雇主責(zé)任險(xiǎn)的拒賠主要分為兩大類，每一類下又有多種常見拒賠理由。陳律認(rèn)為，雇主責(zé)任險(xiǎn)拒賠無外乎以下兩類：

1. 保險(xiǎn)公司認(rèn)為“雇主無責(zé)”從而拒賠。
   雇主責(zé)任險(xiǎn)以雇主依法承擔(dān)責(zé)任為前提，理賠的第一步是確認(rèn)雇主在法律上是否存在賠償責(zé)任。如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為，雇主本來在法律上不需要賠償，雇主先行墊付的錢屬于“人道主義補(bǔ)償”，則會(huì)以此為由拒賠。
2. 保險(xiǎn)公司認(rèn)為“雇主有責(zé)”，
   但卻以“責(zé)任認(rèn)定爭議”“賠償范圍或比例不符”或“觸發(fā)保單免責(zé)條款”等為由拒絕賠付。

陳暢律師團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)于上海，采用風(fēng)險(xiǎn)代理承接全國保險(xiǎn)拒賠案件：勝訴前不收任何費(fèi)用。

常見六類拒賠情形及應(yīng)對(duì)要點(diǎn)：

一、保險(xiǎn)公司認(rèn)定不是承保對(duì)象或不存在勞動(dòng)關(guān)系，從而拒賠

1. 注意“雇員”定義與勞動(dòng)法中的區(qū)別
   雇主責(zé)任險(xiǎn)中的“雇員”與勞動(dòng)法中的“雇員”并非同一概念。勞動(dòng)法中的雇員通常需要具備勞動(dòng)關(guān)系或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，才能受到保護(hù)。但當(dāng)前用工形式多樣，實(shí)務(wù)中既有勞動(dòng)關(guān)系，也有勞務(wù)關(guān)系、雇傭關(guān)系或其他用工形式。此時(shí)，應(yīng)查看保險(xiǎn)合同中對(duì)“雇員”的具體定義，是否將其局限為某一類。如果存在限制性定義，還需審查保險(xiǎn)公司是否就該條款向投保人進(jìn)行了充分的提示說明，否則可以主張?jiān)摳袷綏l款不發(fā)生法律效力。
2. 保險(xiǎn)公司是否履行了承保人員的登記及核查確認(rèn)義務(wù)
   在初期審查時(shí)，如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為某些員工不符合承保條件，應(yīng)當(dāng)向投保人明確提出。保險(xiǎn)公司在承保審查過程中（例如要求提供身份證號(hào)、勞動(dòng)合同、技術(shù)證書等），如果未盡到相應(yīng)審查義務(wù)，或者投保時(shí)已經(jīng)明知相關(guān)情況，則出險(xiǎn)后不能以“非雇員”或“不存在勞動(dòng)關(guān)系”為由拒賠。

二、職業(yè)類別變更，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)增加，被拒賠

雇主責(zé)任險(xiǎn)并非對(duì)所有職業(yè)都承保。保險(xiǎn)公司會(huì)進(jìn)行職業(yè)分級(jí)，不同職業(yè)的工作事故風(fēng)險(xiǎn)概率不同，投保費(fèi)率也不同。部分高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，保險(xiǎn)公司不予承保。常見情形是：投保時(shí)為2-3類職業(yè)，實(shí)際從事4-6類職業(yè)，被拒賠后能否獲得理賠？主要看以下五點(diǎn)：

1. 事故成因
   如果事故的發(fā)生與職業(yè)變更不具有直接關(guān)聯(lián)性，例如上下班路上發(fā)生非本人主要責(zé)任的交通事故，依法需要承擔(dān)工傷責(zé)任的情形，與職業(yè)本身并無關(guān)聯(lián)，此時(shí)保險(xiǎn)公司不能以此為由拒賠。
2. 變更是否導(dǎo)致工作危險(xiǎn)性顯著增加
   法律強(qiáng)調(diào)“顯著”二字。如果前后工種的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)差別不大，則不能以此為由拒賠。
3. 職業(yè)變更的背景及未及時(shí)通知的原因
   需要審查職業(yè)變更是否有正當(dāng)理由和客觀背景，而非為了獲取低保費(fèi)而“故意隱瞞”。
4. 變更后從事的工作是否超出保險(xiǎn)公司的承保范圍
   例如，保險(xiǎn)公司僅承保1-4類職業(yè)，承保范圍內(nèi)只是費(fèi)率不同，其他一致。在承保范圍內(nèi)發(fā)生職業(yè)類別變動(dòng)，仍存在理賠可能性。如果實(shí)際從事的是6類職業(yè)，則超出保險(xiǎn)公司承保范圍。
5. 是否對(duì)職業(yè)分級(jí)進(jìn)行了充分的提示說明
   投保時(shí)，保險(xiǎn)公司是否就職業(yè)類別、承保范圍等問題進(jìn)行了明確詢問和充分告知？如果沒有對(duì)職業(yè)劃分標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行充分提示和說明，相關(guān)條款可以主張無效，從而爭取理賠。

三、責(zé)任認(rèn)定存在爭議

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，事故發(fā)生后員工和公司都有過錯(cuò)，需要先劃分責(zé)任，再確定損失。雇主對(duì)雇員賠償責(zé)任的認(rèn)定，是雇主責(zé)任險(xiǎn)賠付的前提，責(zé)任認(rèn)定直接影響賠償金額。這里需要區(qū)分兩種情形：

1. 基于勞動(dòng)關(guān)系下的工傷賠償責(zé)任
   此時(shí)適用《勞動(dòng)法》《工傷保險(xiǎn)條例》中的無過錯(cuò)責(zé)任原則，即不具體區(qū)分事故發(fā)生時(shí)員工是否存在過錯(cuò)。只要有工傷認(rèn)定，就應(yīng)按固定項(xiàng)目進(jìn)行賠償，不需要另行定責(zé)。
2. 非勞動(dòng)關(guān)系（勞務(wù)或雇傭關(guān)系）下的責(zé)任
   （1）依據(jù)《民法典》走“提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛”，按人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)賠付。具體責(zé)任需結(jié)合事故情況分析：例如，雇主未能提供安全的勞動(dòng)條件或未盡到安全監(jiān)管義務(wù)，可能負(fù)主要責(zé)任；員工未按安全規(guī)范操作或缺乏防范意識(shí)，可能承擔(dān)次要責(zé)任。法院最終可能按比例判決雙方承擔(dān)責(zé)任（如5:5、7:3等）保險(xiǎn)公司按責(zé)任認(rèn)定后的比例賠償具有合理性。即便雙方無法達(dá)成一致，仍可以要求保險(xiǎn)公司在其認(rèn)可的責(zé)任范圍內(nèi)先行支付，僅就差額部分提起訴訟。
   （2）建議在非勞動(dòng)關(guān)系下，雇主與員工達(dá)成和解協(xié)議時(shí)，最好與保險(xiǎn)公司協(xié)商確定責(zé)任比例。否則私下簽署的和解協(xié)議，若保險(xiǎn)公司不認(rèn)可過錯(cuò)責(zé)任方式，最終仍需由法院認(rèn)定。

四、保險(xiǎn)競合：以“多份保險(xiǎn)重復(fù)理賠”為由拒賠

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，傷者或雇主已從其他保險(xiǎn)項(xiàng)目獲得賠償，因此以“重復(fù)理賠”為由拒賠雇主責(zé)任險(xiǎn)。雇主責(zé)任險(xiǎn)的本質(zhì)是保障雇主依法應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。因此，判斷的關(guān)鍵在于：無論雇員發(fā)生怎樣的事故，雇主是否仍需在本案中承擔(dān)法定賠償責(zé)任？如果需要，則雇主責(zé)任險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)賠償；反之則不需賠償。

1. 例：員工發(fā)生交通事故，車輛第三者責(zé)任保險(xiǎn)基于人身傷害侵權(quán)賠償了一筆錢。但員工是在上下班路上發(fā)生事故，完成工傷認(rèn)定后，仍有權(quán)向公司繼續(xù)主張工傷賠償項(xiàng)目，此時(shí)觸發(fā)雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司的拒賠不合理。
2. 例：雇主同時(shí)投保了團(tuán)體意外險(xiǎn)。目前實(shí)務(wù)中，意外險(xiǎn)通常被認(rèn)定為福利性質(zhì)，不能免除雇主的法定賠償責(zé)任，因此雇主責(zé)任險(xiǎn)仍應(yīng)賠償。僅有少數(shù)省份觀點(diǎn)認(rèn)為，無論單位購買何種保險(xiǎn)，其本質(zhì)是避免員工受傷對(duì)公司造成的損失，因此意外險(xiǎn)可以抵扣雇主的法定賠償責(zé)任。若雇主已無法定賠償責(zé)任，雇主責(zé)任險(xiǎn)就不能二次理賠。

五、程序瑕疵或觸發(fā)免責(zé)條款，被拒賠

常見情形包括：未及時(shí)報(bào)案、未按要求提交事故責(zé)任報(bào)告，導(dǎo)致無法認(rèn)定承保責(zé)任，從而被拒賠。程序不合規(guī)往往觸發(fā)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款，例如超過時(shí)效未做工傷認(rèn)定導(dǎo)致無法取得工傷認(rèn)定書，或者事故發(fā)生后未及時(shí)報(bào)案導(dǎo)致事實(shí)無法查明等。針對(duì)此類拒賠，可以從以下三個(gè)方面應(yīng)對(duì)：

1. 程序問題是否必然影響案件事實(shí)的查明
   例如，雖無法獲得工傷認(rèn)定書，但是否有其他證據(jù)能夠證實(shí)事故屬于工傷？再如，雖未及時(shí)報(bào)案或通知事故調(diào)查組，但有監(jiān)控錄像、證人證言等證據(jù)仍能證明事故的性質(zhì)和原因，則保險(xiǎn)公司不能僅以程序問題拒賠。首先要落實(shí)程序瑕疵是否必然導(dǎo)致事實(shí)無法查明。
2. 投保人是否存在主觀過錯(cuò)或重大過失，或者是否存在客觀正當(dāng)理由
   例如，事故發(fā)生后投保人已通知保險(xiǎn)公司，但保險(xiǎn)公司并未要求落實(shí)具體事項(xiàng)，事后因客觀原因無法繼續(xù)補(bǔ)充材料的，不能以此為由拒賠。
3. 免責(zé)條款是否經(jīng)過充分提示說明
   保險(xiǎn)公司以程序瑕疵為由不予賠付，本質(zhì)上是減輕自身責(zé)任的免責(zé)條款。該條款是否在投保前進(jìn)行了明確說明？否則，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，可以主張?jiān)摋l款不發(fā)生法律效力。

六、員工或家屬在公司與保險(xiǎn)公司爭議未結(jié)時(shí)，能否通過雇主責(zé)任險(xiǎn)獲賠？

發(fā)生事故后，員工向雇主申請(qǐng)賠償。雇主認(rèn)為已購買保險(xiǎn)，應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)；保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，雇主責(zé)任險(xiǎn)的投保人是雇主，申請(qǐng)理賠方也應(yīng)是雇主，因此不受理員工直接索賠。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還認(rèn)為，在雇主未向員工實(shí)際賠償之前，不支付雇主責(zé)任保險(xiǎn)金。員工或家屬遇到這種情況該怎么辦？

首先理清法律關(guān)系：雇主責(zé)任險(xiǎn)由雇主投保，保障的是雇主的損失，保險(xiǎn)受益人確實(shí)不是員工。因此，員工直接向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，主體不適格。但員工發(fā)生事故后，公司負(fù)有向其賠償?shù)牧x務(wù)，該義務(wù)與保險(xiǎn)公司無關(guān)。員工有以下兩種選擇：

1. 直接起訴雇主
   員工可以直接起訴公司，要求其承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。雇主履行賠償義務(wù)后，是否向保險(xiǎn)公司追償，與員工無關(guān)。
2. 將雇主與保險(xiǎn)公司一并起訴
   在雇主怠于履行賠償義務(wù)時(shí)，員工可以將雇主和保險(xiǎn)公司作為共同被告起訴，要求法院在同一案件中同時(shí)審理兩個(gè)法律關(guān)系，由保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)范圍內(nèi)將本應(yīng)賠付給公司的保險(xiǎn)金直接支付給員工。

具體選擇何種方式，可以綜合考慮案件處理周期、各主體的償付能力等因素，以上是雇主責(zé)任險(xiǎn)常見拒賠情形及理賠要點(diǎn)。