前段時(shí)間，我去外科多學(xué)科會(huì)診，在手術(shù)室門(mén)口遇到一醫(yī)院同事，暈坐在電梯口，手臂和肚皮一片潮紅。憑經(jīng)驗(yàn)判斷是過(guò)敏性休克，趕緊和輸血科老師一起送她一樓急診科，分診護(hù)士一測(cè)血壓——68/31mmHg。后來(lái)因?yàn)榭评镉惺挛蚁茸吡耍芸斓玫搅司戎巍?/p>

這讓我想起手術(shù)中的另一個(gè)場(chǎng)景：病人被無(wú)菌單蓋得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，突然血壓往下掉，心率快，你反復(fù)給去甲腎上腺素，效果不好；再快速輸液，還是不好。你盯著監(jiān)護(hù)儀，心跳加速，反復(fù)處理了，但血壓就是不上來(lái)。

你有沒(méi)有想過(guò)——這可能不是容量問(wèn)題，也不是麻醉深度問(wèn)題，而是過(guò)敏性休克了？

術(shù)中頑固性低血壓，如果常規(guī)升壓無(wú)效，一定要把“過(guò)敏性休克”放進(jìn)鑒別診斷里。

一、圍術(shù)期過(guò)敏，離我們并不遠(yuǎn)

圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率約為1/10,000-1/20,000，但死亡率高達(dá)3-9%。麻醉期間平均使用8種藥物（最多可達(dá)20種），患者暴露于大量潛在的致敏原。鎮(zhèn)靜或麻醉會(huì)掩蓋早期癥狀，再加上外科患者本身病情復(fù)雜，很容易導(dǎo)致診斷延遲。

因此，很多過(guò)敏在早期被誤認(rèn)為是普通的低血壓。麻醉醫(yī)生需要在4-6分鐘的黃金窗口內(nèi)完成識(shí)別和處置。如果錯(cuò)過(guò)這個(gè)窗口，處理起來(lái)會(huì)非常被動(dòng)。

二、術(shù)中過(guò)敏的“三張臉”：不光只有皮疹

很多人以為過(guò)敏一定要起疹子，這在手術(shù)中往往不是最典型的。

典型表現(xiàn)一：頑固性低血壓+心率快

這是最常見(jiàn)、也最容易誤判的表現(xiàn)?？股?、膠體、肌松藥都是常見(jiàn)過(guò)敏原。如果給常規(guī)劑量的去甲腎上腺素（比如16-24μg）2—3次都無(wú)效，就要高度懷疑是過(guò)敏引起的血管麻痹。

典型表現(xiàn)二：皮膚潮紅（最常見(jiàn)）

非血液制品引起的過(guò)敏，往往是大片的、彌漫性的皮膚潮紅，而不是典型的蕁麻疹或風(fēng)團(tuán)；血液制品過(guò)敏則更容易出現(xiàn)大片皮疹（注：這段話是作者遇到的多例過(guò)敏患者的不同皮膚表現(xiàn)，歡迎有類似或不同經(jīng)驗(yàn)的同行分享自己的觀察，共同豐富對(duì)圍術(shù)期過(guò)敏皮膚表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)）。關(guān)鍵在于，術(shù)中無(wú)菌單常常遮住了軀干，而手臂是唯一露出來(lái)的部位——所以，如果懷疑過(guò)敏，一定要掀開(kāi)無(wú)菌單看一眼手臂和頸部皮膚。

典型表現(xiàn)三：氣道壓升高、支氣管痙攣

如果是過(guò)敏累及氣道，會(huì)出現(xiàn)氣道壓突然升高，甚至二氧化碳波形異常。這時(shí)候不要只糾結(jié)“是不是插管位置變了”，要先排除過(guò)敏。

臨床上，過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度可以分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)是皮膚黏膜表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)是多器官系統(tǒng)中度表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)是重度低血壓、支氣管痙攣；Ⅳ級(jí)是呼吸心跳停止。頑固性低血壓往往屬于Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，必須立刻處理。

三、遇到疑似過(guò)敏，怎么辦？——三步走

第一步：立即停藥

可疑的藥物馬上停止——肌松藥、抗生素、膠體、血制品等。不要糾結(jié)“到底是哪個(gè)藥”，保命要緊。等病人穩(wěn)定了再慢慢查。

第二步：腎上腺素是首選

腎上腺素能直接對(duì)抗過(guò)敏反應(yīng)引起的血管擴(kuò)張和支氣管痙攣，是過(guò)敏反應(yīng)的首選藥物，這一點(diǎn)已得到大量指南的確認(rèn)。

初始劑量推薦50μg（即1支1mg腎上腺素稀釋成10ml，給稀釋液0.5ml）靜脈注射，部分患者對(duì)更小劑量（10-50μg）也有反應(yīng)。如果效果不佳，可以重復(fù)給藥或持續(xù)泵注。不要等到血壓掉到底了才想起腎上腺素——常規(guī)升壓藥對(duì)過(guò)敏引起的血管麻痹效果很差，只有腎上腺素才能直接阻斷肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。

第三步：液體復(fù)蘇

過(guò)敏反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血管通透性急劇增加，血容量相對(duì)不足。快速輸注晶體液補(bǔ)充血容量是重要措施。同時(shí)考慮使用激素和抗組胺藥物輔助治療。

四、我們遇到過(guò)的真實(shí)案例案例一：脊柱手術(shù)中的“看不見(jiàn)的過(guò)敏”

去年一臺(tái)后路脊柱切開(kāi)減壓手術(shù)，術(shù)中患者突然血壓下降，主麻反復(fù)推去甲腎上腺素、腎上腺素（正常升壓劑量5-10ug），效果不好。由于無(wú)菌單蓋得嚴(yán)實(shí)，無(wú)法看到軀干皮膚，主麻很困惑。叫我上去后，我掀開(kāi)患者手臂上的單子，一眼看到手臂和手背皮膚彌漫性潮紅。立刻明確診斷為過(guò)敏性休克，讓加大腎上腺素劑量后血壓逐漸穩(wěn)定，術(shù)后送ICU繼續(xù)治療。

這個(gè)案例說(shuō)明：當(dāng)常規(guī)升壓無(wú)效時(shí)，一定要想辦法看一眼暴露在外的皮膚，哪怕只是手臂。

案例二：麻醉誘導(dǎo)期的頑固性低血壓

另一例發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期間，患者插管后血壓不升反降，與常規(guī)生理反應(yīng)完全相反。按理論，插管后由于刺激，血壓應(yīng)該有回升才對(duì)。但這類病人不會(huì)——他們可能正處于過(guò)敏反應(yīng)的早期階段。遇到這種情況，要高度警惕，不要以為“誘導(dǎo)完了就安全了”。

案例三：抗生素引起的術(shù)前過(guò)敏

還有一例術(shù)前應(yīng)用抗生素后，患者迅速出現(xiàn)血壓下降、全身潮紅，還沒(méi)來(lái)得及誘導(dǎo)就已經(jīng)休克?？股厥菄g(shù)期最常見(jiàn)的過(guò)敏原之一。所以，每次給予任何藥物后，尤其是抗生素和膠體，都要密切觀察幾分鐘，不要不重視。

五、術(shù)后別忘了這件事：告知過(guò)敏史

病人穩(wěn)定后，一定要在病歷中明確記錄可疑的過(guò)敏藥物、上報(bào)不良事件，并在術(shù)后告知病人和家屬，并提醒他們?nèi)プ鲞^(guò)敏原檢測(cè)。很多藥物過(guò)敏是終生性的，如果不告知，下一次麻醉或手術(shù)可能還會(huì)重復(fù)發(fā)生，甚至導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。

六、給年輕麻醉醫(yī)生的幾句心里話

術(shù)中頑固性低血壓，常規(guī)升壓無(wú)效時(shí)，把“過(guò)敏性休克”放在鑒別診斷的第一位。

不要只看監(jiān)護(hù)儀，多看一眼病人的手臂和皮膚。無(wú)菌單蓋住了軀干，但手臂通常是露出來(lái)的。那一抹皮膚潮紅，可能就是診斷的關(guān)鍵。

不要糾結(jié)“到底是哪個(gè)藥”，保命第一，找原因第二。

腎上腺素是你的救命稻草，不要舍不得用，也不要怕用。

你遇到過(guò)術(shù)中過(guò)敏性休克嗎？歡迎在評(píng)論區(qū)分享你的經(jīng)歷和處理經(jīng)驗(yàn)。

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