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滿滿干貨，已總結(jié)好。

撰文 | MSHK

胰島素是內(nèi)分泌科臨床治療糖尿病的核心藥物，隨著病程進(jìn)展、胰島功能減退及多重危險(xiǎn)因素疊加，部分患者需及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療以實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)。規(guī)范選擇胰島素類型、精準(zhǔn)計(jì)算起始劑量、科學(xué)調(diào)整方案，并做好低血糖防控與注射管理血糖監(jiān)測(cè)，是保障治療安全有效的關(guān)鍵。今天我們聚焦臨床胰島素使用的高頻爭(zhēng)議與實(shí)操難點(diǎn)，以問(wèn)答形式梳理規(guī)范要點(diǎn)，快來(lái)學(xué)習(xí)。

一、哪些情況需啟動(dòng)胰島素治療？

• 1型糖尿?。═1DM）患者確診后需終身依賴胰島素替代治療，推薦采用每日多次注射餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案；

• 新診斷2型糖尿病（T2DM）患者如有明顯高血糖癥狀，或出現(xiàn)酮癥/糖尿病酮癥酸中毒（DKA），需立即啟動(dòng)胰島素治療，可短期強(qiáng)化2周至3個(gè)月；

• T2DM患者經(jīng)生活方式干預(yù)+足量口服降糖藥治療3個(gè)月后，HbA1c仍≥7.0%，需及時(shí)啟動(dòng)胰島素；

• T2DM患者出現(xiàn)急性和嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或存在應(yīng)激情況下，應(yīng)及時(shí)使用胰島素控制血糖；

• 糖尿病病程中（含新診斷T2DM）出現(xiàn)無(wú)明確誘因的體重顯著下降，應(yīng)盡早使用胰島素；

• 糖尿病分型困難、與T1DM難以鑒別時(shí)，可首選胰島素治療，待明確分型后再調(diào)整方案。

二、胰島素類型如何選擇？各有哪些適配場(chǎng)景？

胰島素可分為基礎(chǔ)胰島素、餐時(shí)胰島素、預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)胰島素/胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）固定比例復(fù)方制劑及雙胰島素類似物。

表1 常用胰島素分類及適用人群

注：適用人群僅針對(duì)T2DM患者

三、胰島素起始劑量如何計(jì)算？

基礎(chǔ)胰島素日制劑起始劑量0.1~0.2U?kg?1?d?1，對(duì)于HbA1c>8.0%的患者，起始劑量可以考慮為每日0.2~0.3U/kg；而對(duì)于HbA1c≥9%或體重指數(shù)（BMI）≥25kg/m2的患者，起始劑量可以調(diào)整為每日0.3U/kg，睡前注射；周制劑依柯胰島素起始70U/周。

預(yù)混胰島素每日2次方案起始0.2~0.4U?kg?1?d?1，早晚餐前1:1分配；每日1次方案起始0.2U?kg?1?d?1，晚餐前注射。

雙胰島素類似物（德谷門冬雙胰島素）起始0.1~0.2U?kg?1?d?1或10U，主餐前注射。

固定比例復(fù)方制劑（FRC）中，德谷胰島素利拉魯肽注射液口服藥轉(zhuǎn)換者起始10劑量單位位（10U德谷胰島素+0.36mg利拉魯肽），基礎(chǔ)胰島素/GLP-1RA轉(zhuǎn)換者起始16劑量單位位（16U德谷胰島素+0.6mg利拉魯肽）。

四、胰島素劑量如何調(diào)整？

基礎(chǔ)胰島素日制劑以空腹血糖（目標(biāo)4.4~7.0mmol/L）為核心，每3~5天調(diào)整1~4U，最大劑量0.5~0.6U?kg?1?d?1；周制劑根據(jù)前2日和當(dāng)日空腹血糖值調(diào)整給藥劑量，空腹血糖未達(dá)標(biāo)（4.4~7.0mmol/L）增加20U，達(dá)到目標(biāo)則劑量不變，低于上述目標(biāo)則減少20U。

預(yù)混胰島素每日2次方案，依據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖情況，分別調(diào)整晚餐和早餐前胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，具體可參考圖1。每日1次方案，若患者空腹血糖目標(biāo)為4.4~7.0mmol/L，空腹血糖≥10.0mmol/L時(shí)，胰島素增加4U；空腹血糖≥7.0mmol/L時(shí)，胰島素增加2U，直到空腹血糖達(dá)到理想水平。

圖1 T2DM患者起始每日2次皮下注射預(yù)混胰島素（含類似物）的劑量調(diào)整方案

雙胰島素類似物采用“2-0-2”方案，未達(dá)標(biāo)+2U，達(dá)標(biāo)不變，低于目標(biāo)-2U，達(dá)穩(wěn)態(tài)（48~72h）前不調(diào)整。

五、特殊人群胰島素使用有哪些注意事項(xiàng)？

DKA或高滲高血糖綜合征（HHS）患者：需積極補(bǔ)液，治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢。在積極補(bǔ)液的前提下，采用持續(xù)胰島素靜脈輸注。

妊娠期：優(yōu)先調(diào)整生活方式，如血糖仍不達(dá)標(biāo)，可使用胰島素治療，包括所有人胰島素（短效、中效和預(yù)混人胰島素）、速效胰島素類似物（如門冬胰島素、賴脯胰島素）以及長(zhǎng)效胰島素類似物（如地特胰島素、德谷胰島素和甘精胰島素U300）。

老年患者：應(yīng)綜合考慮患者的治療收益、使用的便捷程度以及可能發(fā)生的問(wèn)題，簡(jiǎn)化方案，減少?gòu)?qiáng)化治療。

六、如何預(yù)防和處理低血糖？

血糖<3.9mmol/L為低血糖，分為3級(jí)（1級(jí)：3.0~3.9mmol/L；2級(jí)：<3.0mmol/L；3級(jí)：伴意識(shí)/行為改變）。預(yù)防低血糖主要有以下措施：

①識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群：重點(diǎn)關(guān)注血糖波動(dòng)大的消瘦個(gè)體、有嚴(yán)重低血糖病史（需要協(xié)助處理）、低血糖感知受損和（或）易發(fā)生嚴(yán)重低血糖疾病（包括腎臟和肝臟功能障礙）的患者。

②制定個(gè)體化控糖目標(biāo)：普通成人HbA1c＜7.0%，高風(fēng)險(xiǎn)人群可放寬血糖控制目標(biāo)，避免嚴(yán)格控糖誘發(fā)低血糖。

優(yōu)化治療方案：高風(fēng)險(xiǎn)者優(yōu)先選低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物，胰島素及胰島素促泌劑可誘發(fā)低血糖，使用這些藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，并做好血糖監(jiān)測(cè)。

④強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)：胰島素治療者需規(guī)律監(jiān)測(cè)空腹、餐后2h或睡前血糖，劑量調(diào)整期及特殊場(chǎng)景（飲酒、運(yùn)動(dòng)）增加監(jiān)測(cè)頻次，必要時(shí)用CGM關(guān)注TIR（目標(biāo)＞70%）。

⑤加強(qiáng)患者教育：教會(huì)識(shí)別低血糖癥狀（心慌、手抖等）及應(yīng)急處理（補(bǔ)充15~20g快速升糖碳水），高風(fēng)險(xiǎn)者隨身攜帶急救卡和含糖食物。

低血糖的應(yīng)急處理：血糖<3.9mmol/L時(shí)補(bǔ)充15~20g快速升糖碳水化合物，15分鐘后復(fù)測(cè)；嚴(yán)重低血糖需靜脈注射葡萄糖或肌內(nèi)注射胰高糖素，基層無(wú)搶救條件時(shí)立即轉(zhuǎn)診。

七、胰島素注射有哪些規(guī)范要求？

正確進(jìn)行胰島素注射的9個(gè)步驟：

①注射前需洗手。

②確認(rèn)胰島素類型和注射劑量是否正確。

③裝上胰島素筆芯。

④預(yù)混胰島素在注射前要充分搖勻。

⑤安裝針頭到胰島素注射筆上。

⑥檢查并清潔注射部位。

⑦根據(jù)針頭的長(zhǎng)度確定是否需要捏住皮膚以及插入的角度。

⑧完成注射后，針頭至少滯留10s后才拔出。

⑨注射后立即用外針帽蓋住針頭，卸下并丟棄在銳器收納盒里。

注射部位可選腹部（臍旁2.5cm范圍）、大腿兩側(cè)上部的前外側(cè)1/3區(qū)域、）臀上及兩側(cè)的后外側(cè)和上臂中1/3的后下方，連續(xù)兩次注射間隔1~2cm，同一部位使用不超過(guò)4周。推薦所有患者使用4mm筆形針頭，90°垂直注射，注射后針頭滯留≥10s，不重復(fù)使用針頭。

參考文獻(xiàn)：

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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中華糖尿病雜志,2025,17(01)：16-139.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20241203-00705

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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