繼今年2月國家醫(yī)保局部署2026醫(yī)保飛檢重點工作后，便派出千人小組進駐西安打響飛檢第一槍，甘肅等地區(qū)緊隨其后啟動省級飛檢。從實際情況看，今年飛檢力度、覆蓋范圍再創(chuàng)新高，堪稱史上最嚴(yán)醫(yī)保監(jiān)管年。

圖源：

面對來勢洶洶的醫(yī)保飛檢，醫(yī)院如何應(yīng)對？

今天說2個點：

1. 2026醫(yī)保飛檢怎么查？查什么？

2. 7大重點科室主要違規(guī)問題有哪些？（下方領(lǐng)取7大科室違規(guī)問題完整清單）

2026醫(yī)保飛檢：怎么查？查什么？

今年醫(yī)保飛檢已形成啟動—進駐—檢查—固證—反饋—處置的標(biāo)準(zhǔn)化模式。

飛檢檢查方式

1. 四不兩直突擊檢查：不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場，杜絕臨時補材料。

圖源：央視新聞

2. 大數(shù)據(jù)穿透式篩查：用醫(yī)保平臺大數(shù)據(jù)篩查，對診療、收費、耗材、病歷、結(jié)算數(shù)據(jù)全方位核對，自動鎖定異常線索。

3. 全流程核查：從入院登記、醫(yī)囑開具、檢查治療、收費結(jié)算到耗材使用，全部逐項核驗，確保診療行為與收費結(jié)算數(shù)據(jù)一致。

4. 現(xiàn)場固證：現(xiàn)場調(diào)取系統(tǒng)日志、財務(wù)憑證、耗材采購記錄，按要求固定違規(guī)證據(jù)。

飛檢核心檢查內(nèi)容

• 醫(yī)?；鹗褂谜鎸嵭浴⒑弦?guī)性，嚴(yán)查虛假住院、虛構(gòu)診療、套取基金行為
• 醫(yī)療服務(wù)收費合規(guī)性，重點核查重復(fù)收費、串換項目、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費
• 藥品、高值耗材使用與收費是否一致
• 醫(yī)療文書規(guī)范性、真實性，嚴(yán)查偽造、篡改病歷報告行為
• 非醫(yī)保項目違規(guī)納入結(jié)算、過度診療 / 過度檢查行為

7大重點科室主要違規(guī)問題有哪些？

2026年國家醫(yī)保局明確聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科7大科室，這7個科室不是隨機選的，而是根據(jù)歷年飛檢數(shù)據(jù)、基金消耗規(guī)模確定的。

1. 骨科

骨科是醫(yī)?；鹣淖畲蟮目剖抑?，人工關(guān)節(jié)、脊柱內(nèi)固定等高值耗材單價高、用量大，是歷年飛檢違規(guī)重災(zāi)區(qū)。

主要違規(guī)問題：高值耗材串換收費、虛增使用數(shù)量、脊柱 / 關(guān)節(jié)手術(shù)重復(fù)收取內(nèi)涵項目等。

2. 腫瘤科室

腫瘤診療涉及手術(shù)、放療、化療、靶向藥等高價項目與藥品，而且治療周期長，收費項目比較復(fù)雜，容易出現(xiàn)違規(guī)行為。

主要違規(guī)問題：腫瘤根治術(shù)重復(fù)收取淋巴結(jié)清掃費用、放療項目超標(biāo)準(zhǔn)計費等。

3. 檢查檢驗（影像+檢驗）

檢查檢驗幾乎是醫(yī)院使用頻次最高的項目，過度檢查、違規(guī)收費占門診違規(guī)總量的35%，是醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查的重點對象。

主要違規(guī)問題：無指征開展胸部 CT / 腫瘤標(biāo)志物檢查、影像增強掃描重復(fù)收平掃費等。

4. 眼科

近年眼科診療量快速增長，違規(guī)結(jié)算、重復(fù)收費問題突出，雖然單筆金額可能不大，但總量很驚人。

主要違規(guī)問題：白內(nèi)障手術(shù)重復(fù)收費、普通晶體串換高價晶體等。

5. 口腔科

口腔科容易出現(xiàn)串換項目和重復(fù)收費，比如高價值自費項目串換為醫(yī)保項目，同一類治療重復(fù)收費。

主要違規(guī)問題：美容修復(fù)項目串換醫(yī)保治療項目、根管治療重復(fù)收費等。

6. 普通外科

普通外科手術(shù)類型比較多，高值耗材使用頻繁，收費項目繁雜，是手術(shù)違規(guī)主要科室。

主要違規(guī)問題：腹腔鏡手術(shù)重復(fù)收費、虛增高值耗材用量等。

7. 神經(jīng)內(nèi)科

神經(jīng)內(nèi)科以慢性病老年病為主，患者住院頻次高、療程長，基金套取方式隱蔽，是飛檢重點檢查的內(nèi)科科室。

主要違規(guī)問題：無指征頭顱 CT/MRI 檢查、虛假住院等。

完整版《2026醫(yī)保飛檢7大重點科室違規(guī)問題清單》已經(jīng)整理好了，涵蓋各科室違規(guī)類型和主要違規(guī)問題，便于醫(yī)院自查自糾。

領(lǐng)取方式：關(guān)注“ABC智慧醫(yī)院”公眾號→點擊“私信”→發(fā)送“清單”即可領(lǐng)取。

除了領(lǐng)取資料對照自查，其實避免醫(yī)保違規(guī)最好的辦法還是用AI智能防控。

國家醫(yī)保局從2025年起陸續(xù)發(fā)布了八批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則，2月的飛檢工作部署中也提到了AI+智能監(jiān)管等應(yīng)用場景。

ABC智慧醫(yī)院HIS系統(tǒng)基于AI 醫(yī)療大模型，打造AI醫(yī)保合規(guī)助手、AI DRG/DIP/助手，覆蓋門診和住院全診療場景，從源頭防控醫(yī)保違規(guī)。

AI 醫(yī)保合規(guī)助手：在開方、醫(yī)囑環(huán)節(jié)自動攔截醫(yī)保違規(guī)行為。

藥品限兒童/女性/適應(yīng)癥使用

中藥飲片單味不予支付

AI DRG/DIP助手：實現(xiàn)分組預(yù)測調(diào)優(yōu)、住院間隔提醒等功能，是破解分解住院、低標(biāo)入院的核心工具。

DRG/DIP 分組預(yù)測

2026年醫(yī)保飛檢很快會在全國鋪開，以后更會形成常態(tài)化的檢查，一套滿足醫(yī)保監(jiān)管要求、智能防控違規(guī)風(fēng)險的HIS系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院剛需！