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肌電圖正常≠肌肉沒問題！這個(gè)病例給所有人提了個(gè)醒

撰文丨周晗

老李第一次出現(xiàn)在門診的時(shí)候，是坐著輪椅被推進(jìn)來的。

67歲，長(zhǎng)期HIV感染，正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（CD4計(jì)數(shù)590個(gè)/μL，病毒載量檢測(cè)不到已超過20年），同時(shí)合并2型糖尿?。úl(fā)多發(fā)性神經(jīng)?。┮约案咧Y（正在服用他汀類和貝特類藥物）。

但最近幾個(gè)月，情況不一樣了。

“以前我每天能走4000步，現(xiàn)在走兩個(gè)路口就腿軟?！崩侠钫f這話的時(shí)候，聲音里帶著明顯的沮喪?！芭罉翘莞恍?，上一層就喘得不行，腿像灌了鉛?！?/p>

他描述的“肌肉無力”很有意思，騎車沒事，但站著走就不行。雙側(cè)大腿前側(cè)還經(jīng)常抽筋，但不是那種疼的抽筋，就是感覺肌肉使不上勁兒。

查體的時(shí)候，我注意到幾個(gè)細(xì)節(jié)。

他的腳趾有點(diǎn)變形，輕度高弓足、錘狀趾。左側(cè)膝反射減弱，雙側(cè)踝反射消失。振動(dòng)覺減退至膝關(guān)節(jié)水平，針刺覺減退至小腿中段。步態(tài)為窄基步、步幅短；踮腳行走；閉目難立征陽(yáng)性。這些都是老問題。

但有兩個(gè)新情況。

一是大腿后側(cè)的肌肉（腘繩?。┟黠@萎縮了，肌力也下降了。二是肌酸激酶高得離譜，1053U/L（正常參考范圍50-388U/L）。

懷疑是藥物引起的肌病，讓他把他汀和貝特類的降脂藥停了。但停藥后復(fù)查，肌酸激酶還有949U/L。

心臟查了，沒事。

接下來該往哪想？

一

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的“定位”游戲

我們重新捋了一遍老李的問題。

其對(duì)稱性遠(yuǎn)端無力、反射減弱、振動(dòng)覺減退以及閉目難立征陽(yáng)性，與其多發(fā)性神經(jīng)病的表現(xiàn)一致。

但新出現(xiàn)的問題不一樣。

大腿后側(cè)肌肉萎縮、肌酸激酶顯著升高，這是肌肉本身的問題，不是神經(jīng)的事。再加上他描述的“走不動(dòng)路”“上樓喘”“腿發(fā)軟”，典型的肌無力表現(xiàn)。

神經(jīng)肌肉接頭病變也可以表現(xiàn)為活動(dòng)后無力，但一般累及全身，不光腿，胳膊和眼睛也會(huì)受累，老李沒有。脊柱的問題也有可能，但腰椎磁共振只看到輕微的退行性變，沒有椎管狹窄，解釋不了這么嚴(yán)重的肌無力和肌酸激酶升高。

所以，方向明確了：肌肉本身出了毛病。

二

肌病的“嫌疑犯”名單

成年起病的肌病，病因大致分幾類：

• 炎癥性：皮肌炎、多發(fā)性肌炎、免疫介導(dǎo)壞死性肌病、包涵體肌炎。

• 代謝性：內(nèi)分泌相關(guān)的（甲減、甲亢、維生素D缺乏），遺傳相關(guān)的（糖原貯積病、氨基酸代謝障礙以及原發(fā)性線粒體肌病，包括線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作、肌陣攣癲癇伴破碎紅纖維等）。

• 毒性/藥物性：他汀類、貝特類、類固醇、核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）等。

• 非代謝性遺傳性肌?。杭?qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良、面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良、肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良等。

老李有HIV病史，長(zhǎng)期服用抗病毒藥，這里面包含NRTIs類藥物（恩曲他濱）。他汀和貝特也已經(jīng)停了，但肌酸激酶紋絲不動(dòng)，說明問題可能不是他汀引起的。

下一步，我們給他查了一堆自身免疫抗體（HMG-CoA還原酶IgG抗體、抗cN-1A抗體、肌炎抗體譜），全部陰性。血沉和醛縮酶輕度升高，乳酸3.2mmol/L（參考范圍0.5-2.2mmol/L），也高了。

肌電圖/神經(jīng)傳導(dǎo)速度做完了，與既往檢查結(jié)果類似，存在以軸索損害為主的遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病，沒有看到肌源性損害的證據(jù)。

這就尷尬了。

肌酸激酶高得離譜，臨床上也像肌病，肌電圖卻說沒事。我們?cè)撔耪l？

三

肌電圖正常，不代表肌肉沒事

肌電圖對(duì)于炎癥性肌?。ū热缙ぜ⊙祝┖苊舾?，但對(duì)于代謝性和線粒體肌病，常常是正常的。

為什么？

因?yàn)檫@些疾病影響的是肌肉能量代謝，而不是肌膜的興奮性。線粒體出問題了，肌肉照樣能收縮，但持續(xù)不了多久就疲勞了。用力的時(shí)候，電信號(hào)是正常的，但力量跟不上。肌電圖抓不住這種“靜態(tài)”的異常。

老李的描述特別符合這一點(diǎn)：騎車沒事，站著走不行；走兩個(gè)路口就腿軟；爬一層樓就喘。

有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)生看到這些，會(huì)想到一個(gè)方向：線粒體肌病。

四

肌肉磁共振發(fā)現(xiàn)了線索

我們給老李做了大腿磁共振。顯示雙側(cè)股二頭肌和半膜肌明顯脂肪浸潤(rùn)（圖1）。

圖1：大腿磁共振

這解釋了為什么他腘繩肌無力、萎縮。磁共振上看到的脂肪浸潤(rùn)，是慢性肌肉損傷的標(biāo)志。線粒體肌病、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，都可以有這種表現(xiàn)。

下一步，我們決定做肌肉活檢。

五

活檢揭開真相

病理報(bào)告回來那天，我仔細(xì)看了片子。

• HE染色：肌纖維直徑變異很大，細(xì)胞核向肌膜下聚集，形成“新月形”。

• 氧化酶染色：NADH染色出現(xiàn)“飛蛾樣”纖維、靶形纖維；SDH染色看到靶樣纖維，肌膜下線粒體大量聚集；COX染色看到大量COX陰性和COX耗竭的肌纖維。這是線粒體呼吸鏈功能障礙的標(biāo)志。

• 電鏡：肌膜下聚集著一堆異常的線粒體，大小不一，形態(tài)怪異，有些巨大線粒體里還能看到晶格樣結(jié)構(gòu)（圖2）。

圖2： 左側(cè)股四頭肌和股外側(cè)肌活檢顯示肌肉及線粒體損傷

這是典型的線粒體肌病病理改變。

但問題來了，這是原發(fā)的，還是繼發(fā)的？

六

基因檢測(cè)的“意外”發(fā)現(xiàn)

為明確線粒體肌病的類型，我們對(duì)肌肉樣本進(jìn)行了基因檢測(cè)。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)SLC22A5基因（原發(fā)性肉堿缺乏癥的致病基因）存在一個(gè)雜合致病性變異，但由于該病為常染色體隱性遺傳，這一變異不能解釋患者的臨床表現(xiàn)。全外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)兩個(gè)大片段線粒體DNA缺失（7kb和8.4kb），以及一個(gè)線粒體編碼的細(xì)胞色素B基因序列變異，其異質(zhì)性水平較低（2%）。

這個(gè)數(shù)字很關(guān)鍵。

原發(fā)性線粒體疾病，致病性變異要達(dá)到一定的“閾值”才會(huì)發(fā)病，通常是60%-80%。2%的異質(zhì)性，意味著絕大多數(shù)線粒體是正常的，不可能引起明顯的疾病。

那這些低水平的線粒體DNA缺失和變異，提示為繼發(fā)性或獲得性線粒體功能障礙，而非原發(fā)性遺傳性疾病。也就是說，是其他原因損傷了線粒體，導(dǎo)致mtDNA發(fā)生了二次性改變。

什么原因？

答案指向了老李吃了20年的藥。

七

NRTIs與線粒體肌病

老李存在長(zhǎng)期使用核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑恩曲他濱的暴露史，曾使用齊多夫定5年（已于15年前停用）。這類藥物的一個(gè)“副作用”，就是抑制線粒體DNA聚合酶γ。這個(gè)酶負(fù)責(zé)復(fù)制線粒體DNA，被抑制后，mtDNA復(fù)制受阻，要么拷貝數(shù)減少，要么出現(xiàn)缺失。肌肉是高能量需求的組織，對(duì)線粒體損傷最敏感。

上世紀(jì)90年代，就有文獻(xiàn)報(bào)道齊多夫定相關(guān)的線粒體肌病。后來發(fā)現(xiàn)，其他NRTIs也有類似問題。發(fā)病可以很晚，甚至在用藥多年后才出現(xiàn)。

老李的病程就符合這個(gè)特點(diǎn)：隱匿起病，進(jìn)行性加重，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不耐受、近端肌無力、肌酸激酶升高、乳酸升高。肌肉活檢證實(shí)線粒體損傷，mtDNA存在低水平的缺失和變異。

八

換藥之后

我們把老李的抗病毒方案替換為多替拉韋（整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑）和利匹韋林（非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑），同時(shí)加了輔酶Q10。

4個(gè)月后復(fù)查肌酸激酶降至277U/L（參考范圍50-388U/L），乳酸降至1.3mmol/L（參考范圍0.5-2.2mmol/L），均恢復(fù)正常。

他自己說，走路比以前好多了，雖然還沒恢復(fù)到生病前的水平，但至少不用輪椅了。

更意外的是，他原來那些“糖尿病周圍神經(jīng)病變”的癥狀（腳麻、走路不穩(wěn)）也改善了一些。這提示，他的神經(jīng)病變可能不全是糖尿病引起的，有一部分也是藥物相關(guān)的線粒體損傷。

老李出院那天，自己從診室走了出去。

雖然步子還有點(diǎn)慢，但比來時(shí)坐在輪椅上，已經(jīng)好了太多。他回過頭來跟我開玩笑：“醫(yī)生，我還以為這輩子就這樣了。沒想到換了藥就能走路?！?/p>

我也笑了笑，心想，這不就是醫(yī)學(xué)的魅力嗎？有些謎題，解開了，就能改變一個(gè)人的生活。

參考文獻(xiàn)：

[1]Alexi Gosset,Sandra Perez,Abhinav Thakral,et al.Clinical Reasoning:A 67-Year-Old Man With Exercise Intolerance and Progressive Weakness Neurology 2026;106:e214830.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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