，“近幾十年來(lái)，無(wú)論是新職業(yè)還是舊職業(yè)，這些職業(yè)都試圖增加了教育和培訓(xùn)所需的時(shí)間。醫(yī)學(xué)在這方面起了帶頭作用”（Becker et al.，1961：6）。在當(dāng)下，這種境況有增無(wú)減，各種職業(yè)和行業(yè)的接班人從事工作的年齡被推遲了，他們?cè)谡竭M(jìn)入職業(yè)和行業(yè)領(lǐng)域前會(huì)經(jīng)過(guò)更多的“測(cè)試”，也有了更長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)渡。相對(duì)于教師、律師、證券師、社會(huì)工作者等其他職業(yè)的入職培訓(xùn)，醫(yī)生的規(guī)培顯得漫長(zhǎng)、苛刻很多，但它們都具有共同的再生產(chǎn)和過(guò)渡意義。我們希望后來(lái)的研究者在討論其他類似的職業(yè)社會(huì)化時(shí)把社會(huì)化的再生產(chǎn)性和過(guò)渡性同時(shí)考慮其中，那么這一特定時(shí)段中的矛盾、沖突和轉(zhuǎn)換意義就會(huì)得到可能的分析與理解。