李娟 曲歌 記錄整理

臨床麻醉核心危機(jī)管理與疑難病例探討 (PBLD)

記美國(guó)麻醉執(zhí)業(yè)委員會(huì)認(rèn)證麻醉醫(yī)師群經(jīng)典實(shí)戰(zhàn)案例

摘要

圍術(shù)期麻醉管理中，困難氣道、災(zāi)難性出血、手術(shù)室外麻醉及罕見藥理危象均可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。本文基于多例真實(shí)臨床情境，系統(tǒng)總結(jié)氣道危機(jī)處理、出血性休克中的氣道策略、GI麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)防控及類癌危象的圍術(shù)期處理，并結(jié)合所提供文獻(xiàn)進(jìn)行循證討論，旨在提升麻醉醫(yī)生在復(fù)雜環(huán)境下的危機(jī)資源管理能力。

Case1

極度困難氣道中纖支鏡可視但導(dǎo)管無(wú)法推進(jìn)的處理策略

01

Background

清醒纖維支氣管鏡插管（awake fiberoptic intubation, AFOI） 長(zhǎng)期被視為預(yù)計(jì)困難氣道管理的重要策略，但在臨床實(shí)踐中仍可能出現(xiàn)導(dǎo)管無(wú)法沿鏡體推進(jìn)等失敗情況，造成氣道失控 風(fēng)險(xiǎn)。

02

Case presentation

一名BMI 60患者，伴頸后及后枕部彌漫性感染，頸部活動(dòng)受限，張口受限且存在飽胃風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃清醒纖支鏡插管。使用視頻纖支鏡后雖能清晰識(shí)別聲門及氣管，但反復(fù)嘗試均無(wú)法將氣管導(dǎo)管順利送入氣管。

03

Anesthetic management

麻醉團(tuán)隊(duì)識(shí)別失敗原因?yàn)椋豪w支鏡柔軟導(dǎo)致軸向支撐不足及導(dǎo)管與聲門結(jié)構(gòu)撞擊。采取策略包括：

? 更換外徑更大的纖支鏡以增強(qiáng)支撐

? 使用口咽通氣道固定鏡體路徑

? 助手實(shí)施jaw thrust改善氣道開放

? 嘗試LMA引導(dǎo)纖支鏡插管

? 預(yù)備外科氣道作為救援方案

04

Outcome

最終通過(guò)輔助裝置與調(diào)整導(dǎo)管推進(jìn)策略成功建立氣道，未出現(xiàn)低氧或氣道丟失。

05

Discussion

AFOI雖被認(rèn)為是困難氣道管理的金標(biāo)準(zhǔn)，但其失敗率并非可忽略?；仡櫺匝芯匡@示AFOI失敗率約為3.5%，主要原因包括導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)聲門、患者不耐受及氣道出血等因素【1】。本病例中出現(xiàn)的“鏡過(guò)而管不過(guò)”現(xiàn)象，亦為AFOI典型失敗機(jī)制之一。

導(dǎo)管推進(jìn)困難的核心機(jī)制在于導(dǎo)管外徑明顯大于纖支鏡，推進(jìn)過(guò)程中容易發(fā)生聲門撞擊和組織嵌頓。相關(guān)研究指出，在纖支鏡引導(dǎo)插管時(shí)，導(dǎo)管推進(jìn)速度及推進(jìn)方式均會(huì)影響氣道損傷和成功率，緩慢推進(jìn)可減少組織創(chuàng)傷并改善操作成功率【2】。此外，既往病例報(bào)道亦顯示，即使成功進(jìn)入氣管，導(dǎo)管仍可能無(wú)法推進(jìn)，需要放棄操作并考慮替代氣道策略【3】。

ASA困難氣道指南強(qiáng)調(diào)：困難氣道管理應(yīng)采取多方案準(zhǔn)備，限制反復(fù)嘗試次數(shù)，并及時(shí)轉(zhuǎn)入替代策略，包括清醒技術(shù)、聲門上氣道輔助及外科氣道準(zhǔn)備【4】。本病例的處理符合指南核心原則，即在識(shí)別失敗后迅速轉(zhuǎn)換策略并維持氧 合。

因此，本病例提示：

1）AFOI并非絕對(duì)成功技術(shù)

2）導(dǎo)管推進(jìn)失敗是關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

3）困難氣道管理核心在于策略切換而非單一技術(shù)

4）預(yù)先準(zhǔn)備rescue airway至關(guān)重要

Case 2

災(zāi)難性出血情境中的氣道建立與危機(jī)資源管理

01

Background

圍術(shù)期大出血可迅速導(dǎo)致氣道污染、視野喪失及窒息，是麻醉相關(guān)死亡的重要原因之一。

02

Case presentation

扁桃體術(shù)后大出血導(dǎo)致氣道血液淹沒

03

Anesthetic management

關(guān)鍵措施包括：

? 雙吸引系統(tǒng)清除血液

? 氣泡定位聲門進(jìn)行盲性插管

? RSI建立氣道

? MDT協(xié)作快速止血

? 啟動(dòng) massive hemorrhage protocol

04

Outcome

通過(guò)快速氣道建立與止血協(xié)作，患者避免窒息與循環(huán)崩潰。

05

Discussion

大出血相關(guān)氣道管理的核心挑戰(zhàn)在于可視化喪失。研究指出，大量氣道出血是氣道相關(guān)死亡的重要原因，傳統(tǒng)喉鏡和纖支鏡均可能因血液遮擋而失敗【5】。因此需采用替代策略，包括聲門上氣道輔助、盲插管及緊急外科氣道等。

圍術(shù)期massive hemoptysis處理強(qiáng)調(diào)快速氣道控制、肺隔離及多學(xué)科協(xié)作，其死亡率可超過(guò)50%，提示其嚴(yán)重性【6】。選擇性主支氣管插管或支氣管阻塞器可有效防止對(duì)側(cè)肺污染，是關(guān)鍵救命措施【7】。

同時(shí)，大出血管理不僅是氣道問(wèn)題，更涉及系統(tǒng)性危機(jī)管理。APSF指出，出血是手術(shù)室死亡主要原因之一，結(jié)構(gòu)化 “Code Hemorrhage”響應(yīng)可顯著改善溝通與決策效率【7】。此外，侵入性操作如氣管切開術(shù)中亦可能出現(xiàn)大出血，需要快速壓迫與轉(zhuǎn)外科處理【8】。

本病例體現(xiàn)以下核心原則：

1）氣道污染情境下應(yīng)接受“非可視化插管”現(xiàn)實(shí)

2）雙吸引+氣泡追蹤是有效策略

3）早期MDT協(xié)作決定預(yù)后

4）結(jié)構(gòu)化hemorrhage protocol可降低死亡率

Case 3

GI麻醉中飽胃與GLP-1相關(guān)誤吸風(fēng)險(xiǎn)

01

Background

GLP-1受體激動(dòng)劑的廣泛使用使圍術(shù)期胃排空延遲問(wèn)題日益突出。

02

Case presentation

兩情景：

? 胃腸動(dòng)力障礙患者NPO 48h仍大量胃液

? 腸鏡過(guò)程中膽汁性誤吸并低氧

03

Anesthetic management

? 清醒插管建立氣道

? Trendelenburg體位+吸引

? 琥珀膽堿解除喉痙攣

? 胃超聲評(píng)估胃內(nèi)容物

04

Outcome

及時(shí)處理避免嚴(yán)重吸入性肺炎。

05

Discussion

GLP-1激動(dòng)劑可顯著延遲胃排空，其機(jī)制為胃運(yùn)動(dòng)抑制及幽門張力改變，從而增加麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)【9】。即使遵循禁食指南，仍可能存在胃內(nèi)固體殘留，導(dǎo)致誤吸事件發(fā)生【10】。

共識(shí)指南指出，圍術(shù)期應(yīng)對(duì)GLP-1患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并采取誤吸緩解策略，包括氣道保護(hù)及個(gè)體化麻醉計(jì)劃【11】。同時(shí)，病例系列報(bào)告顯示，GLP-1使用者在麻醉時(shí)可出現(xiàn)固體胃內(nèi)容物殘留，是誤吸的重要危險(xiǎn)因素【10】。然而，大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，GLP-1使用與術(shù)后吸入性肺炎并無(wú)顯著相關(guān)性，提示風(fēng)險(xiǎn)可能存在異質(zhì)性【12】。因此臨床管理需基于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估而非一刀切停藥。

胃超聲被認(rèn)為是評(píng)估胃內(nèi)容物的客觀工具，可輔助決定是否實(shí)施RSI或清醒插管【9】。本病例中清醒插管策略有效避免了誤吸。

核心啟示：

1）禁食不等于空胃

2）GLP-1時(shí)代GI麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著變化

3）胃超聲是關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

4）氣道保護(hù)優(yōu)先于程序推進(jìn)

Case 4

支氣管活檢誘發(fā)類癌危象

01

Background

類癌危象為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤圍術(shù)期潛在致命并發(fā)癥。

02

Case presentation

支氣管腫瘤活檢過(guò)程中患者突發(fā)潮紅、低血壓及支氣管痙攣，診斷為類癌危象。

03

Anesthetic management

? 即刻Octreotide靜推并持續(xù)泵入

? 血管活性藥支持

? 糖皮質(zhì)激素輔助

? 術(shù)前準(zhǔn)備Octreotide

04

Outcome

危象得到控制，患者恢復(fù)穩(wěn)定。

05

Discussion

類癌危象由腫瘤釋放血管活性物質(zhì)引起，可表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和支氣管痙攣，是圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥【13】。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，其發(fā)生率可達(dá)約20%，并與術(shù)后并發(fā)癥增加相關(guān)【14】。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為Octreotide可預(yù)防危象，但前瞻性研究及薈萃分析均提示其預(yù)防效果存在爭(zhēng)議，常規(guī)預(yù)防并未顯著降低危象發(fā)生率【13】【14】。然而，一旦危象發(fā)生，Octreotide仍被認(rèn)為是主要治療手段。

類癌腫瘤可分泌多種生物活性物質(zhì)，包括血清素、組胺及激肽等，這些介質(zhì)可導(dǎo)致劇烈血流動(dòng)力學(xué)變化并對(duì)常規(guī)升壓藥反應(yīng)差【15】。因此，麻醉醫(yī)生需在術(shù)前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)并做好藥 物準(zhǔn)備。

本病例強(qiáng)調(diào)：

1）活檢操作即可誘發(fā)危象

2）Octreotide仍是救治核心藥物

3）常規(guī)升壓藥可能效果有限

4）對(duì)不明腫瘤應(yīng)保持高度警惕

References：

本文出自：CASA Bulletin of Anesthesiology 2026年第一期 授權(quán)刊發(fā)