國(guó)醫(yī)大師王永鈞長(zhǎng)期從事腎臟病臨床及研究，是浙江省杭州市中醫(yī)院主任醫(yī)師，筆者學(xué)習(xí)其為醫(yī)之道，獲益良多。藥物性腎損傷作為腎科臨床常見疾病，王永鈞診治經(jīng)驗(yàn)頗多，現(xiàn)總結(jié)王永鈞診治藥物性腎損傷經(jīng)驗(yàn)，與同道交流。

用黃芪、川芎嗪防治慶大霉素腎損傷

王永鈞在上世紀(jì)60年代就開始了慶大霉素致急性腎衰竭的研究。當(dāng)時(shí)一位膽囊炎患者應(yīng)用慶大霉素抗感染治療后，腹痛改善，但仍惡心嘔吐，并出現(xiàn)血尿素氮（Bun）升高，患者從內(nèi)科轉(zhuǎn)至外科，又從外科轉(zhuǎn)到消化科，雖然病人最后出院了，但王永鈞仔細(xì)研究病歷，分析病情，發(fā)現(xiàn)該患者血尿素氮升高后又逐漸下降，雙腎增大，重新診斷“慶大霉素腎損傷”。此例以后，又發(fā)現(xiàn)了很多氨基糖苷藥物導(dǎo)致的腎損傷，主要是急性腎功能衰竭，多數(shù)為非少尿型，以后的研究發(fā)現(xiàn)慶大霉素的亞臨床腎損害并非少見，實(shí)驗(yàn)室檢查主要可見尿NAG酶的增高。為此，王永鈞以及同事開展了中藥防治慶大霉素腎損傷的研究。

慶大霉素致急性腎衰竭的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，慶大霉素55mg/kg體重/天腹腔注射，能造成典型的急性腎衰模型，若實(shí)驗(yàn)動(dòng)物予以黃芪煎劑4mL/天口服、川芎嗪24mg/kg體重/天腹腔注射，則能減輕慶大霉素的腎毒性損傷，表現(xiàn)尿鈉排泄增加程度及血肌酐、尿素氮增高程度均明顯減輕，腎組織學(xué)檢查可見腎小管壞死指數(shù)明顯降低。對(duì)使用慶大霉素患者，同時(shí)予以生黃芪煎劑、川芎嗪針劑靜滴，發(fā)現(xiàn)其尿NAG、尿鈉、尿滲透壓改變均優(yōu)于單用慶大霉素患者，證實(shí)黃芪、川芎嗪可以防治慶大霉素腎毒性。

對(duì)臨床診斷慶大霉素腎損傷的患者，除立即停用慶大霉素、對(duì)原發(fā)疾病繼續(xù)進(jìn)行正確治療外，可以采用和胃導(dǎo)濁益腎行瘀法為主治療�；颊咴谠屑膊“Y狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)頭暈，納呆，泛惡，嘔吐等，舌淡或紅，邊有齒痕，苔多薄膩、薄黃或黃膩，脈弦滑或弦滑帶數(shù)，診斷為“胃氣不和、濕濁上泛”，予二陳湯加減行和胃、降逆、導(dǎo)濕濁下行，藥用姜半夏12g，陳皮6g，土茯苓30g，炙甘草3g（尿少者去之），丹參10g，生大黃10g；患者出現(xiàn)頭暈，納呆，泛惡，嘔吐，且伴有腰酸，耳鳴，眼瞼浮腫，面色萎黃，腎區(qū)觸痛或叩痛，舌淡或有瘀斑，苔薄黃或膩，脈弦滑或滑，診斷為“腎氣不化，腎絡(luò)痹阻”，予益腎行瘀、兼和胃氣，藥用仙靈脾、淡附子、生大黃、姜半夏各10g，陳皮6g，丹參12g，土茯苓30g，若嘔逆等濕濁上泛癥狀好轉(zhuǎn)，則可減去大黃。所有患者同時(shí)予川芎嗪肌注或靜滴。采用上述方法治療慶大霉素腎損傷患者多數(shù)臨床治愈。

王永鈞發(fā)現(xiàn)，慶大霉素腎損傷早期，往往缺乏臨床特征性癥狀，此時(shí)，多數(shù)情況是可以逆轉(zhuǎn)的，當(dāng)臨床表現(xiàn)腎毒性癥狀時(shí)，常以頭暈、乏力、納呆、惡心嘔吐等胃氣不和或胃氣上逆為前兆，嚴(yán)重時(shí)，嘔吐不止，舌苔膩或黃或薄，呈濕濁中阻，格拒不通的證候，甚至尿量減少，出現(xiàn)關(guān)格危象。所不同者，慶大霉素所致的腎毒性證候，往往有上格而無下關(guān)，或先格于上而后關(guān)于下，與一般常見的關(guān)格證先下關(guān)而后上格者不同。

川芎為活血化瘀藥物，川芎嗪為其生物堿，能改善腎血流量、保護(hù)腎小管再吸收的功能，能增加前列腺素的合成、減少血管緊張素II，對(duì)急性腎衰有預(yù)防作用，在臨床上急性腎衰時(shí)作為腎絡(luò)痹阻的主要用藥，既符合辨證論治的傳統(tǒng)理論，又有現(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

堅(jiān)持用藥原則，預(yù)防藥物性腎損傷

“安全、有效、可控”是王永鈞一直秉承的用藥原則，其中“安全”是第一要素，只有在安全的前提下才能追求藥物的療效，在不能保證百分之百安全的時(shí)候，就要求“可控”，即醫(yī)生可以控制、掌握藥物的副作用。

腎科醫(yī)生更需重視藥物帶來的腎損傷。腎臟是受藥物影響最大的臟器之一。一方面，腎臟是血流非常豐富的器官，有大量藥物隨血流到腎臟，且腎臟毛細(xì)血管內(nèi)皮表面積大，有利于藥物與腎臟接觸、聚集造成腎損傷；或由于藥物過敏反應(yīng)形成免疫復(fù)合物在腎臟沉積而發(fā)生腎損傷。另一方面，腎臟是藥物的主要排泄器官，藥物在腎髓質(zhì)內(nèi)濃度高，且由于藥物致腎損傷缺乏特征性表現(xiàn)，腎臟又有巨大的儲(chǔ)備能力，致使藥物腎損害不易發(fā)現(xiàn)，常常延誤診治，發(fā)展成腎衰。

西藥如此，中藥也如此，不能因?yàn)楝F(xiàn)代西醫(yī)的副作用，狹隘地認(rèn)為中醫(yī)藥是安全、沒有副作用的，尤其現(xiàn)在的治療不僅僅追求癥狀的改善，更注意各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，甚至病理指標(biāo)的改善和緩解，某些慢性疾病的用藥時(shí)間少則數(shù)月，長(zhǎng)則數(shù)年，與古人服藥十?dāng)?shù)劑癥狀改善即停藥相比，服藥時(shí)間長(zhǎng)，累計(jì)劑量大，更需注意用藥安全性。所以，醫(yī)生在臨床工作中，要熟悉所用藥物的藥理，對(duì)中藥而言，不僅僅是主治、功效、藥性等；在用藥過程中，要學(xué)會(huì)思考總結(jié)；藥物的劑量、療程、適宜人群、個(gè)體差異均需考慮，腎臟科醫(yī)生本身面對(duì)腎臟損傷的病人，更需注意用藥安全性，對(duì)腎功能下降患者，應(yīng)該根據(jù)腎功能水平調(diào)整用藥劑量和療程，中病即止，預(yù)防藥物性腎損傷的發(fā)生。

此外，王永鈞強(qiáng)調(diào)，為預(yù)防藥物性腎損傷，在用藥過程中，要將相關(guān)藥物的科普知識(shí)告知患者，讓病人學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，自我管理，增加病人的依從性，從而減少有關(guān)的副作用。對(duì)偏方、草藥，也需遵循“安全、有效、可控”的原則。在沒有更好的治療方法時(shí)可以試用，某些草藥具有一定的療效，如雷公藤，但這些草藥，往往具有一定的毒副作用，如果已經(jīng)有確切的更好更安全的治療方法，且草藥的毒副作用未明時(shí)，不適宜使用。

很多藥物都有一定的副反應(yīng)，作為醫(yī)生一定要掌握藥物的副作用，繼而避免、減少、控制副反應(yīng)的發(fā)生。比如雷公藤，這是一味療效明顯、副反應(yīng)也明顯的藥物，但只要醫(yī)生掌握藥物的藥理、使用劑量、療程、煎服方法等，定期監(jiān)測(cè)，就完全可以避免副反應(yīng)而起到滿意療效。

王永鈞在用藥上一直貫徹“安全、有效、可控”的原則，對(duì)使用的中西藥都熟知藥理、藥性，藥量輕盈，配伍科學(xué)，10味藥救治頑疴痼疾，即便同時(shí)合用大劑量的免疫抑制劑，仍可避免、控制藥物副作用發(fā)生。

本文摘自中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，作者俞東容、李亞妤、袁博寒/浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院