病例281-毳毛囊腫

臨床：

1. 無癥狀、分散的紅色或棕紅色丘疹；

2. 多發(fā)生于胸骨旁區(qū)；

3. 部分病例有遺傳傾向，出生即有。

大體：

1. 紅色或棕紅色丘疹，質(zhì)軟；

2. 1-5mm大?。?/p>

3. 偶見臍凹，可擠出白色奶酪樣物。

鏡下：

1. 囊腫多位于真皮中部；

2. 囊壁被覆復層鱗狀上皮，可見顆粒層；

3. 腔內(nèi)可見大量角化物及較多毳毛斷面；

4. 有時囊腫連于表皮、萎縮的毛囊或立毛??；

5. 先天性的多開口于皮面。

病例282-骨髓炎

骨髓炎是骨及骨髓發(fā)生的炎癥改變。

臨床：

1.可由各種致病微生物引起，其中細菌性骨髓炎最為常見；

2.50%~75%的致病菌是由金黃色葡萄球菌引起，其次是鏈球菌、白色葡萄球菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等；

3.感染途徑主要是局部蔓延、血源性感染和外源性感染（如開放性骨折、手術創(chuàng)傷等）；

4.骨髓炎可以發(fā)生在任何位置，下肢常見；

5.急性骨髓炎的臨床癥狀表現(xiàn)為突發(fā)高熱伴寒戰(zhàn)，患肢劇烈疼痛，局部軟組織腫脹及壓痛，皮溫增高并有燒灼感，局部穿刺可見膿液；

6.亞急性骨髓炎發(fā)展較慢，臨床癥狀相對較輕；

7.慢性骨髓炎患者常有急性骨髓炎病史，由于治療不徹底或不及時而導致，一般病程較長；

8.當骨髓炎累及鄰近關節(jié)時可引起相應關節(jié)的腫脹及疼痛；

9.在機體抵抗力低下時可以反復急性發(fā)作，病變可遷延數(shù)年，局部竇道可長期不愈合，患肢可有畸形及功能障礙；

10.急性骨髓炎時，白細胞常明顯增高，血沉加快，培養(yǎng)細菌可出現(xiàn)陽性結(jié)果；

11.亞急性和慢性骨髓炎時，白細胞升高可不明顯，血沉和C-反應蛋白常升高，細菌培養(yǎng)有時呈陰性。

鏡下：

一、急性骨髓炎階段：

1.間質(zhì)水腫充血伴大量中性粒細胞浸潤，小膿腫形成；

2.小梁骨及骨髓腔脂肪組織壞死；

3.破骨細胞吸收活躍，同時出現(xiàn)纖維組織增生及新生反應骨；

4.骨膜下膿腫形成，骨膜下膿腫如果破潰，會形成深部膿腫并繼續(xù)發(fā)展形成竇道，膿腫還可以同時刺激骨膜，產(chǎn)生新生骨，以骨殼結(jié)構(gòu)形成對病灶的包裹；

5.如果膿液經(jīng)骨膜下播散至關節(jié)，則形成化膿性關節(jié)炎。

二、亞急性骨髓炎階段：

1.以炎性肉芽組織增生為主，可見淋巴細胞、漿細胞為主的炎細胞浸潤；

2.死骨常常伴有鈣化。

三、慢性骨髓炎階段：

1.炎癥細胞減少；

2.可見黏合線紊亂的反應性新生骨伴散在少量的淋巴細胞及漿細胞浸潤；

3.殘存死骨周圍可見纖維組織增生。

病例283-卵巢子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤

子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤為良性內(nèi)膜樣腫瘤。

臨床：

1. 平均年齡55歲；

2. 通常為單側(cè)卵巢腫塊；

3. 無明顯的特異性癥狀，有時可因扭轉(zhuǎn)造成急腹癥。

大體：

1. 實性腫瘤，平均直徑10cm；

2. 切面灰白色或淺棕色。

鏡下：

1. 由子宮內(nèi)膜樣腺體和顯著的纖維間質(zhì)構(gòu)成；

2. 腺體多為管狀或簡單分支狀，似增殖期子宮內(nèi)膜，可伴鱗化；

3. 腺體被大量纖維組織圍繞和分開；

4. 缺少子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)及子宮內(nèi)膜樣血管；

5. 有時腺體可輕度異型，稱不典型子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤。

病例284-腎盂積水

臨床：

多輸尿管結(jié)石或其他原因引起尿路梗阻，尿液潴留，導致腎盂擴張，腎實質(zhì)萎縮和囊腔形成。

鏡下：

1.可見腎實質(zhì)萎縮，間質(zhì)纖維組織增生伴較多淋巴細胞、漿細胞細胞浸潤；

2.腎單位下部的腎小管擴張，管腔內(nèi)有紅色蛋白物質(zhì)；

3.早期，腎小球基本正常；

4.晚期，腎小球萎縮、纖維化、玻璃樣變，導致腎功部分或完全喪失；

5.腎盂黏膜可見慢性炎細胞浸潤。

病例285-細支氣管腺瘤/纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤

細支氣管腺瘤/纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤一種良性周圍型肺腫瘤，由含有連續(xù)基底細胞層的雙層細支氣管型上皮組成。依據(jù)組織形態(tài)和免疫表型分為近端型（經(jīng)典型）和遠端型（非經(jīng)典型）。

臨床：

1. 多發(fā)生于中老年患者；

2. 右肺下葉最為常見；

3. 好發(fā)于外周肺的細支氣管周圍；

4. 一般無明顯癥狀，多因體檢或其它疾病偶然發(fā)。

大體：

1. 邊界清楚的棕白色至灰色結(jié)節(jié)；

2. 切面實性、囊性或黏液樣；

3. 大小一般為0.5-1.5cm。

鏡下：

1. 由呈乳頭狀和/或扁平狀結(jié)構(gòu)排列的管腔腺上皮細胞和下方基底細胞的雙層細胞增殖構(gòu)成；

2. 管腔腺上皮細胞近端類型區(qū)域主要由粘液細胞和纖毛細胞組成，遠端類型區(qū)域主要由 II 型肺泡上皮細胞和clara細胞組成；
   

3. 核無異型性，核分裂少見或缺失；

4. 相鄰肺泡內(nèi)有大量黏液及慢性炎癥。

免疫組化：

1. 基底細胞線性表達p63、p40或CK5/6 ；

2. TTF-1 陽性腔細胞，遠端類型較強表達，在近端類型灶陽或陰性染色；

3. Ki-67呈低表達。

病例286-腎囊腫

單純性囊腫是腎最常見的囊腫性疾病，常見于因各種原因而接受腹部超聲檢查的普通人群內(nèi)。

臨床：

1. 多發(fā)生于中老年患者；

2. 多無癥狀，影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)；

3. 偶爾可合并出血、感染，引起疼痛；

4. 單發(fā)、多發(fā)或雙側(cè)發(fā)生。

大體：

1. 大多為單房囊腫，也可見多房；

2. 半透明囊腫，內(nèi)含清亮液；

3. 一般直徑＜5cm。

鏡下：

1. 多見于腎皮質(zhì)，囊壁內(nèi)襯單層立方或扁平上皮；

2. 合并出血或感染時，囊壁增厚，可見含鐵血黃素沉積及組織細胞；
   

3. 囊壁可見萎縮的腎小管和/或腎小球；

4. 囊壁纖維組織增生伴玻璃樣變性，可有黏液變性。
   

   
   

   
   

   
   

肝樣腺癌是原發(fā)于肝外具有肝細胞癌樣分化特征和免疫表型的低分化腺癌，最常見于胃。

臨床：

1. 多見于老年男性；

2. 患者通常伴有高水平的AFP；

3. 高度惡性，侵襲性強、預后不良。

大體：

1. 胃竇多見；

2. 結(jié)節(jié)狀或巨大包塊，常伴出血及壞死。

鏡下：

1. 典型胃腺癌區(qū)域見肝細胞癌樣分化區(qū)域；

2. 典型胃腺癌區(qū)多呈管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)；

3. 肝細胞癌樣分化區(qū)域：

   ①由大的、胞質(zhì)豐富嗜酸的多角形細胞構(gòu)成；
   

   ②富含糖原，并可見透明小體；

   ③細胞核大、核仁明顯、核分裂像易見；

   ④間質(zhì)血竇豐富。

免疫組化：

1. AFP、GPC3、SALL4、Hepatocyte一種或多種呈陽性；

2. Ki-67高增殖指數(shù)。

病例288-附睪囊腫

附睪囊腫是發(fā)生于附睪的囊性腫塊，常見于附睪頭部，多為良性病變。

臨床：

1. 多見于中青年男性（20-50歲），患者常常伴有隱睪、囊性纖維化、多囊腎等；

2. 胚胎時期附睪管發(fā)育異?；蚵愿腥尽?chuàng)傷、附睪管梗阻等；

3. 多無癥狀，影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)；

4. 部分患者有陰囊墜脹感或輕微疼痛；

5. 單發(fā)、多發(fā)或雙側(cè)發(fā)生，較大時可觸及柔軟包塊。

大體：

1. 半透明囊腫，單房或多房囊腫，內(nèi)含清亮液；

2. 一般直徑＜2cm。

鏡下：

1. 囊壁表面為光滑的漿膜；

2. 囊壁內(nèi)襯單層立方或扁平上皮，可有纖毛；

3. 囊壁由纖維組織構(gòu)成，可有平滑肌，部分伴有炎癥或瘢痕；
   

4. 精液囊腫：

   囊液含精子和吞噬精子的巨噬細胞，囊壁可能無完整上皮被覆 。

病例289-肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）

肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性，肝臟是常見的轉(zhuǎn)移部位，原發(fā)部位以胰腺、胃腸道多見。原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤極為罕見，需除外肝外無原發(fā)灶。根據(jù)分化程度可分為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NETs）、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs）和混合性神經(jīng)內(nèi)分泌/非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（MiNENs）。

臨床：

1. 多為單發(fā)性腫塊，肝右葉多見；

2. 腹痛或無癥狀肝臟腫塊。

大體：

腫瘤邊界清晰，切面灰白色，常伴鈣化。

鏡下：

1. 細胞多邊形，小或中等大小，形態(tài)較一致；

2. 胞質(zhì)中等或豐富，含或不含小核仁；

3. 排列成實性巢狀、緞帶狀、腺管狀等結(jié)構(gòu)；

4. 血竇豐富。

免疫組化：

1. CgA、Syn、NSE、S-100、CD56等神經(jīng)內(nèi)分泌標志物陽性；

2. Ki-67指數(shù)輔助組織學分級 。

病例290-微腺體增生

微腺體增生（Microglandular Hyperplasia，MGH）是一種良性病變，常見于宮頸管內(nèi)膜，偶見于子宮內(nèi)膜或其他腺體組織。

臨床：

1. 常見于育齡女性，與妊娠、口服避孕藥或外源性孕激素使用相關；

2. 多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)（如宮頸活檢），無明顯癥狀，偶有異常出血；

3. 無需特殊治療，但需與惡性病變嚴格鑒別。

大體：

多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)（如宮頸活檢），無特殊。

鏡下：

1. 腺體結(jié)構(gòu)：
   

   ①密集排列的小腺體：大量小而密集的腺體增生，腺腔狹窄或呈裂隙狀，偶見囊性擴張；
   

   ②復雜分支或乳頭狀結(jié)構(gòu)：腺體可呈現(xiàn)不規(guī)則分支或腔內(nèi)乳頭狀突起，但無間質(zhì)浸潤（區(qū)別于腺癌）；
   

   ③腺體形態(tài)一致性：腺體大小和形狀相對一致，無明顯異型性；

2. 細胞學特點：

   ①立方、低柱狀黏液上皮，可見核上或核下空泡；

   ②細胞核溫和：腺上皮細胞核大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象可見（不是診斷依據(jù)）；

   ③胞質(zhì)特征：細胞質(zhì)透亮或嗜酸性，部分細胞可見黏液分泌（PAS或黏液染色陽性）；

   ④鱗狀化生：部分區(qū)域可見鱗狀上皮化生，形成“桑葚樣”結(jié)構(gòu)；

3. 間質(zhì)改變：

   ①水腫或炎性背景：間質(zhì)常伴水腫，偶見淋巴細胞或漿細胞浸潤；

   ②無促纖維反應：間質(zhì)無惡性病變中常見的促結(jié)締組織增生反應。

免疫組化：

1.激素受體：ER、PR常陽性；

2.增殖標志物：Ki-67指數(shù)低（＜5%）；

3.黏液標記：MUC6可能陽性，但CEA通常陰性（與腺癌的CEA陽性不同）；

4.p53：野生型表達（無突變型強陽性）。

鑒別診斷：

1. 宮頸腺癌：

①腺體結(jié)構(gòu)紊亂，細胞異型性明顯，核分裂活躍，間質(zhì)浸潤；

②免疫組化CEA陽性、p16可能陽性（HPV相關腺癌），Ki-67指數(shù)高。

2. 子宮內(nèi)膜微腺體樣增生：

多見于子宮內(nèi)膜，腺體排列更不規(guī)則，需結(jié)合臨床及部位鑒別；

3. 透明細胞癌：

細胞異型性顯著，可見鞋釘樣細胞，核分裂象多見。