專家指出，在保費上漲、參保人數(shù)下降的背景下，擬議的新規(guī)可能會阻礙符合條件的申請人參保。

多年來，《平價醫(yī)療法案》醫(yī)療保險的參保欺詐投訴一直困擾著聯(lián)邦醫(yī)保市場。

如今，特朗普政府宣稱在減少此類問題上取得了成效，但同時又表示需要采取更多管控措施。

為此，政府提出了一套針對明年的全面監(jiān)管草案。該草案不僅提高了部分申請人證明其補貼或參保資格的要求，還對銷售代理和營銷行為施加了新的審查。

盡管各界普遍承認(rèn)醫(yī)保市場確實存在欺詐行為，但部分健康政策分析人士指出，這些新要求并沒有切中要害。相反，它們會讓真正符合條件的民眾更難獲得醫(yī)療保障。

布魯金斯學(xué)會健康政策中心高級研究員馬修·菲德勒表示：“這其中存在一種權(quán)衡，尤其是那些針對消費者的條款。它們或許能阻止部分欺詐性參保，但也極有可能將大量合法的申請人拒之門外?！?/strong>

盡管如此，特朗普政府在提案中依然對現(xiàn)有措施的持續(xù)成效表達(dá)了樂觀態(tài)度。然而數(shù)據(jù)顯示，2025年關(guān)于未經(jīng)授權(quán)參?；蚋挠媱澋耐对V數(shù)量已飆升至341906起，而唐納德·特朗普上任前一年的這一數(shù)字僅為229734起。

盡管投訴量激增，但該規(guī)定聲稱，隨著“過去一年實施的項目完整性措施”起效，以及增加版稅收抵免政策的到期，2026年的投訴量“有望出現(xiàn)下降”。

稅收抵免政策的終結(jié)，同時也意味著民眾在醫(yī)療保險上的自付費用有所增加。

聯(lián)邦官員于1月28日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)邦醫(yī)保網(wǎng)站以及各州運營的市場中，參保人數(shù)同比驟降了約120萬人。

此外，非營利性健康信息機構(gòu)凱撒家庭基金會近期的一項民調(diào)顯示，在今年繼續(xù)參保的人群中，有80%的受訪者表示他們的保費或其他成本高于去年。其中，51%的人明確表示這些費用“高出很多”。

喬治城大學(xué)奧尼爾國家與全球健康法研究所主任凱蒂·基思認(rèn)為，政府正在傳遞相互矛盾的信息。她指出，政府一方面“吹噓其打擊欺詐的努力”取得了成功，另一方面卻發(fā)布擬議規(guī)則，“聲稱由于欺詐泛濫，必須對消費者施加種種限制”。

去年，特朗普政府推翻了拜登政府在《平價醫(yī)療法案》上的一些舉措，其中包括取消允許低收入人群全年參保的特別注冊期。

今年的新規(guī)草案則包含了一系列旨在防止民眾偽造收入以騙取補貼的改革措施。

例如，如果聯(lián)邦數(shù)據(jù)顯示某位申請人此前的收入低于貧困線，該申請人就必須提交額外的收入證明。他們需要以此證明自己預(yù)計在來年的收入將超過貧困線。

擬議規(guī)則的另一部分要求被30個州采用的聯(lián)邦醫(yī)保市場加大核查力度。這項核查主要針對那些因結(jié)婚、收養(yǎng)嬰兒或失去其他保險等原因，希望在年度開放參保期之外進(jìn)行注冊的人群。

根據(jù)基思對該提案的分析，目前醫(yī)保市場僅在申請人聲稱因失去其他保險而符合條件時，才會進(jìn)行此類審查。

基思坦言，這些收入核查要求“將是非常繁瑣的負(fù)擔(dān)”。

這些提案延續(xù)了去年醫(yī)保法案的部分政策，最初計劃于2026年正式生效。由于多個城市提起訴訟對這些規(guī)定發(fā)起挑戰(zhàn)，負(fù)責(zé)該案的法官已下令在案件出結(jié)果前暫停實施這些變更。

在發(fā)布臨時中止令時，美國聯(lián)邦地區(qū)法官布倫丹·赫爾森對政府提出了質(zhì)疑。他懷疑政府在以“欺詐泛濫”為由推行新政時，是否對所用數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性做出了充分回應(yīng)。

這位法官在裁決書中寫道，許多號稱旨在打擊欺詐的條款，“缺乏數(shù)據(jù)支持來證明它們一旦實施，就真的能減少此類欺詐行為”。

她還透露，該中心目前正在審查已經(jīng)提交的公眾意見，隨后才會敲定最終條款。

醫(yī)保法案的批評者認(rèn)為，為應(yīng)對新冠疫情而實施的更慷慨的補貼政策，加之拜登政府期間的其他政策變動，導(dǎo)致一些不良經(jīng)紀(jì)人為了賺取傭金，在未經(jīng)本人同意的情況下擅自為民眾參?；蚋挠媱?。

批評人士指出，這種操作之所以輕而易舉，是因為在許多計劃中，補貼完全覆蓋了保費。由于不需要每月繳納賬單，經(jīng)紀(jì)人很容易在當(dāng)事人不知情的情況下為其注冊。這一長期存在的問題在2024年愈演愈烈。

一旦發(fā)生這種情況，民眾可能會面臨無法使用醫(yī)保的窘境，甚至?xí)盏揭庀氩坏降木揞~稅單。

盡管這些擴大的補貼政策現(xiàn)已到期，但政府的擬議規(guī)則仍打算對代理商施加更多限制。

例如，代理商將被禁止提供現(xiàn)金或大多數(shù)其他免費贈品作為參保誘餌；他們必須使用由消費者親自簽署的標(biāo)準(zhǔn)同意書。此外，如果他們雇傭的營銷公司使用可疑廣告誘導(dǎo)客戶，代理商也必須承擔(dān)連帶責(zé)任。

這些違規(guī)行為包括推銷根本不存在的禮品卡，或?qū)⒕W(wǎng)站偽裝成政府官方醫(yī)保門戶網(wǎng)站。此類違規(guī)網(wǎng)站將被強制關(guān)閉。

提案中寫道：“這將有助于確保不會有更多消費者看到這些廣告并受到誤導(dǎo)?！?/p>

保險代理商向媒體透露，諸如界定何為誤導(dǎo)性營銷等部分提案確實是邁出的良好第一步。這些措施可能無法徹底解決人們對未經(jīng)授權(quán)參保的擔(dān)憂。

在佛羅里達(dá)州經(jīng)營經(jīng)紀(jì)公司的杰森·法恩直言，這并沒有“修復(fù)所有的系統(tǒng)漏洞”。

他表示，在過去兩年里，他已經(jīng)提交了超過100份報告，舉報競爭對手未經(jīng)授權(quán)動用其客戶的保險信息。但他至今沒有看到任何違規(guī)代理商被聯(lián)邦醫(yī)保市場除名。

2024年底，在拜登政府的領(lǐng)導(dǎo)下，超過850名代理商在幾乎沒有接到任何事先通知的情況下被暫停了資質(zhì)。當(dāng)時政府表示正在調(diào)查針對這些人的投訴。

根據(jù)獨立監(jiān)督機構(gòu)發(fā)布的一份初步報告，特朗普政府在5月份向美國政府問責(zé)署證實，為了履行其“法定和監(jiān)管”職責(zé)，已經(jīng)恢復(fù)了上述所有或絕大多數(shù)代理商的資質(zhì)。

該報告概述了醫(yī)保法案中長期存在的欺詐問題，并指出醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心將繼續(xù)監(jiān)控這些代理商，且有可能對他們采取“進(jìn)一步的執(zhí)法行動”。

拜登政府出臺的另一項旨在打擊未經(jīng)授權(quán)注冊的規(guī)定目前仍在實施。該規(guī)定要求，在進(jìn)行某些參?；蛴媱澴兏鼤r，代理商必須與客戶以及聯(lián)邦市場呼叫中心代表進(jìn)行三方通話。

但法恩及其他代理商透露，不法分子正在尋找繞開這一要求的漏洞，比如在通話中冒充客戶。

政府的新提案也印證了這一說法。提案指出，聯(lián)邦監(jiān)管機構(gòu)已收到報告，稱一些經(jīng)紀(jì)人“可能在使用人工智能冒充消費者，并提供虛假的家庭收入證明”。

盡管如此，該提案并未采納代理商們認(rèn)為能夠切實改善現(xiàn)狀的一些建議措施。

例如，法恩建議聯(lián)邦市場應(yīng)該更主動地標(biāo)記消費者賬戶上的異?；顒?。這些異常包括在短時間內(nèi)多次更換代理商或投保新的保險公司，以及在深夜進(jìn)行信息更改。

“很多欺詐行為都發(fā)生在深夜，”法恩強調(diào)道?！皼]有人會在凌晨4點去更改自己的醫(yī)療保險，這種行為理應(yīng)觸發(fā)自動欺詐警報?！?/strong>

他還希望看到一項能夠有效管控海外呼叫中心的提案。這些呼叫中心經(jīng)常反復(fù)騷擾美國居民，有時甚至用免費禮品卡或其他子虛烏有的福利作為誘餌，隨后將收集到的信息倒賣給那些企圖為民眾注冊或更改醫(yī)保計劃的代理商。

包括美國健康代理商協(xié)會主席龍內(nèi)爾·諾蘭在內(nèi)的其他業(yè)內(nèi)人士，也長期呼吁引入類似銀行系統(tǒng)的雙重身份驗證機制，以確保所有的參?；蜃兏僮鞫冀?jīng)過了消費者本人的授權(quán)。

諾蘭指出，目前有20個州以及哥倫比亞特區(qū)在自主運營醫(yī)保市場，它們采用了包括雙重身份驗證在內(nèi)的額外安全措施。事實證明，這些地區(qū)極少出現(xiàn)聯(lián)邦市場中泛濫的各類問題。

政府的擬議規(guī)則并未要求采納這種保護(hù)機制。

保守派智庫百利根健康研究所估計，目前存在數(shù)百萬起欺詐性參保。但包括美國政府問責(zé)署在內(nèi)的其他機構(gòu)采用了不同的統(tǒng)計方法，得出的預(yù)估數(shù)字要低得多。

根據(jù)初步分析，政府問責(zé)署估計在2024計劃年度中，“至少有16萬份申請可能遭到了未經(jīng)授權(quán)的更改”，這約占所有申請總數(shù)的1.5%。

布魯金斯學(xué)會的菲德勒指出，圍繞該提案的激烈辯論凸顯了一個長期存在的核心分歧。外界認(rèn)為，這不僅關(guān)乎欺詐的真實規(guī)?；驊?yīng)對策略，其本質(zhì)更在于“政府究竟應(yīng)該在多大程度上幫助民眾獲得醫(yī)療保障”。