最新執(zhí)行的“2025版醫(yī)保目錄”將PD-1抑制劑、抗VEGF藥物等腫瘤藥的醫(yī)保支付范圍，從寬泛的“疾病適應癥”，收緊、細化為精確到具體藥物的聯(lián)合治療方案，初衷是讓醫(yī)保支付更精準、貼合臨床循證證據(jù)。

但是，實際執(zhí)行的過程里面臨兩大核心報銷困局。

單藥報銷難：醫(yī)保只認固定聯(lián)合方案，但臨床中因患者年齡、體質(zhì)、毒性耐受等問題，醫(yī)生需調(diào)整為單藥或簡化聯(lián)合方案，這類更適配患者的治療方案反而無法報銷，患者需全額自費；

聯(lián)用報銷難：兩種均在醫(yī)保內(nèi)的藥物，聯(lián)用已是臨床/國際指南一線方案，但老藥說明書未更新該聯(lián)用說明，醫(yī)保審核只認說明書，導致其中一種藥無法報銷，患者治療費用大幅增加。

困局背后是三重結(jié)構(gòu)性矛盾。

藥品說明書更新速度遠慢于臨床進展，且跨藥企協(xié)調(diào)更新說明書動力不足、藥監(jiān)審批周期長；

國家醫(yī)保明確“臨床用藥不受目錄限定、以說明書為準”，但地方醫(yī)保/醫(yī)院為規(guī)避違規(guī)風險，僅按目錄簡化表述審核，執(zhí)行一刀切；

各省醫(yī)保配套政策（特例單議、DRG 考核、藥占比）差異大，部分地區(qū)醫(yī)院因成本壓力缺乏引進創(chuàng)新藥的動力。

4月17日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于醫(yī)保目錄內(nèi)部分藥品支付范圍答醫(yī)療保險雜志社記者問（2026年第一批）》。

針對近期地方醫(yī)保部門及醫(yī)療機構(gòu)反映的醫(yī)保目錄內(nèi)部分藥品支付限定條件理解不一致、執(zhí)行尺度存在差異的問題，國家醫(yī)保局首次作出官方解答。

為統(tǒng)一標準、明確政策，保障制度公平與患者權(quán)益，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司會同局內(nèi)基金監(jiān)管司、醫(yī)保中心，組織藥學、臨床、醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜议_展論證，形成了明確的指導意見。

核心要點如下：

PD-1維持治療報銷：用法用量說了算，不局限于適應癥描述

關(guān)鍵突破：聯(lián)合用藥后的維持治療，可參考藥品說明書“用法用量”部分執(zhí)行，只要符合說明書規(guī)定，醫(yī)保即可報銷，不再只盯著“適應癥”文字描述。

適用藥品：信迪利單抗、替雷利珠單抗、特瑞普利單抗、卡瑞利珠單抗等PD-1產(chǎn)品。

臨床意義：70多歲患者用雙藥方案也能正常報銷，醫(yī)生可根據(jù)患者情況靈活調(diào)整治療方案。

新藥+老藥聯(lián)用報銷：以最新獲批新藥說明書為準

核心原則：聯(lián)用方案若在最新獲批新藥說明書中有明確記載，即便老藥說明書未更新該聯(lián)用適應癥，老藥也可正常報銷。

例外情況：聯(lián)用醫(yī)保目錄外藥品或目錄內(nèi)有明確支付限定的藥品不適用此規(guī)則。

典型案例：維泊妥珠單抗+利妥昔單抗治療淋巴瘤，利妥昔單抗雖無對應聯(lián)用適應癥，仍可按醫(yī)保報銷。

超說明書用藥報銷：一事一議，專家評估定規(guī)則

臨床情況復雜，暫按現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行；后續(xù)國家將按 “一事一議” 原則組織專家制定規(guī)則，同時建議臨床盡量按說明書用藥。

醫(yī)保局還針對4個具體藥品的報銷邊界做了明確界定，為臨床和醫(yī)保審核提供清晰指引國家醫(yī)療保障局：

此次醫(yī)保局主動回應臨床痛點，不僅解決了當下的報銷難題，更標志著醫(yī)保規(guī)則正從“靜態(tài)管理”向“動態(tài)響應”轉(zhuǎn)變。

以新藥說明書為準的規(guī)則，解決了跨企業(yè)說明書更新動力不足、審批周期長的問題。既保持醫(yī)保支付的精準性，又為醫(yī)生提供治療靈活性。