小柴胡湯合升降散

作者/汪劍

一、小柴胡湯合升降散，治療慢性阻塞性肺疾病急性加重咳喘咯血

宋某，男，60歲，云南省昆明市人，2017年11月29日診。

反復(fù)咳嗽、咯痰10余年，氣喘4年，加重伴咯血半個(gè)月。

患者為本校同事父親，反復(fù)咳嗽、咯痰已有10余年，近4年來伴發(fā)氣喘、短氣，上樓梯回家都感困難，外院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”。半個(gè)多月前不慎感冒，病情加重，咳嗽、咯痰、氣喘。

• 經(jīng)治療后，病情急劇惡化
  

11月14日，由家屬送往本市某三甲醫(yī)院就診，收入院。西醫(yī)予以氧療、抗感染、稀釋痰液、促進(jìn)排痰、解痙平喘、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥支持治療，中醫(yī)則予小青龍湯加附子。

不料患者經(jīng)上述治療后，病情急劇惡化，咳喘加劇，干咳不止，入院前痰液尚能咳出少許，入院服中藥后痰一絲不能咳出。遂行纖維支氣管鏡檢查，見其氣管壁上糊滿了干而濃稠的痰液，卻不能咳出。

上級(jí)醫(yī)師查房后，急換藥方，予麻杏石甘湯等加減，但病情加重，不能緩解�；颊邼u至咳喘不能平臥，整夜咳喘不止，因干咳無痰而劇烈咳喘，后竟因咳不出痰，而咳出大量鮮血，又用止血藥，仍然咳血不止，并伴高熱。

醫(yī)院早已告知病危，并疑診“肺癌”，只是尚未有明確依據(jù)。主管醫(yī)師見其病危，遂告知家屬，準(zhǔn)備將患者轉(zhuǎn)入ICU 病房。病情陡轉(zhuǎn)直下，家屬倉皇無措。

11月29日，同事給筆者打電話，邀請(qǐng)筆者到醫(yī)院為其父診病。電話中，因其父病情危重，同事竟一時(shí)哽咽。筆者聽聞患者病情如此危重，連聲答應(yīng)同事前往救治。

當(dāng)日下午，筆者在云南中醫(yī)學(xué)院呈貢校區(qū)授課，課后，同事開車來學(xué)校接到筆者，遂驅(qū)車一同前往醫(yī)院。下午4點(diǎn)半左右到達(dá)病房，為患者診治。

• 囑停服醫(yī)院所開中藥
  

刻下癥見患者坐在病床之上，不能平臥，身體前傾，劇烈咳喘，不能停歇，猛烈咳嗽之后，咳出鮮血，稍緩片刻再劇烈咳喘咯血，鼻中插氧氣管吸氧，大口喘氣，無法言語，痛苦萬分。

床旁安裝著監(jiān)護(hù)儀，同病房病友皆時(shí)時(shí)側(cè)目驚恐注視患者，告知同事說其父親昨夜又端坐咳喘咯血整整一夜。病情危重，同事焦急萬分。筆者急上前查舌按脈見其舌紫黯，苔白厚膩，脈弦滑數(shù)而有力。

辨證：痰火郁閉上焦，燥傷肺竅血絡(luò)，邪熱迫血妄行。

治法：清解邪熱，開宜肺氣，斡旋氣機(jī)。

處方：小柴胡湯合升降散加減。

方藥如下：

柴胡15g，黃芩12g，法半夏12g，黨參6g，炙甘草6g，蟬蛻12g，僵蠶12g，姜黃12g，厚樸15g，陳皮12g，茯苓15g，射干12g，荊芥12g，前胡12g，杏仁12g，桔梗12g，炙款冬花12g。

3劑，水煎服，一日半一劑。并囑停服醫(yī)院所開中藥。

患者服上方1劑，咳喘減輕，咯血停止，發(fā)熱退，服2劑藥后便能平臥，服藥3劑便迅速轉(zhuǎn)危為安。12月16日好轉(zhuǎn)出院，直至出院，主管醫(yī)師皆不知患者乃因服筆者方藥才脫離險(xiǎn)情。

• 病情分析

本案患者痛情危重，日夜咳喘不止，痰不出則咯血。為何入院后病情急轉(zhuǎn)直下。直至病危，實(shí)乃因誤用辛溫爆熱之品所致。 患者素有慢性阻塞性肺疾病病史，肺氣不宣，痰濕內(nèi)蘊(yùn)乃其基礎(chǔ)病機(jī)，此次發(fā)病乃因感冒誘發(fā)。

2017年底，流感蔓延。2017年11月- 2018年1月，筆者在門診診治了不少流感患者。究其病因，多因立冬之后，翌年木氣漸為升發(fā)，但冬節(jié)寒邪尚重，寒性收引，郁閉木氣而不得發(fā)，天地交通之氣機(jī)不暢，郁生火熱，故發(fā)為天行外感。

此種治療，切不可因于寒邪，過用溫?zé)嵩锘鹬�，否則火郁更甚，火毒蔓延而病情急重；亦不可過用寒涼，寒涼太過，亦郁閉火邪，病不得解。治療只可清解，開宣肺氣、斡旋氣機(jī)為上。

患者入院后，便服小青龍湯加附子等，附子、干姜 、細(xì)辛、麻黃、桂枝等辛燥之品煎熬痰液，而成干稠之痰，閉塞上焦，痰不能出，肺氣閉郁加劇，郁生火熱，火上澆油。

火邪煎迫，損傷血絡(luò)，迫血妄行，遂至日夜咳喘，不咳痰而咯血。其治亦不可過用寒涼，否則冰伏肺竅，肺氣愈加不得開宣，痰火膠固，愈清愈熱，則至死候。

醫(yī)院后用麻杏石甘湯亦無效者，一因麻黃過燥，二因石膏過寒。當(dāng)務(wù)之急，宜開宣清解，但不可過溫，亦不可過涼，以開宣肺氣為目的，故以小柴胡湯合升降散加減。

• 用方解析

小柴胡湯為和解少陽之方，黃芩清肅肺氣，柴胡、半夏斡旋氣機(jī)，使肺氣得開，胸中之氣得轉(zhuǎn)。大棗甘溫，生姜辛溫，助生痰火，故棄之不用，而合用射干、前胡、蟬蛻、桔梗等，變小柴胡湯為清解。

升降散善升降氣機(jī)，助小柴胡湯宣通上焦之氣，蟬蛻、僵蠶升而姜黃降泄，因病在上焦，故大黃棄之不用。加射干祛上焦肺竅之痰，前胡、桔梗主宣，而杏仁、款冬花主降，宣降相宜，轉(zhuǎn)胸中肺氣。厚樸、陳皮、茯苓理氣化濕和中。

諸藥合用，上焦肺竅郁閉得解，火邪得散，熱毒得清，痰邪得出，故轉(zhuǎn)危為安。故為何病情數(shù)日之間又迅速好轉(zhuǎn)，是小柴胡湯合升降散轉(zhuǎn)輸上焦、開宣肺氣之功。

• 附記：這個(gè)病例，在該院該科室成為不解謎團(tuán)

2018年11月，患者又因感冒致慢性阻塞性肺疾病急性加重，家屬仍送其到該院，同樣住該科，與1年前同一張病床。入院時(shí)，醫(yī)生、護(hù)士都還記得患者，一護(hù)士說去年患者住院病情危急時(shí)，她當(dāng)時(shí)就以為患者生存無望，不想竟萬幸脫離危險(xiǎn)，故該科醫(yī)護(hù)人員均記憶深刻。

此次，患者家屬已有去年之經(jīng)驗(yàn)，患者入院后，一概不服醫(yī)院所開中藥。2018年11月7日，同事開車到學(xué)校接筆者前往醫(yī)院為其父親診治開中藥。筆者診查患者，見其此次病情不重，未誤服藥，應(yīng)無大礙。

同事告訴筆者說，去年乃父之病，整整一年，在該院該科室仍屬一個(gè)不解之謎團(tuán)，各級(jí)主管醫(yī)師至今不清楚為何患者入院之后病情急轉(zhuǎn)直下，突至咯血病危；同樣也不清楚，患者本已病情危重，為何在數(shù)日之間，病情又突然好轉(zhuǎn)。

故該院該科將此案例作為典型病例，一年來在本市、本省、全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上多次分享，與全國(guó)同行探討原因，卻不知是因中藥之故。

同事說，今年入院時(shí)，主管醫(yī)師問她，患者去年出院后是否繼續(xù)服用中藥。同事答曰，未也。

主管醫(yī)師又問：“聽患者說不是服過中藥嗎？”

同事回答說：“只是在去年住院期間，服用過我們學(xué)院老師開的方藥，僅當(dāng)時(shí)服用3劑，立時(shí)就病情好轉(zhuǎn)�！敝鞴茚t(yī)師一時(shí)語塞，一年謎團(tuán)方才解開。

二、小柴胡湯合升降散，治療咳嗽變異性哮喘

何某，女，45歲，云南省昆明市人，2017年8月25 日診。

咽癢、咳嗽、喘促4個(gè)月。

患者4個(gè)月前不慎感冒，其后出現(xiàn)咽癢、咳嗽，遇風(fēng)、遇冷加重。咳嗽呈劇咳不止，乃至咽癢即咳，干咳無痰，4個(gè)月不間斷。后逐漸出現(xiàn)喘促，咳則兼喘。

1個(gè)多月前 到昆明市第一人民醫(yī)院治療，考慮咳嗽變異性哮喘， 予激素吸入劑噴喉治療。起初，咳喘時(shí)用吸入劑噴喉后可立時(shí)緩解，但用藥1周后，激素噴喉亦開始無效。近來夜間咳喘最為嚴(yán)重，從凌晨3點(diǎn)發(fā)作咽癢、劇咳、喘促，一直持續(xù)到7點(diǎn)左右。每天凌晨3點(diǎn)后即因咳喘無法入睡，已有半個(gè)多月，痛苦不堪。

刻下癥見精神差，乏力，咽癢、干咳、喘促�；颊咴V說病情時(shí)，多次因咳喘不止而中斷，伴自汗、便秘。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉弦細(xì)。

辨證： 肺氣不宣，風(fēng)痰閉阻，氣失升降。

治法： 宣降肺氣，調(diào)和樞機(jī)，祛風(fēng)止咳，化痰平喘。

處方：小柴胡湯合升降散加減。方藥如下：

柴胡15g，黃芩12g，法半夏12g，黨參10g，炙甘草6g，蟬蛻12g，僵蠶12g，姜黃12g，桔梗12g，射干12g，葶藶子12g，厚樸15g，陳皮12g，前胡12g，杏仁12g，炙款冬花12g，生姜5片（自加）。

4劑，水煎服，一日半一劑。

9月4日復(fù)診：患者一路小跑進(jìn)入筆者診室，與前判若兩人，連稱感謝。訴服藥僅1劑，咳喘即停止，咽癢、咳喘等癥狀已1 周末作，其病若失。目前只有輕微咽干、咽部刺痛，余無不適。繼續(xù)以上方加減鞏固后治愈。

• 病情分析
  

本案患者咳喘已有4個(gè)多月，以咽癢、咳嗽、喘促為主要表現(xiàn)。肺以宣發(fā)與肅降為職司，一宣一降，乃有呼吸，若肺宣降失司，則氣津停聚，痰邪閉阻干咳不止，痰不能咳出。

一般醫(yī)者，一見干咳，便容易簡(jiǎn)單辨證為風(fēng)燥咳嗽，或肺燥咳嗽，或肺陰虧虛，往往起手便以養(yǎng)陰潤(rùn)燥止咳為治。

殊不知不少干咳患者，從舌脈來看，毫無陰虛燥熱征象，若不顧舌脈，則辨證偏差，錯(cuò)誤予以養(yǎng)陰潤(rùn)燥，愈養(yǎng)陰，邪氣愈為稽留，愈潤(rùn)燥，痰邪愈盛，肺氣愈加不能開宣。而這種干咳，是肺氣不能宣發(fā)，風(fēng)邪、痰邪閉郁肺竅，不能咳痰而出所致，治療只需開宣肺衛(wèi)，升降肺氣，化痰解郁即可，絕不可潤(rùn)燥，更不可養(yǎng)陰。

• 處方分析

筆者處方以小柴胡湯為基礎(chǔ)，因小柴胡湯能調(diào)和樞機(jī)、升降氣機(jī)，其中柴胡主升，黃芩主降，半夏、生姜升降相宜，半夏降中有升，生姜升中有降，黨參、炙甘草坐鎮(zhèn)中焦斡旋脾胃升降樞紐。大棗滋膩，容易戀邪生痰，故棄而不用。

其次用升降散去大黃。升降散原方見于明代名醫(yī)龔?fù)①t《萬病回春》，為治疫毒驗(yàn)方，后清代楊栗山《傷寒溫疫條辨》引述，擴(kuò)大了本方的應(yīng)用范圍。本方善升降氣機(jī)，僵蠶、蟬蛻升其清陽，大黃姜黃泄其濁團(tuán)。一升一降，宣降肺氣。大黃苦寒泄下，而本案患者病位在上焦，故棄之不用，則升略重于降，有利于開宣肺氣，祛除風(fēng)痰邪氣。另外，蟬蛻、僵蠶為蟲藥，善治咽癢咳嗽，并善于解痙平喘。

曾有前輩老師不解筆者治療咳嗽為何用到姜黃，發(fā)微信來問。筆者答之所以用姜黃，考慮原因有二；一是出自升降散，用姜黃泄?jié)彡帲c僵蠶、蟬蛻共用宣降肺氣，開痰邪道路。二是筆者從2006年以來，多留心古印度醫(yī)學(xué)、古阿拉伯醫(yī)學(xué)、古希臘醫(yī)學(xué)，常以古代南亞、中亞醫(yī)學(xué)為參考。古印度醫(yī)學(xué)、古阿拉伯醫(yī)學(xué)常用姜黃治療咳嗽。

如19世紀(jì)末，在新疆出土的梵文殘卷無名醫(yī)書《鮑威爾寫本》（因被英國(guó)軍隊(duì)中尉鮑威爾得到，故書名《鮑威爾寫本》），反映了古印度醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。書中記載妙善酥一方，主治咳嗽、哮喘等病，方中便用到姜黃等20多味藥；又記載雙馬童的gulma散，可治肺病，也用到姜黃等7味藥（以上兩方參見陳明著、北京大學(xué)出版社2005年6月出版《殊方異藥：出土文書與西域醫(yī)學(xué)》）。

筆者常用姜黃治療咳嗽，確有良效，但筆者體會(huì)，虛證咳嗽不可用，寒性咳嗽不可用。 筆者以此告訴前輩老師，老師稱善。

處方中又加用前胡、杏仁、桔梗、炙款冬花，也著眼于升降肺氣。其中前胡宣肺主升，杏仁主降；桔梗開宣主升，炙款冬花主降。四藥合用，依于升降。因伴有喘促，故以葶藶子瀉肺平喘，取葶藶大棗瀉肺湯之義，去大棗，與黨參配伍，瀉肺不傷正。

射干利咽化痰，與桔梗合用，開上焦痰郁；又有平喘之功，如射干麻黃湯治咽中如有水雞聲。厚樸、陳皮理氣化痰和中。

以上諸藥配伍，筆者之意在于升降，在于肺氣之宣降。曾用于各種干咳，寒熱不顯、虛象不重、只有輕微郁熱之證，多有良效。

• 附記：

前胡、杏仁、桔梗三味，得自筆者的博士研究生導(dǎo)師和中浚恩師之經(jīng)驗(yàn)。2007年，筆者讀研究生時(shí)，某日到老師門診，老師正在診治患者。時(shí)遇一咳嗽患者，老師忽然回頭告訴我說 ，前胡、杏仁、桔梗這三味治療咳嗽療效很好。聞老師之言，恍然而悟。

后來，筆者研究生畢業(yè)，到云南工作后，在老師前胡、杏仁、桔梗三味的基礎(chǔ)上，再加炙款冬花一味，命名為 “前胡四味散”。方中前胡宣、杏仁降、桔梗升、款冬花降，可升降肺氣，順應(yīng)肺氣宣降之生理功能。

筆者將此四味廣泛運(yùn)用于各種外感咳嗽，靈活配伍，療效極佳，故此分享給各位同仁。