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NMOSD快速進(jìn)展，在2個(gè)月內(nèi)致患者四肢癱瘓，如何通過維持治療來阻斷復(fù)發(fā)、挽救功能？

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD）是一種自身免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病。其發(fā)病機(jī)制與水通道蛋白-4的自身抗體免疫球蛋白G（AQP4-IgG）密切相關(guān)[1]。

該病以視神經(jīng)炎和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎為典型臨床特征，具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高的特點(diǎn)。NMOSD的每一次臨床發(fā)作均可能導(dǎo)致不可逆性神經(jīng)損傷，反復(fù)發(fā)作后神經(jīng)功能缺損的逐步累積可導(dǎo)致患者嚴(yán)重殘疾[1]。因此，患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早啟動(dòng)以預(yù)防復(fù)發(fā)為目的的序貫治療，并堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范管理[1]。

本期報(bào)告一例29歲女性患者的診療過程。該患者以右手麻木起病，在2個(gè)月內(nèi)快速進(jìn)展為四肢無力、無法站立。經(jīng)系統(tǒng)檢查確診為AQP4-IgG陽性的NMOSD。在急性期，經(jīng)大劑量激素沖擊聯(lián)合免疫球蛋白治療后，病情得到部分控制；為預(yù)防復(fù)發(fā)、避免殘疾進(jìn)展，后續(xù)使用了薩特利珠單抗進(jìn)行維持治療。隨訪1年，患者不僅未再復(fù)發(fā)，神經(jīng)功能得到顯著改善，從無法站立恢復(fù)至可獨(dú)立行走300米，基本恢復(fù)至正常生活，印證了高效靶向維持治療在改善NMOSD患者遠(yuǎn)期預(yù)后中的重要價(jià)值。

病例介紹

基本信息：患者女，29歲。

主訴：右手麻木2月余，四肢麻木無力2月。

現(xiàn)病史：患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)右手麻木，不伴肢體無力。2月前，癥狀迅速進(jìn)展，出現(xiàn)四肢麻木無力，右側(cè)為著，右手精細(xì)活動(dòng)差，右下肢無力進(jìn)行性加重，勉強(qiáng)站立，攙扶下可行走，胸部以下感覺減退，束帶感明顯。

1月余前，病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)站立不能，右上肢持物困難。就診于外院，MRI檢查顯示脊髓內(nèi)較廣泛異常信號(hào)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病自身抗體4項(xiàng)檢查顯示AQP4-IgG 1:320+，診斷為“視神經(jīng)脊髓炎”。給予人免疫球蛋白、大劑量激素沖擊治療后，四肢無力癥狀較前稍緩解。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，小便正常，便秘。

圖1 患者在外院行頸椎及胸椎增強(qiáng)MRI顯示，枕骨大孔-頸2椎體水平、頸4-胸腰髓內(nèi)見條片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描頸5椎體水平脊髓病變內(nèi)見條片狀輕中度強(qiáng)化，余部分病灶未見強(qiáng)化

既往史及家族史：無高血壓、糖尿病等特殊病史，家族史無特殊。

入院檢查：查體顯示，患者神志清楚，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)正常，顱神經(jīng)陰性。左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右上肢肌力3+級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，雙下肢肌張力增高。雙上肢腱反射稍減弱，雙下肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征及Chadock征陽性。胸6平面以下感覺減退。無法獨(dú)立行走。擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表（EDSS）評(píng)分：8分。

治療方案：在激素減量過程中，啟動(dòng)薩特利珠單抗治療，在第0、2和4周進(jìn)行前三次皮下注射給藥，每次120mg，之后每4周給予一劑120mg維持劑量。

隨訪結(jié)果：應(yīng)用薩特利珠單抗1年內(nèi)，患者未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且無藥物相關(guān)不良反應(yīng)。神經(jīng)功能逐步改善。4個(gè)月后肢體麻木無力明顯減輕，可獨(dú)立行走100米。1年后可獨(dú)立行走300米，基本恢復(fù)至正常工作生活。查體示雙上肢及左下肢肌力5-級(jí)，右下肢肌力4+級(jí)，雙小腿及雙足感覺稍減退。AQP4-IgG滴度降至1:32，EDSS評(píng)分降至4.5分。

圖2 患者啟動(dòng)薩特利珠單抗維持治療后EDSS評(píng)分變化

病例討論

NMOSD的急性脊髓炎可造成嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)損害，且每一次發(fā)作都可能帶來不可逆的神經(jīng)功能累積性損傷[1]。研究表明，女性、育齡期、脊髓長(zhǎng)節(jié)段受累、AQP4抗體陽性、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平升高等因素，提示患者未來復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。本例患者為育齡期女性，AQP4抗體滴度高達(dá)1:320，脊髓病變累及多個(gè)節(jié)段，且病程進(jìn)展極為迅速，2個(gè)月內(nèi)即從單側(cè)手部麻木進(jìn)展至四肢癱瘓、無法站立，EDSS評(píng)分達(dá)8分，屬于高活動(dòng)性、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群。因此，盡早啟動(dòng)序貫治療并堅(jiān)持長(zhǎng)期維持，對(duì)于延緩疾病進(jìn)展、預(yù)防不可逆殘疾具有重要意義。

基礎(chǔ)研究表明，細(xì)胞因子IL-6在NMOSD的發(fā)病機(jī)制中扮演了關(guān)鍵角色，阻斷IL-6信號(hào)通路成為控制疾病活動(dòng)的關(guān)鍵策略[3]。作為一種抗IL-6R單克隆抗體，薩特利珠單抗可以全面、精準(zhǔn)、高效、持久地抑制NMOSD的核心關(guān)鍵環(huán)節(jié)，阻斷IL-6介導(dǎo)的異常自身免疫激活，包括初始T細(xì)胞向輔助性T細(xì)胞17（Th17）分化所致的Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）失衡、B細(xì)胞分化為漿母細(xì)胞以及致病性AQP4抗體的產(chǎn)生，還能有效遏制血腦屏障與血眼屏障的破壞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及脫髓鞘等關(guān)鍵病理過程[4]。

長(zhǎng)期隨訪研究（SAkuraMoon）結(jié)果顯示，AQP4抗體陽性的NMOSD患者接受薩特利珠單抗維持治療，456周（8.8年）時(shí)年復(fù)發(fā)率（ARR）僅有0.07（95%CI：0.05-0.10），89%的患者（95%CI：80%-94%）無嚴(yán)重復(fù)發(fā)，82%（95%CI：72%–89%）保持無持續(xù)EDSS惡化[5]。在該研究中，薩特利珠單抗中位暴露時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6.9年，為患者接受薩特利珠單抗治療的最長(zhǎng)時(shí)間超過11年，這也是迄今為止NMOSD靶向生物制劑領(lǐng)域中隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的臨床試驗(yàn)，為薩特利珠單抗的長(zhǎng)期應(yīng)用提供了有力支持。

本例患者在急性期治療后，于激素減量過程中平穩(wěn)過渡至薩特利珠單抗維持治療。隨訪1年，患者不僅未再復(fù)發(fā)，神經(jīng)功能亦獲得顯著改善，AQP4-IgG滴度大幅下降，EDSS評(píng)分從8分降至4.5分。這一結(jié)果充分說明，對(duì)于AQP4抗體陽性NMOSD患者，早期啟用薩特利珠單抗進(jìn)行維持治療，可通過有效預(yù)防復(fù)發(fā)、避免新發(fā)神經(jīng)功能缺損的累積，為神經(jīng)功能的穩(wěn)定與改善提供關(guān)鍵保障。

專家述評(píng)

本例患者病程進(jìn)展迅速，從單側(cè)手部麻木發(fā)展至四肢癱瘓、無法站立，僅歷時(shí)2個(gè)月，EDSS評(píng)分高達(dá)8分。此類患者若僅依賴急性期激素及免疫球蛋白治療，雖可暫時(shí)控制病情，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高，且每一次復(fù)發(fā)均可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能累積性損害。

該病例的診療過程具有重要的臨床借鑒意義。在急性期治療后，及時(shí)、平穩(wěn)地序貫至靶向藥物維持治療，是實(shí)現(xiàn)減少復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本病例中，薩特利珠單抗的啟用時(shí)機(jī)合理，與激素減量過程良好銜接。隨訪1年顯示，患者不僅無復(fù)發(fā)，神經(jīng)功能亦從無法站立恢復(fù)至獨(dú)立行走300米，EDSS評(píng)分下降3.5分。這表明，通過薩特利珠單抗有效預(yù)防復(fù)發(fā)，避免了新發(fā)神經(jīng)功能缺損的累積，為神經(jīng)功能的穩(wěn)定與改善創(chuàng)造了良好條件。

薩特利珠單抗作為一種抗IL-6R單克隆抗體，其機(jī)制優(yōu)勢(shì)在于從源頭抑制IL-6介導(dǎo)的異常免疫激活，全面減少AQP4抗體的產(chǎn)生。長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)其具有持久的療效與良好的安全性，為NMOSD患者提供了可靠的維持治療選擇。本病例的實(shí)踐也進(jìn)一步提示，對(duì)于AQP4-IgG陽性且疾病活動(dòng)性較高的患者，早期啟用薩特利珠單抗，有助于實(shí)現(xiàn)“預(yù)防復(fù)發(fā)、避免殘疾累積”的治療目標(biāo)，為患者的長(zhǎng)期功能維持與生活質(zhì)量改善帶來切實(shí)獲益。

專家簡(jiǎn)介

劉洪波 教授

• 鄭州大學(xué)一附院神經(jīng)內(nèi)科副主任
  

• 二級(jí)教授 主任醫(yī)師
  

• 醫(yī)學(xué)博士 博士生導(dǎo)師
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組委員
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組委員
  

• 中國免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì)常務(wù)委員
  

• 中國卒中學(xué)會(huì)免疫分會(huì)常務(wù)委員
  

• 中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)分會(huì)委員
  

• 河南省免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì)主任委員
  

• 河南省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫與感染分會(huì)副主任委員

專家簡(jiǎn)介

劉舉 教授

• 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)科，博士、副主任醫(yī)師
  

• 中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)神經(jīng)免疫專委會(huì)委員
  

• 河南省免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫專業(yè)委員會(huì)常委兼秘書
  

• 河南省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)免疫學(xué)組委員
  

• 河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組委員
  

• 河南省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫與感染專委會(huì)委員
  

• 河南省卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì)秘書

調(diào)研問題

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組.中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2025版）[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2025, 58(7): 687-703.

[2] Ma X, Kermode AG, Hu X, et al. Risk of relapse in patients with neuromyelitis optica spectrum disorder: Recognition and preventive strategy. Mult Scler Relat Disord. 2020 Nov;46:102522.

[3]Meher BR, Mohanty RR, Dash A. Review of Satralizumab for Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder: A New Biologic Agent Targeting the Interleukin-6 Receptor. Cureus. 2024 Feb 27;16(2):e55100.

[4]Fujihara K, Bennett JL, de Seze J,et al. Interleukin-6 in neuromyelitis optica spectrum disorder pathophysiology. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020 Aug 20;7(5):e841.

[5]Bennett JL, Fujihara K, Saiz A, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Satralizumab in Patients With Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder From the SAkuraMoon Open-Label Extension Study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2025 Sep;12(5):e200450.

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