患者牛先生（35歲）以言語不能、右側(cè)肢體無力1小時為代主訴至市醫(yī)院就診，入院診斷為：1.腦梗、腦梗死；2.腦動脈閉塞；3.高血壓病3級，極高危組。

當(dāng)日18時43分，醫(yī)生向家屬告知了介入手術(shù)的不良反應(yīng)、意外情況及并發(fā)癥后，家屬在《神經(jīng)介入檢查同意書》上簽字。經(jīng)行大腦病損切除術(shù)+顱骨去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測術(shù)，預(yù)后差。后經(jīng)治療效果不佳，且出現(xiàn)肝腎功能異常，臟器功能逐漸衰竭，多種血管活性藥物維持血壓，經(jīng)家屬商榷姑息治療，患者于入院2月后宣布臨床死亡。

出院診斷為：左側(cè)大腦半球大面積腦梗死；肺部感染、呼吸衰竭、膈肌功能衰退；腦疝；顱內(nèi)感染，腰大池引流；腦動脈閉塞等。未尸檢。

患者家屬認為市醫(yī)院診療行為存在過錯，起訴要求市醫(yī)院及保險公司賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、精神撫慰金及鑒定費等共計20余萬元。

法院審理

醫(yī)療損害鑒定意見認為，患者入院3小時后開始行腦血管造影，提示左側(cè)大腦中動脈M1段以遠重度狹窄并血栓影，醫(yī)方選擇行靜脈溶栓橋接動脈拉栓取栓術(shù)治療，符合規(guī)范要求；患者術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，處理正確。

醫(yī)方存在以下過錯行為：

1.病歷書寫不規(guī)范。病程記錄VTE首次評估和搶救記錄時間倒置，記錄不規(guī)范；搶救記錄內(nèi)容記載邏輯不清，記錄不完整。

2.告知不充分。醫(yī)方對于患者病情的危重性，是否存在替代醫(yī)療方案，手術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥以及術(shù)后預(yù)后差等，均沒有進行充分的告知，影響了患者家屬對于患者疾病嚴(yán)重性的認知及根據(jù)患者病情的嚴(yán)重性選擇后續(xù)治療方式。

患者死亡后未行尸體病理解剖，臨床分析符合急性腦梗死、腦水腫、腦疝及并發(fā)癥導(dǎo)致的呼吸循環(huán)衰竭死亡，其自身疾病是導(dǎo)致死亡的原因。醫(yī)方雖存在醫(yī)療過錯行為，但與患者死亡不存在因果關(guān)系。

一審法院認為，本案系侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛。根據(jù)鑒定意見，市醫(yī)院醫(yī)療過錯行為侵犯了患方的知情同意權(quán)及選擇權(quán)，增加了患者因手術(shù)帶來的經(jīng)濟額外支出，酌定其對此產(chǎn)生的各項損失承擔(dān)40%的賠償責(zé)任。

市醫(yī)院在保險公司處投保醫(yī)療責(zé)任保險，賠償限額為：累計責(zé)任限額4000000元；每次事故責(zé)任限額500000元；每人責(zé)任限額500000元；精神損害每人責(zé)任限額50000元。本次事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，各項賠償金額不超出保險合同約定的賠償限額，醫(yī)方承擔(dān)的賠償款項應(yīng)由保險公司直接向患方進行支付。最終判決保險公司向患方支付保險賠償金共計9萬余元。

保險公司不服，提起上訴。其認為醫(yī)院的過錯與患者死亡無因果關(guān)系，醫(yī)院承擔(dān)的賠償責(zé)任并非基于診療過失造成的人身損害賠償，不屬于保險責(zé)任范圍?；颊叩闹委熓腔谄渥陨砑膊〉谋匾委?，相關(guān)費用的產(chǎn)生是治療自身疾病的必然結(jié)果，與告知是否充分沒有直接因果關(guān)系。

二審法院認為，醫(yī)療過錯是醫(yī)方在提供診療服務(wù)過程中發(fā)生的，其性質(zhì)屬于未能履行法定義務(wù)的執(zhí)業(yè)過失。該過失雖然與患者的死亡后果沒有因果關(guān)系，但導(dǎo)致患方產(chǎn)生醫(yī)療過程中包括醫(yī)療費等經(jīng)濟損失并造成嚴(yán)重精神損害，屬于保險條款中約定的人身損害。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

知情同意權(quán)作為患者在醫(yī)療活動中的核心權(quán)利，本質(zhì)是尊重患者的人格尊嚴(yán)與自主決定權(quán)，排除醫(yī)療機構(gòu)的強制診療行為。我國《民法典》對此作出了明確規(guī)定：

“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?/p>

該規(guī)定是在繼承原《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的基礎(chǔ)上，作了兩處關(guān)鍵性的修訂：

一是將“書面同意”修改為“明確同意”，表明立法者關(guān)注的焦點從形式上有無簽字，轉(zhuǎn)向了實質(zhì)上患者是否真正理解并同意。簽字只是證明同意的初步證據(jù)，但并非不可推翻的最終證據(jù)。

二是將醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況中的說明要求從“書面說明”改為“具體說明”，強化了告知內(nèi)容的實質(zhì)性要求。即醫(yī)方不能僅羅列格式化、模板化的風(fēng)險條款，而必須結(jié)合患者的具體病情，對與該治療措施直接相關(guān)的特異性風(fēng)險、發(fā)生率、嚴(yán)重程度以及可供選擇的替代方案進行有針對性的、通俗易懂的解釋。

該規(guī)定同時確立了知情同意權(quán)的兩層告知義務(wù)：

第一層為一般告知義務(wù)，即針對常規(guī)診療措施，醫(yī)務(wù)人員需向患者說明病情與基礎(chǔ)醫(yī)療措施；

第二層為特殊告知義務(wù)，針對手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等高風(fēng)險診療行為，醫(yī)務(wù)人員需履行全面、具體、充分的告知義務(wù)，涵蓋醫(yī)療風(fēng)險、替代方案兩大核心內(nèi)容，同時明確告知對象優(yōu)先為患者本人，僅在患者無法知情時方可告知近親屬，且同意形式需為明確同意。這一規(guī)定摒棄了以往默示同意的模糊認知，強化了醫(yī)療機構(gòu)的主動告知義務(wù)。

本案中，醫(yī)方針對左側(cè)大腦半球大面積腦梗死、高血壓病3級極高危組的危重患者，僅簽署《神經(jīng)介入檢查同意書》，未充分告知病情的危重性、替代醫(yī)療方案、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后極差的預(yù)后情況，導(dǎo)致患方對疾病嚴(yán)重性認知不足、喪失合理的治療選擇權(quán)，違反了上述法律法規(guī)確立的全面告知義務(wù)，被法院認定構(gòu)成知情同意權(quán)侵權(quán)。

傳統(tǒng)民事侵權(quán)責(zé)任需滿足過錯、違法行為、損害后果、因果關(guān)系四大構(gòu)成要件，而在醫(yī)療知情同意權(quán)侵權(quán)中，醫(yī)療過錯與患者核心人身損害（死亡、傷殘）的因果關(guān)系并非責(zé)任承擔(dān)的唯一前提，而是以醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過失與患方經(jīng)濟損失、精神損害的因果關(guān)系為核心認定依據(jù)。

患方的民事權(quán)益不僅包括生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)等物質(zhì)性人身權(quán)益，還包括自主選擇權(quán)、知情了解權(quán)等精神性人身權(quán)益，同時涵蓋因過錯行為產(chǎn)生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費等財產(chǎn)權(quán)益，以及因侵權(quán)行為導(dǎo)致的精神損害撫慰金等非財產(chǎn)權(quán)益。

本案中，醫(yī)療損害鑒定意見明確患者自身疾病是導(dǎo)致死亡的原因，醫(yī)療機構(gòu)的過錯與患者死亡不存在因果關(guān)系，但醫(yī)療機構(gòu)存在告知不充分、病歷書寫不規(guī)范的執(zhí)業(yè)過錯。該過錯直接導(dǎo)致患方基于錯誤的病情認知與康復(fù)期待，支出了大量醫(yī)療費用，同時因患者最終死亡、治療效果未達預(yù)期，給患者家屬造成了嚴(yán)重的精神痛苦。該財產(chǎn)損失與精神損害均系醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)過錯直接導(dǎo)致，因此，兩審法院均認定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

另外，醫(yī)療責(zé)任保險的核心承保標(biāo)的，系醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害而依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任。此處的執(zhí)業(yè)過失并不局限于直接引發(fā)患者死亡、傷殘的診療技術(shù)過錯，而是全面覆蓋診療操作瑕疵、知情同意告知不當(dāng)、病歷管理不規(guī)范、護理履職不到位等各類違反法定診療義務(wù)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。

本案中，保險公司將保險責(zé)任范圍作狹義限縮解釋，僅認可因診療過失直接導(dǎo)致患者死亡、傷殘的人身損害賠償責(zé)任。該理解既不符合保險合同本意，也背離了醫(yī)療責(zé)任保險的制度初衷，故其相應(yīng)上訴理由最終未被二審法院采納。

來源 | 醫(yī)法匯

編輯 | VOX

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