為進(jìn)一步做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“四個有感”惠民措施，著重推進(jìn)“重點人群有感”，切實增強老年人、慢性病患者等重點人群對簽約服務(wù)有實實在在的獲得感與安全感，肥城市第二人民醫(yī)院依托村居網(wǎng)格化管理，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊融入村居網(wǎng)格，家庭醫(yī)生團(tuán)隊與特定網(wǎng)格綁定，明確服務(wù)范圍與責(zé)任人，確保每個網(wǎng)格有“團(tuán)隊”，人人有“家醫(yī)”，實現(xiàn)健康服務(wù)的精準(zhǔn)投遞和高效響應(yīng)。

網(wǎng)格員協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊，精準(zhǔn)摸排并鎖定網(wǎng)格內(nèi)的重點人群（如老年人、高血壓糖尿病患者、慢阻肺等），建立“一人一檔”的服務(wù)臺賬，確保不遺漏。

建立專屬“醫(yī)患群”，健康信息“精準(zhǔn)達(dá)”

在網(wǎng)格化基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生對重點人群進(jìn)行“分群管理”。健康信息的不準(zhǔn)確或不足是引發(fā)諸多健康問題的重要原因。家庭醫(yī)生團(tuán)隊針對簽約重點人群，分類建立專屬微信群。這并非簡單的通知群，而是個性化的健康管家群。家庭醫(yī)生會結(jié)合不同人群的健康狀況、節(jié)氣變化及疾病流行趨勢，為重點人群精準(zhǔn)推送“量身定制”的健康信息；家庭醫(yī)生還依托智慧醫(yī)療外呼助手開展健康知識普及、隨訪預(yù)約等服務(wù)，并對外呼結(jié)果進(jìn)行分析，及時調(diào)整智慧手段，保證把健康信息和專業(yè)服務(wù)傳遞給每一位重點人群，守護(hù)居民健康。

用好“彩虹”與“愛老”包，居家照護(hù)“手把手”

對于高齡及自理能力不足的老年人及其家屬而言，日常照護(hù)是一項長期而艱巨的挑戰(zhàn)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊依托“彩虹服務(wù)包”“愛老家庭包”，針對網(wǎng)格內(nèi)居民的具體健康問題提供深度服務(wù)。為老年群體提供更具針對性的健康服務(wù)與照護(hù)指導(dǎo)。提供居家環(huán)境適老化改造建議、防跌倒操教學(xué)視頻等內(nèi)容，切實降低老年人跌倒風(fēng)險；圍繞骨關(guān)節(jié)病、尿失禁、便秘等老年常見健康問題，提供專業(yè)的日常護(hù)理知識與居家照護(hù)技巧；分享臥床老人翻身拍背、壓瘡預(yù)防、口腔護(hù)理等實用操作技能，切實提升家屬照護(hù)能力。同時，及時推送醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)信息、上門護(hù)理、家庭藥箱整理服務(wù)項目等，精準(zhǔn)滿足老年人多樣化養(yǎng)老需求。通過持續(xù)推送防跌倒技巧、骨關(guān)節(jié)護(hù)理、便秘與尿失禁照護(hù)、臥床護(hù)理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指南等實用內(nèi)容，全力幫助家屬更科學(xué)、更安心地照護(hù)家中老人。

關(guān)鍵時刻“早預(yù)警”，急救知識“人人懂”，中醫(yī)保健“記心間”

在季節(jié)交替、極端天氣等心血管疾病易發(fā)期，家庭醫(yī)生團(tuán)隊走進(jìn)特定網(wǎng)格，為居民進(jìn)行應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)，推廣中醫(yī)保健適宜技術(shù)；通過圖文、短視頻等形式，推送心肺復(fù)蘇、海姆立克急救法、常用急救藥品使用方法等，增加針對患者及家屬的健康教育頻次鼓勵家庭成員共同學(xué)習(xí)，為生命爭取黃金救援時間。

陽性結(jié)果“分類處”、慢病失控“及時轉(zhuǎn)”

網(wǎng)格員發(fā)現(xiàn)居民健康需求或異常，可立即通知對應(yīng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊，家庭醫(yī)生會和居民及時取得聯(lián)系，幫助居民答疑解惑。家庭醫(yī)生對健康體檢中陽性指標(biāo)重點人群進(jìn)行分類處置，及時提供復(fù)查安排建議；對隨訪中發(fā)現(xiàn)的在管控制不滿意的慢病人群，必要情況下及時安排轉(zhuǎn)診，并2周內(nèi)及時追加隨訪，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的閉環(huán)管理。

供稿 | 肥城市第二人民醫(yī)院

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