1985年2月19日凌晨，兩點(diǎn)多，臺(tái)北中正國(guó)際機(jī)場(chǎng)的跑道上，華航一架波音747SP正在做起飛前的最后檢查。對(duì)當(dāng)晚大多數(shù)地勤人員來(lái)說(shuō)，這又是一班再普通不過(guò)的跨洋航班；可誰(shuí)也沒(méi)想到，再過(guò)十幾個(gè)小時(shí)，這架編號(hào)為CI006的飛機(jī)，會(huì)在太平洋上空經(jīng)歷一次堪稱“九死一生”的俯沖。

那一夜的臺(tái)北陰云密布，機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)的記錄顯示，華航的幾名機(jī)組成員已經(jīng)連續(xù)執(zhí)飛多日，精神狀態(tài)談不上多好。但在民航業(yè)內(nèi)，這種“疲勞帶病運(yùn)轉(zhuǎn)”，并不罕見(jiàn)。只要人不倒下，航班就不能停。后來(lái)回頭看，這個(gè)被習(xí)慣掩蓋的問(wèn)題，正是006航班事故背后最陰冷的一根暗線。

有意思的是，這場(chǎng)幾乎釀成滅頂慘劇的事故，外行看是“發(fā)動(dòng)機(jī)熄火”“姿態(tài)儀故障”，內(nèi)行看，卻更多是“人的問(wèn)題”：疲勞、誤判、程序執(zhí)行不到位，在短短幾分鐘之內(nèi)層層疊加，把一架好端端的巨型客機(jī)，硬生生推向失速、翻滾、自由落體的深淵。

一、除夕夜的跨洋航班：從萬(wàn)米巡航到危機(jī)醞釀

1985年2月19日，是農(nóng)歷臘月三十。對(duì)絕大多數(shù)華人來(lái)說(shuō)，這原本該是團(tuán)聚吃年夜飯的日子。而CI006航班上的兩百多名乘客，卻選擇在這天踏上跨越太平洋的旅程，目的地是美國(guó)洛杉磯。

執(zhí)行任務(wù)的是一架波音747SP。這個(gè)型號(hào)比標(biāo)準(zhǔn)的747要短一些，但航程更遠(yuǎn)，專門用來(lái)跑這種長(zhǎng)距離洲際航線。機(jī)長(zhǎng)何敏源，1950年代開始飛行，到1985年，他手上的飛行時(shí)間已經(jīng)累計(jì)到一萬(wàn)五千多小時(shí)，在公司內(nèi)部算得上是資深老機(jī)長(zhǎng)。

這條臺(tái)北至洛杉磯航線時(shí)間長(zhǎng)，航程大約一萬(wàn)公里，需要十小時(shí)以上的飛行。按照當(dāng)時(shí)的安排，起飛后進(jìn)入平飛巡航，主要由副駕駛和飛行工程師配合自動(dòng)駕駛系統(tǒng)操作；機(jī)長(zhǎng)可以在巡航階段輪休，把精力留在更關(guān)鍵的下降和落地階段。

那天凌晨，CI006按計(jì)劃從臺(tái)北起飛，爬升到三萬(wàn)英尺以上的巡航高度后，一切看上去都很正常。發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)、油量、航向，各項(xiàng)指標(biāo)都在允許范圍內(nèi)?？团摕艄庹{(diào)暗，許多乘客靠在座椅上打盹，等待清晨抵達(dá)美國(guó)西海岸。

從飛行記錄來(lái)看，這一段飛行時(shí)間不短。機(jī)組成員在高空連續(xù)值勤，生物鐘早已被反復(fù)折騰。尤其是長(zhǎng)期飛跨洋夜航的飛行員，常年處在“黑白顛倒”的作息狀態(tài)，疲勞積累是很難完全清除的。后來(lái)調(diào)查報(bào)告就提到，006航班全體機(jī)組在事故發(fā)生前，已經(jīng)連續(xù)執(zhí)行六天任務(wù)。

天色漸亮?xí)r，飛機(jī)進(jìn)入太平洋中段空域，洛杉磯方向還在清晨。按照計(jì)劃，凌晨當(dāng)班的副駕駛準(zhǔn)備休息，白天班的機(jī)組接手，機(jī)長(zhǎng)何敏源也在這時(shí)走進(jìn)駕駛艙，開始“接班”。廣播里傳出他的問(wèn)候：“各位早安，本機(jī)預(yù)定于早上抵達(dá)洛杉磯，請(qǐng)各位系好安全帶?！睂?duì)乘客來(lái)說(shuō)，這很平常，對(duì)機(jī)長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，卻是一天中最容易犯困的時(shí)間點(diǎn)——前一夜沒(méi)睡夠，清晨上崗，精神難免松弛。

值得一提的是，這架747SP的4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)（右外側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)）在之前曾出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題。起飛前地面檢修對(duì)其做過(guò)檢查，按照標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)合格。但再怎么說(shuō)，機(jī)組對(duì)這臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)難免留了一絲心眼。誰(shuí)也想不到，接下來(lái)一連串的變故，就從這臺(tái)“問(wèn)題發(fā)動(dòng)機(jī)”開始。

進(jìn)入美國(guó)空管負(fù)責(zé)的洋面空域后，飛機(jī)高度大體維持在三萬(wàn)英尺上下。氣流開始變得不那么穩(wěn)定，機(jī)身輕微顛簸，對(duì)習(xí)慣飛行的人來(lái)說(shuō)，這不過(guò)是再正常不過(guò)的亂流。自動(dòng)駕駛持續(xù)工作，飛機(jī)在空中畫出一條看似平靜的弧線，暗中的風(fēng)險(xiǎn)卻在悄悄集聚。

二、4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)推力異常：誤判、失速與萬(wàn)米俯沖

當(dāng)飛機(jī)在太平洋上空繼續(xù)巡航時(shí)，飛行工程師最先注意到了異常。4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)的推力指示開始慢慢下滑，參數(shù)不再跟其他三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)同步。很快，儀表顯示4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)的推力基本掉到了“慢車”狀態(tài)，等于是幾乎不出力。

工程師及時(shí)向機(jī)長(zhǎng)報(bào)告：“4號(hào)引擎推力不正常，可能熄火?！痹谟涗浕胤胖?，這一刻非常關(guān)鍵。如果嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序，機(jī)組應(yīng)該立即降低飛行高度，調(diào)整推力配平，關(guān)閉相關(guān)分氣閥，然后在合適高度嘗試重啟發(fā)動(dòng)機(jī)。

當(dāng)時(shí)機(jī)長(zhǎng)指示先執(zhí)行引擎失效檢查，工程師則按照記憶中的步驟操作。由于此前4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)曾經(jīng)檢修過(guò)，工程師對(duì)這臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)“有印象”，大致心里有數(shù)，所以情緒沒(méi)有立刻失控。與此同時(shí)，副駕駛聯(lián)系奧克蘭空管，申請(qǐng)降低巡航高度，對(duì)方批準(zhǔn)其下降至約24000英尺高度層。

從技術(shù)角度看，失去一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)，對(duì)四發(fā)的747來(lái)說(shuō)，本不至于構(gòu)成致命威脅。在正常操作下，失去一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)，飛機(jī)仍然可以維持高度，或者帶著輕微下降的趨勢(shì)平飛一段時(shí)間。真正讓局勢(shì)急劇惡化的，是后續(xù)一連串人和系統(tǒng)之間的“錯(cuò)拍”。

由于右側(cè)外側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)推力減弱，飛機(jī)產(chǎn)生了明顯的左右推力不平衡。右側(cè)拉力不足，機(jī)身開始傾向右側(cè)，需要用方向舵與副翼去不斷修正。自動(dòng)駕駛系統(tǒng)在后臺(tái)努力補(bǔ)償，但補(bǔ)償能力畢竟有限，尤其是在高空、低溫、亂流環(huán)境下，自動(dòng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)精度受限制。

與此同時(shí)，飛機(jī)速度開始慢慢下降。對(duì)于寬體客機(jī)來(lái)說(shuō)，低速飛行時(shí)機(jī)翼升力下降，一旦低于某個(gè)速度界限，就會(huì)發(fā)生失速。失速不是“熄火”，而是機(jī)翼上的氣流附著被破壞，升力驟減，機(jī)頭難以抬起，機(jī)身容易傾斜甚至翻滾。

為了增加空速，機(jī)長(zhǎng)嘗試讓飛機(jī)稍微俯沖，以換取速度。但此時(shí)自動(dòng)駕駛?cè)栽诮庸茏藨B(tài)，機(jī)長(zhǎng)的手動(dòng)操作與系統(tǒng)控制出現(xiàn)了對(duì)抗。自動(dòng)駕駛在“堅(jiān)持高度”，機(jī)長(zhǎng)想“換速度”，二者之間你拉我扯，實(shí)際效果反而不理想。直到機(jī)長(zhǎng)解除自動(dòng)駕駛，飛機(jī)才完全由人工控制。

問(wèn)題在于，當(dāng)自動(dòng)駕駛突然退出時(shí)，機(jī)身已經(jīng)處在一個(gè)不太穩(wěn)定的姿態(tài)狀態(tài)。失速邊緣、推力不平衡、高空亂流，再加上機(jī)組疲勞、心理壓力增大，在極短時(shí)間內(nèi)，操作上的任何微小偏差都可能被不斷放大。

解除自動(dòng)駕駛后，飛機(jī)右傾的趨勢(shì)一下子明顯起來(lái)。操縱桿必須向左大幅度偏轉(zhuǎn)，才能勉強(qiáng)拉回水平。就在這種緊張操作中，機(jī)身姿態(tài)愈發(fā)不穩(wěn)，機(jī)頭角度開始加大。姿態(tài)儀的指針緩緩偏轉(zhuǎn)，很快指向接近垂直的俯沖姿態(tài)。

駕駛艙里的工程師在這種情況下做出一個(gè)判斷：“姿態(tài)儀可能故障了。”這一句判斷，后來(lái)被寫進(jìn)了事故調(diào)查報(bào)告的重要部分。原因很簡(jiǎn)單，如果完全相信儀表，那就意味著飛機(jī)正在高空垂直下墜。但當(dāng)時(shí)飛機(jī)處在厚厚云層中，沒(méi)有星光，沒(méi)有地平線，飛行員的視覺(jué)完全沒(méi)有外部參照，腦子里本能地抗拒這種“不可思議”的畫面。

在沒(méi)有外界參照的情況下，人對(duì)“上下左右”的感知很容易混亂，這在航空醫(yī)學(xué)上叫“空間迷向”。不少飛行事故，都與這種錯(cuò)覺(jué)有關(guān)。機(jī)組看到姿態(tài)儀幾乎豎直，心中本能覺(jué)得“不可能”，于是懷疑儀表壞了，而不是懷疑飛機(jī)真的已經(jīng)進(jìn)入極端姿態(tài)。

與此同時(shí)，副駕駛和工程師出現(xiàn)了另一處關(guān)鍵性誤判——認(rèn)為“4臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)都失效了”。在那種俯沖翻滾的劇烈運(yùn)動(dòng)里，發(fā)動(dòng)機(jī)儀表讀數(shù)大幅波動(dòng)，油門手柄被推到“慢車”位置，推力指示極低，從主觀感受上看，飛機(jī)仿佛完全失去了動(dòng)力。加上機(jī)組當(dāng)時(shí)已經(jīng)高度緊張，這個(gè)“全部熄火”的判斷，就這樣在駕駛艙里形成了。

事實(shí)證明，除了4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)外，其余三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)并沒(méi)有真正熄火，燃燒仍然維持，飛機(jī)并未出現(xiàn)艙壓全失的現(xiàn)象。只是推力被人為減到很低，再疊加俯沖姿態(tài)下的氣流變化，在機(jī)組主觀感受中，已經(jīng)和“全滅火”沒(méi)有太大差別。

就這樣，一邊是被懷疑為“失效”的姿態(tài)儀，一邊是被誤認(rèn)作“全滅火”的發(fā)動(dòng)機(jī)狀態(tài)，再加上一臺(tái)真正推力喪失的4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)，多個(gè)因素疊加，讓這架747SP在云層中陷入失速、滾轉(zhuǎn)、俯沖的極端姿態(tài)。乘客毫無(wú)預(yù)兆地被甩出座位，身體撞向扶手、行李架，客艙驚呼四起，任何人這時(shí)往窗外看，只能看到模糊翻滾的云海。

從黑匣子記錄推算，這次俯沖持續(xù)約半分鐘，飛機(jī)從三萬(wàn)英尺附近掉到一萬(wàn)英尺左右，高度變化接近兩萬(wàn)英尺，最大過(guò)載達(dá)到5G以上，對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)的沖擊非常驚人。更危險(xiǎn)的是，如果再繼續(xù)下落幾十秒，海平面就觸手可及。

三、撕裂云層的轉(zhuǎn)機(jī)：技術(shù)挽救與“差一點(diǎn)”的結(jié)局

在這段約三十秒的自由落體式下墜中，駕駛艙內(nèi)的情形可以用“亂中求生”來(lái)形容。一方面，機(jī)組必須持續(xù)嘗試修正姿態(tài)；另一方面，還要保持與奧克蘭空管的通訊，對(duì)方能提供的幫助有限，只能不斷詢問(wèn)“飛機(jī)狀態(tài)如何”。

等到飛機(jī)終于沖出云層，露出一片灰藍(lán)色的海面時(shí)，機(jī)長(zhǎng)和副駕駛這才通過(guò)目視，真正看清了地平線的位置。此時(shí)高度已經(jīng)降到一萬(wàn)英尺左右，再繼續(xù)俯沖下去，留給他們的空間將非常有限。

“看見(jiàn)海面了！”有人在駕駛艙里喊了一句。機(jī)長(zhǎng)立刻利用地平線作為參照，配合操縱桿和方向舵，一點(diǎn)一點(diǎn)把機(jī)翼拉回接近水平的姿態(tài)。短時(shí)間內(nèi)全力拉桿，可能導(dǎo)致機(jī)體結(jié)構(gòu)超出極限，只能在“不能再快”的邊緣上，盡量溫和而堅(jiān)決地調(diào)整姿態(tài)。不得不說(shuō)，這一刻的操作，確實(shí)體現(xiàn)了機(jī)長(zhǎng)扎實(shí)的基礎(chǔ)功底。

在拉平的過(guò)程中，部分機(jī)體已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷。事后檢查發(fā)現(xiàn)，水平安定面有斷裂，尾部結(jié)構(gòu)形成大面積撕裂，機(jī)身后段機(jī)殼褶皺明顯，液壓系統(tǒng)多處泄漏。能在這種損傷下仍保持基本操縱能力，說(shuō)明波音747SP的結(jié)構(gòu)冗余相當(dāng)可觀。

高度逐步穩(wěn)定在約一萬(wàn)英尺后，姿態(tài)儀顯示恢復(fù)正常，飛機(jī)也終于脫離了失速狀態(tài)。這時(shí)空氣密度比高空大得多，發(fā)動(dòng)機(jī)重啟條件反而更有利。機(jī)組重新整理思路，在確認(rèn)三號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)、其他發(fā)動(dòng)機(jī)狀態(tài)可控后，再次嘗試對(duì)4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)實(shí)施啟動(dòng)。結(jié)果顯示，較低高度下，發(fā)動(dòng)機(jī)重啟成功概率明顯提高。

事實(shí)上，事故調(diào)查確認(rèn)，最初在高空嘗試重啟4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)就是不符合程序的?？諝庀”?、轉(zhuǎn)速難以拉升，在標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)達(dá)不到之前盲目重啟，只會(huì)增加失敗概率，甚至引發(fā)更多不確定風(fēng)險(xiǎn)。反而等到飛行高度降低，含氧量足夠，啟動(dòng)條件成熟后，操作才更有把握。

在確認(rèn)飛機(jī)暫時(shí)可以保持高度，不會(huì)繼續(xù)墜落之后，機(jī)長(zhǎng)向空管提出改降舊金山。按照原計(jì)劃，006應(yīng)直飛洛杉磯，但在受損狀態(tài)下繼續(xù)飛行那么遠(yuǎn)，一旦再有問(wèn)題，后果不堪設(shè)想。舊金山距當(dāng)時(shí)位置更近，備降條件更安全。

飛向舊金山的這一段路，機(jī)組等于帶著一架“帶傷”的重型飛機(jī)在空中緩慢盤旋前進(jìn)，必須時(shí)刻防止速度過(guò)低導(dǎo)致再度失速，也要避免機(jī)體承受過(guò)大機(jī)動(dòng)載荷，以免傷上加傷。乘客的情緒在緩慢平穩(wěn)中漸漸恢復(fù)，有人這時(shí)才發(fā)現(xiàn)機(jī)艙內(nèi)許多地方出現(xiàn)變形，行李架開裂，頂棚板松脫，才意識(shí)到剛剛那三十秒到底有多兇險(xiǎn)。

舊金山國(guó)際機(jī)場(chǎng)方面提前進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)，消防車、救護(hù)車全部到位，跑道清空，等待這架“遍體鱗傷”的巨無(wú)霸。落地過(guò)程中，機(jī)長(zhǎng)選擇了相對(duì)保守的進(jìn)近方式，避免大幅度側(cè)風(fēng)修正，也盡量減緩下滑率。最終，006航班在舊金山順利著陸，滑出跑道，停在指定機(jī)位。

地面人員靠近一看，都被眼前場(chǎng)景驚到了：機(jī)身后部大面積凹陷撕裂，左側(cè)水平安定面部分?jǐn)嗔?，尾部結(jié)構(gòu)明顯變形，液壓系統(tǒng)泄漏痕跡明顯。從外觀看，這架飛機(jī)像是被人狠狠擰過(guò)一把。這樣一臺(tái)機(jī)器，剛才還在天上承受極端載荷，居然沒(méi)折斷機(jī)翼，也沒(méi)當(dāng)空解體，說(shuō)是“命大”，一點(diǎn)不為過(guò)。

乘客被疏散下機(jī)，受重傷者并不多，多數(shù)是軟組織損傷、擦傷、撞擊造成的骨折。與許多同類空難一次性機(jī)毀人亡不同，006航班這次可以稱得上是“重傷不死”的典型案例。不得不說(shuō)，機(jī)組在最關(guān)鍵幾秒鐘里能把姿態(tài)拉回來(lái)，也確實(shí)挽回了無(wú)數(shù)性命。

四、調(diào)查與追責(zé)：疲勞、程序與“看錯(cuò)的儀表盤”

事故當(dāng)日，美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)就介入調(diào)查。黑匣子記錄、雷達(dá)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)、發(fā)動(dòng)機(jī)和儀表系統(tǒng)的檢查，一個(gè)接一個(gè)地展開。由于在俯沖階段飛行姿態(tài)極端，部分記錄存在中斷、數(shù)據(jù)雜波，技術(shù)人員花費(fèi)數(shù)月時(shí)間才把整個(gè)過(guò)程盡可能還原出來(lái)。

關(guān)于4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)的問(wèn)題，調(diào)查結(jié)論比較明確。該發(fā)動(dòng)機(jī)在事故前確實(shí)存在推力不足的情況，經(jīng)過(guò)地面檢修后，雖然達(dá)到了當(dāng)時(shí)的合格標(biāo)準(zhǔn)，但在高空時(shí)仍可能出現(xiàn)反應(yīng)遲滯、推力恢復(fù)較慢的現(xiàn)象。失去部分推力，會(huì)造成機(jī)身不平衡，但單憑這一點(diǎn)，并不足以引發(fā)這樣嚴(yán)重的事態(tài)發(fā)展。

更關(guān)鍵的，是現(xiàn)場(chǎng)處置。

按照標(biāo)準(zhǔn)程序，發(fā)現(xiàn)某一發(fā)動(dòng)機(jī)推力異常時(shí)，機(jī)組應(yīng)首先確保飛行姿態(tài)穩(wěn)定，然后申請(qǐng)降低巡航高度，再關(guān)閉相關(guān)分氣閥，以保證重啟時(shí)的空氣供應(yīng)條件。在這一連串動(dòng)作完成之前，不宜在高空匆忙重啟。006航班的機(jī)組在這一點(diǎn)上，明顯存在程序執(zhí)行不到位的問(wèn)題。

調(diào)查顯示，在4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)推力減弱后，工程師并未及時(shí)關(guān)閉分氣閥，而是很快參與到重啟嘗試中。分氣閥長(zhǎng)期開啟，發(fā)動(dòng)機(jī)在高空再啟動(dòng)時(shí)，氣流條件并不理想，這也是重啟屢屢失敗的一個(gè)原因。更要命的是，這些操作分散了機(jī)組精力，使其難以專注于姿態(tài)控制。

關(guān)于“四臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)同時(shí)失效”的說(shuō)法，經(jīng)檢查后完全站不住腳。事故記錄和系統(tǒng)回放證明，除4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)外，其他三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)并未熄火，只是在俯沖姿態(tài)下被調(diào)到極低推力，油門手柄設(shè)置在近乎“慢車”位置。機(jī)艙沒(méi)有失壓，供電也未中斷，這些都說(shuō)明動(dòng)力系統(tǒng)并非全滅。

那么，為什么機(jī)組會(huì)做出“全失效”的判斷？調(diào)查報(bào)告給出了一個(gè)可以理解的解釋——高壓力下的認(rèn)知偏差。在連串意外打擊下，人腦傾向于用一種看似“統(tǒng)一”的解釋來(lái)理解混亂信息：既然推力不足、儀表讀數(shù)劇烈波動(dòng)、姿態(tài)失控，那么“全部熄火”就變成一個(gè)讓人直觀服氣的解釋?？上В@個(gè)解釋是錯(cuò)的。

姿態(tài)儀的問(wèn)題也經(jīng)過(guò)了反復(fù)檢驗(yàn)。事后測(cè)試表明，姿態(tài)儀本身沒(méi)有故障，俯沖時(shí)顯示的“近乎垂直”狀態(tài)，是準(zhǔn)確的。真正出現(xiàn)偏差的，是人在云層中喪失了外界參照之后，對(duì)自身姿態(tài)的主觀感知。飛行員習(xí)慣了抬頭看地平線的直觀感受，一旦看不到地平線，就更愿意相信自己的“身體感覺(jué)”，而不是冰冷的儀表盤。這類空間迷向，在夜航、云中飛行時(shí)尤其常見(jiàn)。

調(diào)查報(bào)告還特別提到一個(gè)細(xì)節(jié)：在最混亂的幾分鐘內(nèi)，操縱桿大幅度操作，但許多動(dòng)作并不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，有明顯帶有“情緒”色彩的動(dòng)作。簡(jiǎn)單說(shuō)，就是有一部分操縱，是在緊張、恐懼支配下本能做出的，而不是經(jīng)過(guò)冷靜思考后的精確操作。這些動(dòng)作加劇了失速、滾轉(zhuǎn)的程度，讓俯沖更難控制。

至于事故發(fā)生時(shí)的機(jī)組狀態(tài)，調(diào)查結(jié)論寫得很直接——疲勞是一個(gè)重要背景因素。連續(xù)六天執(zhí)飛，跨越多個(gè)時(shí)區(qū)，晝夜顛倒，人體生物鐘幾乎被徹底打亂。人一旦疲勞，判斷變慢，注意力分散，遵守程序的自覺(jué)性下降，容易依賴經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)。這些特征，在006航班機(jī)組身上，被放大得淋漓盡致。

調(diào)查結(jié)論并沒(méi)有把一切責(zé)任都推給某一個(gè)人，而是指出：發(fā)動(dòng)機(jī)機(jī)械問(wèn)題是導(dǎo)火索，但真正主導(dǎo)事故發(fā)展走向的，是機(jī)組在發(fā)動(dòng)機(jī)故障后沒(méi)有完全按流程操作，多次誤判飛機(jī)狀態(tài)，加上長(zhǎng)期疲勞導(dǎo)致注意力下降、決策遲緩，從而造成飛機(jī)進(jìn)入失速、俯沖的危險(xiǎn)狀態(tài)。換句話說(shuō)，這是一場(chǎng)以人為主因、以機(jī)務(wù)故障為引線的綜合事故。

后續(xù)幾年間，民航界圍繞這起事故，討論最多的不是“波音飛機(jī)靠不靠譜”，而是“飛行員疲勞管理”“駕駛艙資源管理”這些看上去枯燥卻至關(guān)重要的問(wèn)題。006航班那次近乎墜海的俯沖，用實(shí)際案例強(qiáng)調(diào)了一點(diǎn)：再先進(jìn)的飛機(jī)，再牢靠的結(jié)構(gòu)，一旦人陷入疲勞、誤判、程序失守的狀態(tài)，巨無(wú)霸也會(huì)像一塊石頭一樣往下掉。

這次事故留下的機(jī)體傷痕，后來(lái)被不少業(yè)內(nèi)人士拿出來(lái)作為培訓(xùn)教材。那些撕裂的尾部蒙皮、斷裂的水平安定面、彎曲變形的結(jié)構(gòu)件，比任何說(shuō)教都更直觀。試想一下，如果當(dāng)時(shí)再晚幾十秒恢復(fù)姿態(tài)，今天談起006，恐怕就不是“重傷不死”的范例，而是另一串冰冷的遇難數(shù)字了。