一、案情簡介

2023年5月，張先生因出現(xiàn)記憶力明顯下降、行走不穩(wěn)、肢體抽搐等癥狀，在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。

經(jīng)腦電圖檢查顯示典型的周期性尖慢復(fù)合波，頭顱MRI提示雙側(cè)丘腦“曲棍球棒征”，結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，初步診斷為“散發(fā)型克雅氏?。–JD）”。

三個(gè)月后病情進(jìn)展迅速，已無法獨(dú)立完成穿衣、如廁等基本生活動作。

張先生在2021年，購買了一份保額為50萬元的重大疾病保險(xiǎn)，合同條款中，清楚地、列明“克雅氏病”屬于保障范疇。隨后他向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請，卻被告知不予賠付，原因有三：其一未滿足合同所規(guī)定的“自主生活能力部分喪失”的標(biāo)準(zhǔn)；其二缺少病理學(xué)上的確診依據(jù)；其三病情表現(xiàn)不符合合同中對典型臨床特征的定義。

張先生不解：明明已被權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，癥狀也日益嚴(yán)重，為何仍被拒賠？

作為一名曾長期在法院系統(tǒng)從事民商事審判工作，審理過數(shù)百起保險(xiǎn)糾紛案件，并且擔(dān)任多家保險(xiǎn)公司法律顧問的律師，我深知這類案件背后的復(fù)雜性——它不僅僅是醫(yī)學(xué)判斷方面的問題，更是法律解釋、格式條款效力以及消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)之間的博弈。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“中度克雅氏癥”

我們來看這份保險(xiǎn)合同對“克雅氏病”的具體約定：

是一種傳染性海綿狀腦病，臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)行性癡呆、肌陣攣和特征性腦電圖變化。須由我們認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，并且自主生活能力部分喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的兩項(xiàng)。

這個(gè)條款，看似清晰，實(shí)則包含了三個(gè)，遞進(jìn)式的構(gòu)成要件，缺一不可：

第一層：醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合WHO指南

首先克雅氏病是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病全球每年發(fā)病率只有百萬分之一因?yàn)樗呐R床表現(xiàn)和其他神經(jīng)變性疾病比如阿爾茨海默病路易體癡呆很相似所以國際上普遍用世界衛(wèi)生組織發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為權(quán)威診斷依據(jù)

根據(jù)WHO的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，克雅氏病的確診可分為“確診”，“很可能”，“可能”這三個(gè)等級?！按_診”需依賴腦組織活檢，或尸檢發(fā)現(xiàn)朊蛋白沉積；而在臨床上，絕大多數(shù)患者只能達(dá)到“很可能”或“可能”的級別依靠的是典型癥狀，以及特征性的EEG，還有特異性的MRI改變，再加上腦脊液14-33蛋白陽性等綜合判斷。

但問題來了，——保險(xiǎn)公司在條款中寫的是“明確診斷”，這是否意味著必須有病理方面的證據(jù)呢？這恰恰是爭議的核心所在。

從法律角度來分析，《中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》第五條明確指出：若條款要求“以病理報(bào)告為準(zhǔn)”，但對于無法實(shí)施病理檢查的情況未作例外規(guī)定，則容易引發(fā)糾紛。在克雅氏病這一特殊的疾病當(dāng)中，腦活檢具備著極高的風(fēng)險(xiǎn)，并且極少被實(shí)施，在實(shí)際操作中幾乎是不可能獲取到病理方面的確診的。

因此若保險(xiǎn)公司機(jī)械地堅(jiān)持“無病理無診斷”，（這種做法）實(shí)質(zhì)上就等于將該疾病的保障功能架空了，也違背了投保人合理期待的原則。這一點(diǎn)在司法實(shí)踐當(dāng)中已經(jīng)有了共識。

我在法院任職期間曾參與審理一起類似案件，當(dāng)事人因帕金森疊加癡呆被拒賠，理由同樣是“未提供病理報(bào)告”。最終法院采納了專家證人意見，認(rèn)為在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)條件下，非侵入性手段已足以支持高度可信的臨床診斷，不能苛求投保人完成不可能的任務(wù)。該案判決強(qiáng)調(diào)：“保險(xiǎn)不應(yīng)成為技術(shù)性免責(zé)的工具。”

第二層：必須滿足“快速進(jìn)行性癡呆+肌陣攣特征性腦電圖”三項(xiàng)核心表現(xiàn)

這是對疾病表現(xiàn)形式的，較為具體的一種限定。需留意的是，這三個(gè)癥狀，它們并非是單純地、僅僅地并列關(guān)系，而是一同、一起構(gòu)成了整體診斷邏輯的一部分。

比如“快速地進(jìn)行性癡呆”，是指認(rèn)知功能在數(shù)周，乃至數(shù)月內(nèi)急速惡化，這與老年性癡呆那種逐步推進(jìn)的發(fā)展過程明顯不同；“肌陣攣”，表現(xiàn)為突發(fā)性的肌肉抽搐，一般由聲音或觸碰所引發(fā)；“特征性腦電圖”，指周期性同步放電，具有較高的獨(dú)特性。

不過這些癥狀，并非在所有階段都一并顯現(xiàn)。早期的患者，可能僅有著輕度的認(rèn)知方面的障礙，以及較為輕微的震顫，腦電圖也有可能暫時(shí)處在正常的狀態(tài)。待到典型的EEG呈現(xiàn)出來的時(shí)候，往往已然是中晚期了。

這就帶來一個(gè)問題：如果患者在確診初期尚未完全呈現(xiàn)全部三項(xiàng)癥狀，是否就不符合理賠條件？

答案是否定的。從合同解釋規(guī)則出發(fā)，《中華人民共和國民法典》第四百九十八條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?！奔此^的“不利解釋原則”。

換言之當(dāng)保險(xiǎn)公司制定的條款存在模糊空間之時(shí)，應(yīng)首先考慮普通公眾的認(rèn)知水平以及醫(yī)療現(xiàn)實(shí)情況。一位985高校法學(xué)背景且擁有醫(yī)學(xué)常識的法律從業(yè)者將會告知你：疾病的演變乃是一個(gè)動態(tài)的過程，不可憑借某一特定時(shí)間點(diǎn)上癥狀的缺失而否定整個(gè)疾病的本質(zhì)屬性。

第三層：功能損害必須達(dá)到“無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的兩項(xiàng)”

這是判斷，究竟是否會觸發(fā)賠付的關(guān)鍵門檻。所謂“六項(xiàng)基礎(chǔ)的日常生活行動”，一般包含：穿衣服吃食物進(jìn)行移動，去上廁所，進(jìn)行洗澡，把控大小便。

張先生雖已被診斷為“很可能CJD”，但保險(xiǎn)公司認(rèn)為其尚能在家屬協(xié)助下完成部分動作，未達(dá)到“部分喪失”的標(biāo)準(zhǔn)。

這里涉及兩個(gè)法律問題。

一是“獨(dú)立完成”的界定。是指完全不需要他人幫助？還是允許輔助設(shè)備或口頭指導(dǎo)？合同并未說明。

二是評估主體是誰？是由保險(xiǎn)公司內(nèi)部核保人員主觀判斷，還是必須依賴專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的功能評定報(bào)告？

參考《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)裁判規(guī)則，功能性評估應(yīng)由具備資質(zhì)的第三方康復(fù)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或神經(jīng)心理測評團(tuán)隊(duì)完成，而非由保險(xiǎn)公司單方面認(rèn)定。否則極易造成權(quán)力濫用。

我在擔(dān)任某大型壽險(xiǎn)公司法律顧問之際，曾推動該公司，較為順暢地構(gòu)建起“第三方功能評估機(jī)制”，借此防止僅依賴內(nèi)部審核，進(jìn)而致使?fàn)幾h持續(xù)加劇。此制度設(shè)計(jì)，不但全面保障了公司的風(fēng)險(xiǎn)管控需求，也切實(shí)捍衛(wèi)了客戶的合法權(quán)益，最終達(dá)成了雙方的互利局面。

三、如何判斷自己是否符合“中度克雅氏癥”的理賠條件

面對復(fù)雜的醫(yī)學(xué)與法律交織的問題，普通人往往無所適從。以下是我結(jié)合多年實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的“四步自查法”：

第一步：確認(rèn)診斷路徑是否合規(guī)

是否由三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或感染科專科醫(yī)生作出？

是否引用WHO最新版診斷標(biāo)準(zhǔn)，是否具備以下至少三項(xiàng)支持證據(jù)，典型MRI影像（雙側(cè)丘腦高信號）。周期性尖慢復(fù)合波EEG，腦脊液14-3-3蛋白陽性，PRNP基因檢測結(jié)果（針對遺傳型）？

第二步：收集功能障礙的客觀記錄

不要僅憑家屬描述“走路不穩(wěn)”“記不住事”，而應(yīng)主動申請：

ADL（日常生活能力）量表評分，MMSE或MoCA認(rèn)知功能測試，步態(tài)分析報(bào)告，康復(fù)治療記錄。

這些材料，將成為證明“自主生活能力部分喪失”的直接證據(jù)。

第三步：審查保險(xiǎn)條款是否存在歧義

重點(diǎn)關(guān)注，“明確診斷”是否隱含病理要求。

“認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，是否有具體的名單呢是否將公立三甲排除在外呢？

“?？漆t(yī)生”，是否限定科室呢能否將其范圍覆蓋至神經(jīng)內(nèi)科？

如有模糊之處，可援引《保險(xiǎn)法》第十七條：“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/p>

第四步：及時(shí)啟動法律救濟(jì)程序

一旦遭遇拒賠，應(yīng)在收到通知之后，于60日內(nèi)，提起訴訟或是仲裁。拖延這種行為，也許會使證據(jù)，消失不見，病情進(jìn)一步惡化，而難以提供證據(jù)。

特別提醒：很多客戶，誤以為“再補(bǔ)資料，就能通融賠付”，殊不知保險(xiǎn)公司一旦形成拒賠結(jié)論，后續(xù)的溝通難度，極大。盡早委托專業(yè)律師介入，才能夠掌握主動權(quán)。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及反駁觀點(diǎn)

拒賠理由一：“缺乏病理確診，不符合明確診斷’要求”

反駁觀點(diǎn)：

該主張違背醫(yī)學(xué)常識與公平原則?？搜攀喜〉哪X活檢，屬于高危操作，臨床上極少開展。若把“明確診斷”等同于“病理確診”，這樣該條款實(shí)質(zhì)上，排除了幾乎所有患者的獲賠可能性，構(gòu)成《民法典》第四百九十七條規(guī)定的“不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利”的無效格式條款。

除此之外，《中國銀保監(jiān)會關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》亦強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司不得以“無法取得病理報(bào)告”為由拒絕賠付臨床上已確診的重癥患者。

拒賠理由二：“癥狀未完全符合三項(xiàng)臨床表現(xiàn)”

反駁觀點(diǎn)：

疾病發(fā)展，具有階段性。早期的患者，可能僅表現(xiàn)為，記憶力減退，和輕微的共濟(jì)失調(diào)，EEG尚未出現(xiàn)，典型的波形。但這并不影響其疾病的本質(zhì)。

法院在審理此類案件之時(shí)，傾向于采納“整體評價(jià)法”，也就是將病程的進(jìn)展、輔助檢查的走向、治療的反響等因素結(jié)合起來，綜合予以判斷，而不是孤立地看待某一特定時(shí)間節(jié)點(diǎn)所呈現(xiàn)出的表現(xiàn)。

正如我在某起腦炎后遺癥案中代理原告時(shí)所主張：“醫(yī)學(xué)不是靜態(tài)快照，而是動態(tài)紀(jì)錄片?！北ｋU(xiǎn)公司不能用教科書式的理想模型去否定真實(shí)世界的復(fù)雜性。

拒賠理由三：“生活能力未達(dá)‘部分喪失’標(biāo)準(zhǔn)”

反駁觀點(diǎn)：

此為典型的主觀判斷陷阱。保險(xiǎn)公司常以“患者尚能說話”“可自行吃飯”為由否認(rèn)功能障礙，卻忽視其需要持續(xù)監(jiān)護(hù)、無法外出、不能自理洗浴等事實(shí)。

引入標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具，比如Barthel指數(shù)或者FIM評分。一旦得分低于特定閾值，就能認(rèn)定為“部分喪失”。這種方式可更客觀評估患者功能狀態(tài)，避免主觀因素影響

更重要的是，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，對于合同條款的理解發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。畢竟購買重疾險(xiǎn)的目的就在于，在生命質(zhì)量遭受，嚴(yán)重?fù)p害的時(shí)候，能夠獲得，經(jīng)濟(jì)上的支持，而不是要等到，完全喪失行動能力才予以賠付。

拒賠理由四：“不屬于合同列明的‘傳染性海綿狀腦病’范疇”

反駁觀點(diǎn)：

傳染性海綿狀腦病是克雅氏病的科學(xué)分類名稱，包含散發(fā)型、遺傳型、醫(yī)源型等多種類型。只要醫(yī)學(xué)上診斷為CJD，不管病因如何，都要納入保障范圍

若保險(xiǎn)公司，試圖通過文字游戲，縮小賠付范圍，屬于典型的“限責(zé)式表述”，違反了《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品條款負(fù)面清單》中關(guān)于“疾病定義范圍小于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”的監(jiān)管要求。

結(jié)語

每一次重疾險(xiǎn)理賠糾紛的背后，都不是簡簡單單的金錢之爭，而是個(gè)體的尊嚴(yán)與制度的冷漠之間的碰撞。

克雅氏病是一種極為殘忍的疾病，患者在清醒之際，看著自己一步一步地喪失記憶、語言、行動以及呼吸的能力。他們并非不想存活下去，而是身體將靈魂給背叛了。

而當(dāng)這樣一位病人，在承受巨大身心痛苦的同時(shí)，還要面對保險(xiǎn)公司的層層設(shè)卡、推諉拒賠，那種絕望可想而知。

作為一位曾在法院執(zhí)掌法槌、也曾在保險(xiǎn)公司參與條款設(shè)計(jì)的法律人，我始終相信：保險(xiǎn)的本質(zhì)是互助，而非博弈；是雪中送炭，而非錦上添花。

一份好的保險(xiǎn)合同，不應(yīng)是一張，布滿陷阱的文字迷宮，而應(yīng)是一份，承載信任的社會契約。它應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律，體察人性困境，守護(hù)每一個(gè)，平凡家庭的最后一道防線。

我也常常告訴我的客戶：你買的不只是保單，更是一種“被看見”的權(quán)利。當(dāng)你病痛纏身、孤立無援時(shí)，至少還有一個(gè)人愿意站出來，為你發(fā)聲。

如果你正在經(jīng)歷，類似的困境，請記?。耗悴⒉还聠?。專業(yè)的力量，能夠穿透，冰冷的條款，照亮前行的路。

我是何帆律師，畢業(yè)于985大學(xué)法學(xué)專業(yè)。曾任職于基層法院，擔(dān)任員額法官，主審過一百多件保險(xiǎn)合同糾紛案件；也曾在保險(xiǎn)公司擔(dān)任常年法律顧問，深度參與，產(chǎn)品合規(guī)審查工作。這樣的雙重經(jīng)歷，不僅讓我理解，保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)控制方面的考量，也能更堅(jiān)定地維護(hù)，每一位消費(fèi)者的合法權(quán)益。

遇到不公平的拒賠情況，別過度沉默，也別輕易讓步。要運(yùn)用法律手段，讓保障真正發(fā)揮作用。

因?yàn)檎x，不該只存在于判決書中，更應(yīng)體現(xiàn)在每一份應(yīng)得的賠償里。