4月2日，國(guó)家醫(yī)保局部署持續(xù)開展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)。自2026年4月起，全國(guó)以藥品追溯碼疑點(diǎn)線索核查為抓手，聚焦“回流藥”突出亂象，嚴(yán)厲查處各類違規(guī)違法行為。

醫(yī)保基金是群眾的“救命錢”，藥品安全更是民生底線，而回流藥這一延續(xù)數(shù)十年的行業(yè)現(xiàn)象，早已成為侵蝕兩大底線的“頑瘴痼疾”。這些藥品在非法流轉(zhuǎn)中常被拆分包裝，摻雜假藥、劣藥和過期藥，且儲(chǔ)存環(huán)境惡劣，無防潮、防污染、低溫儲(chǔ)存等條件，藥品質(zhì)量毫無保障，亟需全鏈條可追溯的大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系破解難題。

實(shí)踐證明藥品追溯碼是破解回流藥的有效手段。2025年，國(guó)家醫(yī)保局利用藥品追溯碼對(duì)倒賣“回流藥”開展全鏈條精準(zhǔn)打擊，核查24萬余條疑點(diǎn)線索、檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12.47萬家、處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)3.91萬家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。

當(dāng)前，藥品追溯體系建設(shè)步伐持續(xù)加快。一方面，國(guó)家醫(yī)保局推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面采集藥品追溯碼，目前國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)已歸集追溯碼超千億條；另一方面，國(guó)家藥監(jiān)局綜合司公開征求《關(guān)于加快推進(jìn)藥品追溯體系建設(shè)工作的通知（征求意見稿）》，加快推進(jìn)藥品追溯體系建設(shè)。

依托藥品追溯碼，醫(yī)?；鹬腔郾O(jiān)管效能持續(xù)充分釋放。

開展專項(xiàng)行動(dòng)

回流藥不僅造成醫(yī)?；饑?yán)重?fù)p失，而且破壞藥品經(jīng)營(yíng)秩序，同時(shí)還嚴(yán)重威脅群眾用藥安全。國(guó)家醫(yī)保局日前梳理總結(jié)出回流藥三大突出特征：

一是存在時(shí)間久，從公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期延續(xù)至今，“高價(jià)收藥”小廣告、醫(yī)院門口蹲點(diǎn)收藥等亂象屢禁不止；

二是涉案金額大，全國(guó)每年回流藥規(guī)模高達(dá)數(shù)百億元，2022年云南普洱查獲9噸回流藥涉案2億元，2023年浙江東陽(yáng)一起案件涉案金額達(dá)10億元；

三是違法鏈條長(zhǎng)，涉及開藥人、藥販子、中間商等多個(gè)主體，通過線上藥房、物流快遞形成“開藥—回購(gòu)—集中—分裝—運(yùn)輸—銷售”的完整黑色產(chǎn)業(yè)鏈。

為深化醫(yī)保基金突出問題專項(xiàng)整治，鞏固擴(kuò)大應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)成果，國(guó)家醫(yī)保局部署此次專項(xiàng)行動(dòng)。

本次行動(dòng)將聚焦倒賣回流藥的各環(huán)節(jié)和全流程，針對(duì)職業(yè)開藥人、藥販子及違法違規(guī)藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等涉案主體，強(qiáng)化穿透式精準(zhǔn)打擊，徹底斬?cái)嗪谏骀湣?/p>

專項(xiàng)行動(dòng)分為兩個(gè)階段，第一階段為2026年4月至7月，第二階段為2026年9月至11月，國(guó)家醫(yī)保局將于2026年4月初和9月初分別下發(fā)一批藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算疑點(diǎn)線索。

各地醫(yī)保部門將會(huì)同相關(guān)部門統(tǒng)籌國(guó)家下發(fā)線索、本地超量開藥線索、群眾舉報(bào)投訴線索等，深入開展核查整治，精準(zhǔn)打擊倒賣醫(yī)保“回流藥”、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、偽造處方、斂卡購(gòu)藥、年底沖頂消費(fèi)等違法違規(guī)問題。

同時(shí)，醫(yī)保部門將積極會(huì)同相關(guān)部門嚴(yán)防醫(yī)?！盎亓魉帯绷飨蚍轻t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)售藥平臺(tái)或以自費(fèi)形式進(jìn)行再次銷售。

在此過程中，藥品追溯碼發(fā)揮著關(guān)鍵技術(shù)支撐作用。2024年4月，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)藥品追溯碼采集試點(diǎn)工作，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳藥品追溯碼信息至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)；2025年3月，國(guó)家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合發(fā)文，明確7月1日起“無碼不結(jié)”，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售藥品必須采碼方可醫(yī)保結(jié)算。

數(shù)據(jù)顯示，2025年國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)累計(jì)歸集各地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售端藥品耗材追溯碼信息1001.82億條，接入102.73萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；生產(chǎn)端追溯數(shù)據(jù)達(dá)443.07億條，已有超3572家藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)完成平臺(tái)對(duì)接，上傳共享產(chǎn)品追溯信息；依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道，日均追溯查詢量超500萬人次。

近期，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)藥品追溯體系建設(shè)工作的通知（征求意見稿）》，明確各級(jí)藥品監(jiān)管部門要與衛(wèi)生健康、醫(yī)保等部門協(xié)同配合，充分發(fā)揮三醫(yī)聯(lián)動(dòng)作用，加強(qiáng)藥品追溯數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，推進(jìn)追溯碼在相關(guān)領(lǐng)域的應(yīng)用，發(fā)揮藥品追溯數(shù)據(jù)價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明此前向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，目前藥品追溯體系建設(shè)全面提速，背后既與集采執(zhí)行期、國(guó)談協(xié)議期內(nèi)的藥品質(zhì)量輿論風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，也與部分產(chǎn)品涉及醫(yī)保資金被騰挪、淪為套保工具載體有關(guān)。同時(shí)也體現(xiàn)藥監(jiān)、市場(chǎng)監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)流通等長(zhǎng)鏈條實(shí)施穿透式、序貫式監(jiān)管。

監(jiān)管持續(xù)升級(jí)

醫(yī)?；鸨O(jiān)管始終是國(guó)家醫(yī)保局近年來的一大工作重點(diǎn)。2021年5月，國(guó)家醫(yī)保局制定出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（簡(jiǎn)稱《條例》），為加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管奠定基礎(chǔ)。

《條例》實(shí)施近五年來，監(jiān)管工作取得顯著成效，各級(jí)醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元；初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保基金監(jiān)管“寬松軟”被動(dòng)局面。

2025年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?42億元，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家，移交司法機(jī)關(guān)1678家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)1.9萬家、移交衛(wèi)生健康等行政部門5.9萬家。聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失30億元。

為更好貫徹落實(shí)《條例》，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）經(jīng)2026年2月12日國(guó)家醫(yī)療保障局局務(wù)會(huì)議審議通過，已于今年4月1日起施行。

《實(shí)施細(xì)則》對(duì)監(jiān)管中的典型突出問題作出細(xì)化規(guī)定，重點(diǎn)打擊倒賣“回流藥”等問題，同時(shí)明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥販子等職業(yè)騙保人及參保人員的行為規(guī)范與責(zé)任邊界。此外，《實(shí)施細(xì)則》第三十條第二款明確，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。

除依托藥品追溯碼強(qiáng)化取證監(jiān)管外，2026年醫(yī)?；痫w行檢查將持續(xù)加碼。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局2026年部門預(yù)算披露，2025年飛行檢查共發(fā)現(xiàn)361家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；2026年擬安排3268.08萬元專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障飛行檢查現(xiàn)場(chǎng)核查的數(shù)據(jù)服務(wù)支撐。

與此同時(shí)，醫(yī)保部門將持續(xù)升級(jí)科技監(jiān)管能力。過去實(shí)踐中，DRG/DIP支付方式下違法行為性質(zhì)的認(rèn)定和基金損失計(jì)算一直是個(gè)難題，國(guó)家醫(yī)保局將持續(xù)創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實(shí)踐路徑和應(yīng)用場(chǎng)景，基于“一病一檔”建設(shè)，探索開發(fā)與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監(jiān)管模型，破解DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管難點(diǎn)，推動(dòng)基金監(jiān)管從項(xiàng)目監(jiān)管向項(xiàng)目和病種協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變。

此外，全流程智能監(jiān)管體系加快完善。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設(shè)，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)；堅(jiān)持“兩條腿走路”，加快推進(jìn)事前提醒系統(tǒng)落地應(yīng)用，力爭(zhēng)2026年底前實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入率達(dá)到70%以上。

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