基本實(shí)現(xiàn)短期住院病例95%以上按病種付費(fèi)！分組方案3.0將至，下一步改革重點(diǎn)是什么？

3月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)。

快報(bào)顯示，截至2025年底，按病種付費(fèi)2.0版分組方案在所有統(tǒng)籌地區(qū)落地實(shí)施，全國(guó)層面基本實(shí)現(xiàn)短期住院病例95%以上按病種付費(fèi)，住院統(tǒng)籌基金按病種付費(fèi)覆蓋80%以上。

國(guó)家醫(yī)保局自2019年起推行“按病種付費(fèi)”支付方式改革。去年12月，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開，會(huì)議明確，2026年將發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案。

資深醫(yī)保專家田浩伶3月16日在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者文字采訪時(shí)表示，按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋后，改革已從“立柱架梁”進(jìn)入“全面施工”的深水區(qū)。

田浩伶：需進(jìn)一步縮小各地支付標(biāo)準(zhǔn)差異

按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋后，下一步改革重點(diǎn)是什么？

田浩伶告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者：“我認(rèn)為下一階段的核心將全面圍繞‘提質(zhì)增效’展開，重點(diǎn)聚焦四個(gè)維度?！?/p>

第一，深化協(xié)同，破解區(qū)域壁壘。在2.0版分組方案落地的基礎(chǔ)上，下一步重點(diǎn)是推動(dòng)支付政策的區(qū)域協(xié)同和細(xì)化。特別是針對(duì)異地就醫(yī)，需進(jìn)一步縮小各地支付標(biāo)準(zhǔn)差異，實(shí)現(xiàn)“同城化”待遇，助力人員流動(dòng)和分級(jí)診療。目前更加細(xì)化的3.0版本分組也在更加科學(xué)的測(cè)算論證中。

第二，延伸場(chǎng)景，補(bǔ)齊門診短板。當(dāng)前改革主要覆蓋短期住院。未來(lái)將加速向門診和長(zhǎng)期護(hù)理延伸，探索按人頭付費(fèi)與慢病管理結(jié)合，以及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與服務(wù)質(zhì)量掛鉤，構(gòu)建全病程、全周期的保障體系。

第三，數(shù)智賦能，升級(jí)監(jiān)管模式。利用大數(shù)據(jù)和AI（人工智能）技術(shù)，從依賴歷史數(shù)據(jù)的經(jīng)驗(yàn)測(cè)算轉(zhuǎn)向?qū)崟r(shí)、前瞻的智能監(jiān)控。通過建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，快速響應(yīng)新藥、新技術(shù)，確保支付標(biāo)準(zhǔn)與臨床發(fā)展同步。

第四，引導(dǎo)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）共贏。改革將從單純的“控費(fèi)工具”轉(zhuǎn)向引導(dǎo)“價(jià)值醫(yī)療”。通過完善特例單議、除外支付等機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提升質(zhì)量、控制成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、患者三方共贏。

去年通過舉報(bào)途徑追回醫(yī)保基金27.4億元

從參保人數(shù)看，截至2025年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)133068.14萬(wàn)人，同比增加406萬(wàn)人，參保率95%。職工醫(yī)保參保38856.07萬(wàn)人，居民醫(yī)保參保94212.08萬(wàn)人。

從收支情況看，2025年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入、總支出分別為35873.11億元、30009.38億元。較上一年度分別增加1063.16億元、333.46億元。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入24646.71億元，其中統(tǒng)籌基金收入18317.66億元；基金支出19352.31億元，其中統(tǒng)籌基金支出13574.17億元。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入11226.40億元，支出10657.07億元。

醫(yī)保基金監(jiān)管方面，2025年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金342億元，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家，移交司法機(jī)關(guān)1678家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)1.9萬(wàn)家、移交衛(wèi)生健康等行政部門5.9萬(wàn)家。聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失30億元。

2025年，全國(guó)共發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金155.8萬(wàn)元，通過舉報(bào)途徑追回醫(yī)?；?7.4億元。