一、案情簡介

2023年5月，王先生因突發(fā)胸悶、心悸被送往三甲醫(yī)院急診。經(jīng)心臟彩超和冠脈造影檢查，確診為“左心室室壁瘤”，系陳舊性心肌梗死后形成的局部心室壁變薄、膨出所致。醫(yī)生評估后認為存在破裂風險，建議行手術治療。同年6月，王先生接受了開胸體外循環(huán)下左室室壁瘤切除術，并同期進行了冠狀動脈旁路移植術（即搭橋手術）。

術后恢復良好。王先生持有某知名保險公司一份重大疾病保險，保額50萬元，投保時明確包含“嚴重心肌病”“主動脈手術”及“心臟瓣膜手術”等條款。

他認為自己所患疾病及接受的手術完全符合重疾定義中的“室壁瘤切除術”范疇遂向保險公司申請理賠。不過三個月后，保險公司出具《拒賠通知書》，理由是：合同中并未將“室壁瘤切除術”列為獨立保障病種，且王先生所接受的手術未在條款中明確定義為賠付范圍，不屬于合同約定的重大疾病情形。更關鍵的是，保險公司在條款中雖提及“室壁瘤”，但附加了極為嚴格的限定條件——必須同時滿足“明確診斷+開胸開心切除”兩個要件，而公司認為王先生的病情描述與條款表述不完全一致，故不予賠付。

王先生不解：明明做了開胸手術，切除了病變組織，為何就不能賠？這起案件背后，折射出當前重疾險產(chǎn)品設計與臨床醫(yī)學發(fā)展之間，日益突出的脫節(jié)問題，也暴露出，保險公司在格式條款設置、免責解釋以及續(xù)保規(guī)則上的諸多爭議點。

作為曾長期審理保險糾紛案件的前員額法官，現(xiàn)專注于保險法律實務的何帆律師，我深知這類案件的關鍵不在“有沒有病”，而在“怎么理解合同”。

二、保險合同如何定義“室壁瘤切除術”

我們先來看本案涉及的核心條款內(nèi)容，“被保險人被明確診斷為左室室壁瘤，并且實際接受了開胸進行的室壁瘤切除手術治療。

這話看似簡單，實則包含了，諸多復雜的細節(jié)。它歸屬于，典型的“復合型重大疾病定義”架構(gòu)不但要求，疾病處在某種特定狀況，而且需滿足明確的醫(yī)學準則，還要求所運用的治療手段務必符合規(guī)定的操作流程。

這種雙重限制條件，于近年來的重疾險產(chǎn)品里，并不鮮見，尤其在心血管類疾病的保障職責中，更為常見。從法律角度看，該條款具備三個顯著特征：高度專業(yè)化術語嵌入“左室室壁瘤”，這是一個在專業(yè)心臟影像學領域的診斷名詞，普通人著實難以精準理解其形成機理與臨床意義。根據(jù)《內(nèi)科學》教材定義，室壁瘤并非真正意義上的“腫瘤”，而是心肌梗死后壞死區(qū)域纖維化、變薄并向外膨出的結(jié)果，屬于結(jié)構(gòu)性心臟病的一種并發(fā)癥。

它的危險性在于可能導致心力衰竭、心律失常甚至猝死。治療方式限定明確條款強調(diào)，“開胸進行的室壁瘤切除手術”。這也就意味著，在微創(chuàng)介入、腔鏡輔助，以及非切除性修復術（如Dor手術）等情況下，均有可能被排除在外。這一設定，從本質(zhì)上而言，是給醫(yī)療手段的選擇加上了限制，而并非僅僅依據(jù)疾病的嚴重程度來決定是否賠付。

構(gòu)成要件并列式排列使用“并且”將兩個條件相連接，這表明二者缺一都不行。即便在醫(yī)學上已經(jīng)確定存在室壁瘤，如果沒有實施“開胸切除”，依舊不符合賠付的條件；反過來講，即便進行了開胸手術，不過主刀醫(yī)生記錄的是“部分心室重建”而非“室壁瘤切除”，這種情況也有可能成為拒賠的理由。值得注意的是，此類條款，往往出現(xiàn)在早期版本，或非主流重疾定義之中。

自2021年中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布新版《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》之后“室壁瘤切除術”并未被列入28種核心重疾之列，僅個別公司將其納入可選輕癥，或特定疾病的保障范圍之內(nèi)。

因此能否獲得賠償，很大程度上取決于具體產(chǎn)品的條款措辭以及承保范圍這兩個方面。這也提醒投保人，別覺得所有“重大心臟手術”都能獲賠付，得一個字一個字、仔細核對保險合同中對疾病的定義作為一名曾在法院系統(tǒng)處理過上百起保險糾紛的前員額法官，我可以負責任地說：大多數(shù)理賠爭議，并非源于投保人故意隱瞞病情，而是源于雙方對同一份合同文本的理解偏差。而這種偏差，恰恰是保險公司利用信息不對稱優(yōu)勢構(gòu)建的風險控制機制。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對如此嚴苛的條款，普通消費者該如何判斷自身情況是否滿足賠付條件？結(jié)合多年代理類似案件的經(jīng)驗，我認為應從以下四個維度進行系統(tǒng)分析：

（一）醫(yī)學診斷是否“明確”

所謂“明確診斷”，一般是指借助影像學檢查所獲得的客觀結(jié)果，而不是單純依靠臨床癥狀進行推斷。在王先生的病例中，醫(yī)院提供的出院小結(jié)、術前評估報告以及病理報告，都清晰且詳盡地記錄了“左室室壁瘤形成”這一結(jié)論，具備充分的醫(yī)學支持。

但需注意，有些保險公司，會以“未提供足夠的，影像資料”，“診斷依據(jù)，不夠充足”為由否認診斷的有效性?！吨腥A人民共和國保險法》第二十二條明確規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料。”

也就是說，只要申請人提供了合理范圍內(nèi)的醫(yī)療文件，舉證責任即已完成，保險公司若質(zhì)疑診斷準確性，應自行委托第三方鑒定

（二）手術方式是否“開胸開心”

“開胸”與否，這是此類案件最為常見的爭議焦點所在現(xiàn)代心臟外科技術，已然早早地步入了微創(chuàng)的時代，部分室壁瘤能夠經(jīng)由小切口或者胸腔鏡來完成切除的操作。不過倘若合同明確地對“開胸”做出了限定，這樣就必須要去審查手術記錄當中是否存在著“正中劈開胸骨”“建立體外循環(huán)”等這類典型的開放式心臟手術所具備的特征。

在王先生案中，手術記錄清楚地寫明：“取胸骨正中切口，接著接下來建立體外循環(huán)，探查時見到左室前壁有大面積室壁瘤……將其切除之后，行左室成形術。”這完全契合“開胸開心”的實質(zhì)要件。

即便術后名稱未直接標寫“室壁瘤切除”，不過從操作過程來看，其本質(zhì)與切除病變組織的行為是等同的。這里引申出一個重要法律觀點：當醫(yī)學實踐發(fā)展，超越合同文本表達能力時，應以實質(zhì)重于形式的原則來解釋合同義務。這一點在2020）閩01民終2195號判決中，有充分體現(xiàn)——法院認定，保險公司不得以“未開腹”為由拒賠主動脈支架植入術，正是由于新技術改變了傳統(tǒng)治療路徑。

（三）術語使用是否一致

保險公司常常抓住“病名表述差異”這一點來施展手段。比如說病歷上寫的是“左室重構(gòu)”以及“心室成形術”，而不是“室壁瘤切除術”，于是就主張不符合理賠的條件。但從臨床醫(yī)學角度看，很多高難度心臟手術其實沒有統(tǒng)一命名標準，醫(yī)生常依據(jù)術式特點靈活命名。

這時不能只按字面意思機械理解，要結(jié)合手術目的、具體操作步驟以及被切除組織性質(zhì)等多方面綜合分析判斷《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條明確指出，保險人對免責條款負有舉證責任。

如果保險公司無法證明某一術語具有唯一、排他的法律含義，就不能單方面否定賠付資格。

（四）是否存在“替代性解釋空間”

還有一個容易被忽視的問題：該疾病是否可歸入其他重疾類別？例如某些重疾險條款中，包含“因嚴重心肌梗塞導致的，心臟功能永久性損害”或“需開胸進行的，心臟手術”等寬泛表述。若室壁瘤確系陳舊性心梗所引發(fā)，并且手術具有搶救之性質(zhì)，這樣就有可能通過類推解釋，將其納入保障范圍。

我在擔任某大型保險公司法律顧問期間，曾參與修訂多款健康險產(chǎn)品條款，深知企業(yè)在制定合同之時，既追求精確的定義，又保留一定的解釋彈性。作為消費者，我們也應學會反向運用這種“彈性”在合法的范圍內(nèi)，爭取到最大的權益。

四、保險公司常見的拒賠理由及其法律反駁

在處理數(shù)十起類似案件的過程中，我發(fā)現(xiàn)保險公司拒賠主要集中在以下幾個理由，下面逐一剖析其合法性與應對策略：

理由一：“合同未列明‘室壁瘤切除術’為保障病種”

反駁觀點這是最常見也是最具誤導性的說法。表面上看，似乎只有列入“重大疾病清單”的才能賠付。但實際上，根據(jù)《保險法》第十七條，只要合同條款中約定了某種疾病及其賠付條件，就構(gòu)成有效承諾，無需再列入行業(yè)統(tǒng)一目錄。換言之即使“室壁瘤切除術”未在28種核心重疾之中，只要你在投保之時看到且同意了該項責任，它便為有效的合同義務。不然保險公司就如同在?！拔淖钟螒颉薄鼓阏`以為購買了保障，在關鍵時候卻稱“沒此病種”。

理由二：“手術記錄未使用‘切除字樣不符合條款表述”

反駁觀點：這是一種典型的，“摳字眼”式的拒賠。如前所述，醫(yī)學術語本身具備多樣性，醫(yī)生在書寫病歷時，更著重于描述過程，而非去迎合保險條款。只要手術實質(zhì)完成了，對室壁瘤的移除或者重建，就不應因為命名的不同，而否定其性質(zhì)。

參考（2024)新3101民初8080號判決之精神，法院更傾向于運用“實質(zhì)履行標準”去判別是否契合理賠條件。在該案里，即便藥品的購買地點有所變動，不過鑒于投保人一直續(xù)保且已存有賠付經(jīng)歷，法院判定其擁有合理的信賴利益，保險公司不可單方面更改規(guī)則而損害消費者的預期。同理對于持續(xù)多年投保，多次理賠的客戶，若保險公司突然，以“術語不符”這樣的理由拒賠，這明顯地違背了誠信原則。

理由三：“該手術屬于康復性或預防性措施，非緊急救治”

反駁觀點：這種說法試圖將室壁瘤手術定性為“擇期手術”，從而規(guī)避賠付。然而，根據(jù)《臨床診療指南·心血管分冊》，左室室壁瘤一旦確診且直徑大于5cm，或伴有心功能下降、惡性心律失常，即被視為高危狀態(tài)，具備明確手術指征。

更重要的是，《保險法》第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的?！比舯ｋU公司將本應屬于重大疾病范疇的手術排除在外，實質(zhì)上構(gòu)成了對被保險人權利的不當限制，相關條款依法應屬無效。

理由四：“投保時未如實告知既往心臟病史”

反駁觀點：這是保險公司時常采用的“關鍵舉措”。不過在司法實務當中，法院愈發(fā)重視“問詢其準確內(nèi)涵”與“告知的范圍”的契合程度?！侗ｋU法司法解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容……保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持?！?/p>

舉例來說，如果健康告知僅僅問“是否有心臟疾病”，而沒有具體地列出“心肌梗塞”“室壁瘤”等子項投保人僅僅回答“無重大心臟病”，這樣并不構(gòu)成隱瞞。畢竟一般人很難預見到多年前的那一次較為輕微的心梗，在幾年之后會演變成需要進行手術的室壁瘤。我在法院任職期間審理過多起類似案件，最終均判決保險公司敗訴——因為它們未能證明“未告知事項”與“保險事故”之間存在直接因果關系。

結(jié)語

當我們談論“室壁瘤切除術能不能賠”時表面上是在討論一個醫(yī)學術語與合同條款的匹配問題，深層反映的卻是整個商業(yè)保險體系的信任危機。一邊是患者經(jīng)歷生死考驗，把全部積蓄投入手術之后，陷入無助等待；另一邊保險公司拿著放大鏡反復核對病歷與合同條款，極力找拒絕賠付的借口。這種嚴重失衡的狀況，不斷削弱公眾對保險制度的信任值得欣慰的是，這幾年司法裁判的趨勢，已明顯地向保護消費者傾斜。

無論是對免責條款的提示說明義務進行嚴格的、細致的審查，還是對“實質(zhì)重于形式”這一原則的廣泛、深入的采納，都體現(xiàn)出法院在努力平衡格式合同中那種力量失衡的狀況。

作為一名畢業(yè)于985高校法學專業(yè)的執(zhí)業(yè)律師，這個時候也是曾經(jīng)坐在審判席上的員額法官，我始終堅信：法律不僅是冰冷的條文，更是守護公平的最后一道防線。在每一個看似微小的理賠糾紛背后，都是一個家庭的希望與尊嚴。保險的意義，從來不是在你健康時錦上添花，而是在你病痛時雪中送炭。

當我們簽下那份保單，交付的不只是保費，更是一份對未來的信任。這份信任，不該被冰冷的條款輕易辜負。我是何帆律師，專注保險爭議解決十余年，愿做您身邊那位懂醫(yī)學、通法律、知人心的守護者。