一、參保人數(shù)世界第一，但交錢的增長在變慢

國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，參保率95%，覆蓋13.3億人。

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是兩條線。職工醫(yī)保是上班族交的，單位出大頭，個(gè)人出小頭，池子里錢多。居民醫(yī)保是農(nóng)民、學(xué)生、無業(yè)人員交的，一年幾百塊，政府補(bǔ)貼大部分，但池子淺。

職工醫(yī)保增速放緩，居民醫(yī)保增速更快。這意味著靠補(bǔ)貼的人在變多，交錢的人在相對變少。正規(guī)就業(yè)增長放緩，靈活就業(yè)增加。靈活就業(yè)者很多選擇便宜的居民醫(yī)保，而不是按職工標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。這不是好信號。職工醫(yī)保人均繳費(fèi)高，居民醫(yī)保人均繳費(fèi)低。此消彼長，基金收入增速會(huì)下來。

二、基金賬面盈余，但部分地區(qū)吃緊

新聞?wù)f醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)年內(nèi)盈余，這是全國總賬?？傎~好看，分賬難看。部分地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支，主要靠省內(nèi)調(diào)劑或財(cái)政補(bǔ)貼維持。居民醫(yī)保更嚴(yán)重，2023年全國居民醫(yī)?；鹗杖?0474億，支出10423億，結(jié)余率不到1%，在盈虧邊緣。

個(gè)人賬戶改革是2021年推的。以前單位交的醫(yī)保費(fèi)，30%劃給個(gè)人賬戶；改革后，這部分全部進(jìn)統(tǒng)籌池，個(gè)人賬戶只有自己交的那2%。個(gè)人賬戶的錢，職工看得見摸得著。改革后每月到賬的錢少了，統(tǒng)籌池的錢多了。這是結(jié)構(gòu)調(diào)整，不是真的多出錢。

三、異地就醫(yī)方便了，但大醫(yī)院更擠了

跨省結(jié)算確實(shí)方便了。農(nóng)民工在打工地看病，不用回老家報(bào)銷，這是進(jìn)步。但一個(gè)副作用是，病人更往大醫(yī)院跑了。異地就醫(yī)門檻降低后，有條件的病人更傾向于去大城市大醫(yī)院。雖然報(bào)銷比例比本地低，但為求放心，很多人愿意自費(fèi)差額。

近年趨勢明確：三級醫(yī)院診療人次增速持續(xù)高于基層，病人越來越往大醫(yī)院集中。大醫(yī)院門診量大，醫(yī)生時(shí)間被壓縮，每個(gè)病人分到的時(shí)間有限。異地就醫(yī)直接結(jié)算，錢從參保地流到就醫(yī)地。小城市基金流出，大城市基金流入，地區(qū)間不平衡加劇。

四、DRG控費(fèi)

DRG把病種分組，每組定個(gè)打包價(jià)。比如某類骨折手術(shù)，醫(yī)保給8000，花少了醫(yī)院留，超了醫(yī)院自己貼。初衷是控費(fèi)，實(shí)際效果復(fù)雜，費(fèi)用增速確實(shí)下來了，但部分醫(yī)院出現(xiàn)挑病人、分解住院等規(guī)避行為。復(fù)雜病例推諉，輕癥分解住院?？斐~度了，先辦出院再辦入院，變成兩次住院，醫(yī)保按兩次打包價(jià)付，醫(yī)院就能多拿額度。

2024年有醫(yī)院公開抱怨，DRG額度定得太死，真實(shí)成本超了，醫(yī)院貼錢干活。也有醫(yī)院被發(fā)現(xiàn)分解住院，醫(yī)保局通報(bào)過此類違規(guī)。

高值耗材集采后，心臟支架從1.3萬降到700元，醫(yī)生病人都嘀咕，便宜能用嗎？集采后支架用量增加，說明價(jià)格降了，用得起的人多了。但關(guān)于質(zhì)量的擔(dān)憂，醫(yī)生和病人都有，只是沒有大規(guī)模質(zhì)量問題的公開報(bào)告。

五、罕見病進(jìn)醫(yī)保

脊髓性肌萎縮癥的藥，70萬一針，2021年談判進(jìn)醫(yī)保，降到3.3萬。首年治療費(fèi)用從420萬降到約20萬。這是價(jià)格談判，也是資源分配的選擇。醫(yī)?；鹗枪潭ǖ?，給一萬個(gè)罕見病人花20萬，就是20億，要從其他地方擠出來。

每年醫(yī)保談判，藥企要保利潤，醫(yī)保局要控價(jià)格，患者等結(jié)果。進(jìn)了目錄的能用上便宜藥，沒進(jìn)的只能自費(fèi)或等下一輪。2024年又有數(shù)十種罕見病藥申請，但基金就那么多，只能選性價(jià)比高的，能治的人多、藥價(jià)壓得住的優(yōu)先。這不是錯(cuò)，是資源稀缺的必然。但宣傳只講納入新藥好藥，不講沒納入的怎么辦，是選擇性呈現(xiàn)。

六、外國網(wǎng)友羨慕

外國網(wǎng)友驚訝中國醫(yī)保便宜，這是事實(shí)。但便宜有便宜的道理，也有便宜的局限。美國醫(yī)保貴，但新藥研發(fā)全球領(lǐng)先，靶向藥、免疫療法先在美國上市。國外新藥進(jìn)中國，審批和談判需要時(shí)間，病人往往要多等幾年。

NHS排隊(duì)長，但GP首診制度有其邏輯。中國門診量大，醫(yī)生時(shí)間緊，問診方式和預(yù)約制國家不同，各有取舍。

去中國看病的博主，看的是核磁當(dāng)天做、手術(shù)當(dāng)周排。但他們付的是國際部價(jià)格，不走醫(yī)保。中國醫(yī)療的性價(jià)比，對外國自費(fèi)者友好，對本國醫(yī)保參保者，是另一套賬。

七、老齡化來了，錢從哪來

人口老齡化是明牌。60歲以上人口2024年破3億，2050年預(yù)計(jì)近5億。老人花錢多，繳費(fèi)的人增速慢，醫(yī)保撫養(yǎng)比持續(xù)下降?，F(xiàn)收現(xiàn)付制下，收支壓力在增大。

個(gè)人賬戶改革是為了盤活沉淀資金，DRG是為了控制浪費(fèi)，異地就醫(yī)是為了方便流動(dòng)，罕見病談判是為了回應(yīng)公平訴求。它們都是應(yīng)對壓力的手段，但沒有一個(gè)能根本解決錢從哪來的問題。每招都有代價(jià)，但沒有一招能增加總資源。

真正的出路只有兩個(gè)：多交錢，或少花錢。多交錢意味著提高繳費(fèi)率或財(cái)政補(bǔ)貼，企業(yè)負(fù)擔(dān)已經(jīng)重，財(cái)政也緊。少花錢意味著更嚴(yán)格的控費(fèi)，或接受部分服務(wù)降級。

醫(yī)保局的選擇是后者。DRG更嚴(yán)、集采更廣、目錄調(diào)整更頻繁。這不是錯(cuò)，是不得已。但宣傳只講覆蓋面擴(kuò)大，不講個(gè)人可能要掏更多錢、醫(yī)院可能少做項(xiàng)目，是只說一半。

13.3億人參保是成就，但成就背后，人口在變老、基金在承壓、醫(yī)生被逼著變形、病人在流動(dòng)?？炊@些，不是唱反調(diào)，是明白改革為什么難。每一分錢都關(guān)系到具體的人，每一個(gè)調(diào)整都有人受益、有人受損。醫(yī)保局的難處是真的，參保人的焦慮也是真的，兩者之間的矛盾，才是真實(shí)的中國醫(yī)保。