近日的后臺(tái)讀者留言中，有位朋友提出了自己朋友的問(wèn)題——

瑞舒伐他?。啥ǎ?0mg吃了5年，現(xiàn)在雙側(cè)大腿疼痛，膝蓋疼得走不了路，糖化血紅蛋白到了6%，副作用很大，應(yīng)該怎么辦？

這又是一位吃他汀，出現(xiàn)肌肉癥狀，而且伴有血糖升高的患者朋友，面對(duì)這樣的問(wèn)題，真的會(huì)讓人糾結(jié)，繼續(xù)用藥，擔(dān)心上述“副作用”進(jìn)一步加重，不繼續(xù)用藥，可能又將面臨心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，到底應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？我們今天就借這位朋友的問(wèn)題，來(lái)和大家探討一下。

首先，結(jié)合這位朋友的癥狀，當(dāng)然可以懷疑是長(zhǎng)期服用他汀帶來(lái)的副作用問(wèn)題，但同時(shí)也要排除其他病因的可能性。

吃他汀帶來(lái)的肌肉癥狀，通常影響的近端大肌群，而且多數(shù)呈對(duì)稱(chēng)狀，因此，雙側(cè)大腿疼痛，可以說(shuō)高度疑似是他汀引起的副作用，但膝蓋疼痛是否是吃他汀引起的呢？只能說(shuō)是有這種可能的，吃他汀引起膝蓋疼痛，主要還是因?yàn)?strong>他汀對(duì)肌肉造成的不良影響，影響了關(guān)節(jié)周?chē)募‰?、韌帶等部位，從而帶來(lái)了關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等問(wèn)題。

但同時(shí)要提醒這位朋友的是，吃他汀出現(xiàn)肌肉副作用的典型癥狀，一般出現(xiàn)在服用他汀初期，或者在調(diào)整用藥方案，加大他汀用量初期，這種長(zhǎng)期服用5年后，逐漸出現(xiàn)肌肉疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的情況較為少見(jiàn)。

因此，對(duì)于長(zhǎng)期服用瑞舒伐他汀后出現(xiàn)的這些肌肉關(guān)節(jié)不適癥狀，首先應(yīng)該排查自身年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)骨質(zhì)流失，關(guān)節(jié)退化等原因帶來(lái)相關(guān)疼痛的可能性。

如果是關(guān)節(jié)炎問(wèn)題帶來(lái)的疼痛，其癥狀可能是關(guān)節(jié)內(nèi)的疼痛，僵硬等癥狀，而且在晨起后可能會(huì)有明顯的晨僵癥狀；而如果是他汀肌肉副作用帶來(lái)的關(guān)節(jié)疼，則可能會(huì)主要呈現(xiàn)為關(guān)節(jié)附近的肌肉酸脹，無(wú)力，休息后無(wú)法緩解，用藥后更容易出現(xiàn)等，還是有較大差異性的，應(yīng)該仔細(xì)客觀的甄別判斷。

如果實(shí)在無(wú)法判斷，在確保沒(méi)有重大心血管風(fēng)險(xiǎn)需要控制的前提下，可以考慮通過(guò)停藥-啟動(dòng)用藥循環(huán)的方法來(lái)判斷是否是藥物帶來(lái)的副作用，一般他汀帶來(lái)的肌肉副作用，在停藥后1到2周內(nèi)可以恢復(fù)，重新啟動(dòng)用藥，又會(huì)再度出現(xiàn)，而關(guān)節(jié)炎帶來(lái)的肌肉關(guān)節(jié)不適癥狀，無(wú)論是否停用或啟動(dòng)藥物，仍然會(huì)持續(xù)存在。

還有一種值得注意的情況是，他汀帶來(lái)的肌肉不良反應(yīng)，如果是急性反應(yīng)，一般比較容易分辨，而如果長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的慢性肌病問(wèn)題，則可能會(huì)更加隱蔽。

他汀帶來(lái)的慢性肌病問(wèn)題，可能伴有肌酸激酶的升高，也可能檢查肌酸激酶是正常的。檢查肌酸激酶水平正常的情況下，可以進(jìn)一步檢查乳酸脫氫酶水平，來(lái)判斷是否存在肌細(xì)胞損傷的問(wèn)題，還可以通過(guò)肌電圖檢查來(lái)確認(rèn)是肌源性損傷還是神經(jīng)源性損傷。

總而言之，對(duì)于長(zhǎng)期服用瑞舒伐他汀帶來(lái)的上述癥狀，不應(yīng)該一味的歸咎于用藥帶來(lái)的副作用，還應(yīng)該排查年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)肌少癥、關(guān)節(jié)炎等問(wèn)題的可能性。

針對(duì)這種情況，建議這位朋友可以考慮去神經(jīng)內(nèi)科及骨科就診，全面評(píng)估排查引發(fā)肌肉疼痛，關(guān)節(jié)疼痛的具體原因，同時(shí)結(jié)合情況，判斷是否應(yīng)該停用瑞舒伐他汀，以及如何采取后續(xù)措施，進(jìn)一步控制好血脂水平和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

如果確認(rèn)是肌肉瑞舒伐他汀所引起，而停用瑞舒伐他汀后真正可能得到顯著緩解，那么不管肌酸激酶是否升高，停用瑞舒伐他汀都是合理的選擇，如果血脂仍然需要嚴(yán)格控制的話，可以考慮選擇對(duì)肌肉影響相對(duì)較小的普伐他汀等藥物，降脂強(qiáng)度不夠的話，可以考慮聯(lián)合依折麥布，或PCSK9抑制劑類(lèi)藥物，仍然控制血脂到目標(biāo)范圍，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

說(shuō)完肌肉的問(wèn)題，再來(lái)說(shuō)血糖的問(wèn)題。

長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物，可能會(huì)影響血糖代謝，帶來(lái)血糖的輕度升高，這也是他汀的常見(jiàn)不良反應(yīng)之一。這位朋友服用中等劑量的瑞舒伐他汀5年后，糖化血紅達(dá)標(biāo)達(dá)到了6%的水平，可以說(shuō)血糖的確是偏高，到底是否能夠診斷為新發(fā)糖尿病，還得結(jié)合空腹血糖檢測(cè)，餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)。

但對(duì)于這種血糖偏高的情況，并不應(yīng)該成為停用他汀的指征。面對(duì)血糖有所升高的情況，可能是長(zhǎng)期服用他汀對(duì)血糖代謝形成的影響，也可能是個(gè)體代謝逐漸失衡的生理過(guò)程，不管是哪種原因，對(duì)于這種尚未成為新發(fā)糖尿病的血糖偏高問(wèn)題，還是應(yīng)該積極的通過(guò)生活干預(yù)來(lái)加強(qiáng)血糖控制，控制飲食熱量攝入，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，是降低血糖的2駕馬車(chē)，應(yīng)該先從健康生活方式的干預(yù)入手，而非考慮停用他汀用藥。

已經(jīng)有多項(xiàng)指南中明確指出，他汀帶來(lái)的顯著的心血管健康保護(hù)獲益，遠(yuǎn)大于其可能對(duì)血糖代謝造成的輕度影響，因此，從風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期服用他汀后，發(fā)現(xiàn)血糖出現(xiàn)升高的問(wèn)題，都不應(yīng)該停用他汀，而是應(yīng)該采取更積極的措施，去加強(qiáng)血糖管理。