近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》，明確自2026年4月1日起施行。細則旨在細化監(jiān)管要求，明確各方責任，進一步加強對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理。

具體來看，《實施細則》細化了常見的個人騙保有關情形，為執(zhí)法提供了清晰的“負面清單”。

一是通過造假騙取醫(yī)保待遇。提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫(yī)療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)保待遇的，可以按照欺詐騙保進行處罰。

二是出租、出借本人醫(yī)療保障憑證并非法獲利。將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益的。

三是冒名享受醫(yī)保待遇。憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機構開具的醫(yī)藥服務單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，實際享受醫(yī)保待遇的，可以認定為存在以騙保為目的。

四是重復享受待遇。故意隱瞞醫(yī)藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫(yī)保經辦機構申請報銷并獲得支付，經催告后仍不返還的，可以認定為以騙保為目的。

為防止定點醫(yī)藥機構利用主動解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議來規(guī)避監(jiān)管，《實施細則》明確設置了退出定點前的檢查機制，定點醫(yī)藥機構申請解除服務協(xié)議或者不再續(xù)簽服務協(xié)議的，醫(yī)保經辦機構可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)保行政部門的要求，對醫(yī)?；鸾Y算費用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務協(xié)議使用醫(yī)保基金的，應當按照規(guī)定進行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務協(xié)議。

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記 者：林崇昕 郭湧喜

本期編輯：蔡曉琳

執(zhí)行編輯：陳曉婉

編 審：劉俊雄