全脾切除術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成1例

呂文明，李會(huì)，將嘉程，況卓元

四川省人民醫(yī)院川東醫(yī)院，達(dá)州市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川達(dá)州 635000

【DOI】 10.3969/j.isn.2096-2681.2026.02.014

01

患者資料

患者，女，73歲，身高 157cm，體質(zhì)量 55kg，2025年6月25日因檢查發(fā)現(xiàn)脾占位3d入院，既往20余年前行“開腹膽囊切除術(shù)”。入院診斷：(1)脾占位病變：淋巴管瘤？(2)腎囊腫；(3)二尖瓣關(guān)閉不全；(4)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；(5)貧血；(6)主動(dòng)脈鈣化；(7)膽囊切除術(shù)后。術(shù)前血常規(guī)：血小板129×109L，紅細(xì)胞3.84×1012L，血紅蛋白114 g/L；凝血六項(xiàng)均正常。于2025年6月27日擬行全脾切除術(shù)。由于患者外周靜脈輸液通道建立困難，快速補(bǔ)液困難，術(shù)前貧血，術(shù)中可能大出血，必要時(shí)需要快速輸血、補(bǔ)液，因此，麻醉后即行“右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)”，操作順利。

中心靜脈穿刺置管術(shù)：患者常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，經(jīng)外周靜脈麻醉誘導(dǎo)后，氣管插管麻醉機(jī)控制呼吸，取15°頭低腳高位，充分暴露右側(cè)頸部，常規(guī)消毒、鋪巾，利用超聲定位頸內(nèi)靜脈，選擇胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭肌肉夾角處為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺針成功進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，回抽見暗紅色血液，經(jīng)穿刺針側(cè)孔置入導(dǎo)絲，退出穿刺針后擴(kuò)張器擴(kuò)皮，中心靜脈導(dǎo)管前段15cm左右，肝素水浸泡1~2min，再沿導(dǎo)絲置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，留置中心靜脈導(dǎo)管深度12cm，經(jīng)由5mL注射器回抽主側(cè)和副側(cè)導(dǎo)管，回抽血液通暢，未見有氣泡，肝素水封管后夾閉主側(cè)和副側(cè)導(dǎo)管，予以固定。

術(shù)中吸入地氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼和右美托咪定，間斷給予順式阿曲庫(kù)銨和舒芬太尼維持麻醉。中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter, CVC)主側(cè)導(dǎo)管術(shù)中持續(xù)緩慢補(bǔ)液(復(fù)方氯化鈉注射液)維持導(dǎo)管通暢。手術(shù)持續(xù)125min，順利完成，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，補(bǔ)液1800mL，出血80mL。術(shù)畢患者生命體征平穩(wěn)，心率78次/min，呼吸頻率(機(jī)控)11次/min，血壓142/79mmHg，脈搏血氧飽和度98%。送麻醉恢復(fù)室觀察治療，待患者意識(shí)、肌力恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，無(wú)不良反應(yīng)，拔除氣管導(dǎo)管。麻醉醫(yī)師運(yùn)用超聲了解頸部血管情況，擬拔除CVC后送回病房，意外發(fā)現(xiàn)CVC周圍有異常回聲存在。遂請(qǐng)超聲科醫(yī)師來(lái)麻醉恢復(fù)室床旁超聲會(huì)診，證實(shí)患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管周圍血栓形成(圖1)。與患者及家屬溝通病情，存在血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，可能引起肺栓塞，危及生命。積極邀請(qǐng)血管外科會(huì)診，建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體定量，視患者術(shù)后情況，若無(wú)禁忌證則抗凝治療，待D-二聚體明顯回降或陰性后拔除CVC。術(shù)后第2天，脾窩引流未見明顯出血，予以依諾肝素鈉注射液4000 IU皮下注射，每12h注射一次進(jìn)行抗凝治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓變化及治療反應(yīng)。術(shù)后第3天，床旁超聲復(fù)查雙側(cè)頸內(nèi)靜脈未見明顯異常(圖2)。術(shù)后第7天，停依諾肝素鈉注射液抗凝治療，口服阿司匹林腸溶片抗血小板治療�；颊咝g(shù)后第8天，復(fù)查D-二聚體明顯回降，血小板及凝血六項(xiàng)檢測(cè)未見明顯異常，拔除CVC。術(shù)后第13天，患者康復(fù)出院。

圖1脾占位病變患者全脾切除術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管周圍血栓形成情況

圖2脾占位病變患者全脾切除術(shù)后第3天抗凝治療后頸靜脈超聲檢查情況

02

CVC是指其末端位于大的中心靜脈腔內(nèi)的任何導(dǎo)管。由于導(dǎo)管開口于上腔靜脈，臨近右心房，其管口周圍血流量比末梢靜脈大，液體和血液容易輸注，也可以避免刺激性藥物及高滲性或黏稠性液體對(duì)患者外周血管的損害，因而CVC在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在麻醉手術(shù)中CVC常用于快速靜脈內(nèi)輸入藥物和液體，以及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；在癌癥等特殊護(hù)理中CVC也可以用于長(zhǎng)期持續(xù)或重復(fù)靜脈治療，避免了很多臨床輸液隱患。然而，隨著CVC的普遍應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥也隨之增加，其中最為嚴(yán)重且常見的是導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓(catheter-related thrombosis,CRT)形成。這一狀況不僅影響患者的治療效果，也會(huì)帶來(lái)額外的健康風(fēng)險(xiǎn)，如血栓脫落引起的肺栓塞等。胡忠誠(chéng)等[1]報(bào)道，骨科患者腰硬聯(lián)合麻醉后發(fā)生肺栓塞致呼吸心搏驟停。

中心靜脈CRT一旦脫落同樣可能導(dǎo)致致死性肺栓塞，血栓形成初期患者常無(wú)明顯臨床癥狀，因此，早期識(shí)別其高危人群至關(guān)重要。該報(bào)道案例，中心靜脈CRT形成是在“全脾切除術(shù)+術(shù)中中心靜脈置管”雙重風(fēng)險(xiǎn)疊加下即時(shí)發(fā)生的罕見案例，術(shù)前血常規(guī)、血小板及凝血六項(xiàng)檢測(cè)未見明顯異常，早期難以認(rèn)定患者為高危人群。中心靜脈CRT是留置CVC患者的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為26%[2]，本病例術(shù)后即刻通過(guò)影像學(xué)檢查確診CVC相關(guān)性血栓，與“脾切除術(shù)后血小板增多癥多引發(fā)術(shù)后1~2周誘發(fā)血栓”的臨床常規(guī)不同，術(shù)后第3天血栓即完全消退，提示血栓主因更傾向于置管操作相關(guān)的血管內(nèi)皮損傷而非術(shù)后高凝狀態(tài)。此“術(shù)中即時(shí)發(fā)生、短期快速消退”的特殊病程，為臨床區(qū)分不同誘因?qū)е碌男g(shù)后CRT提供了重要實(shí)踐依據(jù)。

CRT形成是非計(jì)劃性拔管的重要原因之一，阻礙患者治療進(jìn)程，增加患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該報(bào)道案例，因中心靜脈CRT形成延遲數(shù)天才拔除CVC和康復(fù)出院。且由于導(dǎo)管尖端位置距離心臟較近，血栓一旦脫落容易導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重危及患者生命[3-4]。然而，CRT起病隱匿，以無(wú)癥狀血栓形成為主，麻醉手術(shù)中及術(shù)后更易被臨床忽視[5]。

本例患者術(shù)后發(fā)生右側(cè)頸內(nèi)靜脈CRT，術(shù)前凝血功能正常，術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍低回聲血栓，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體及抗凝治療策略。結(jié)合脾切除術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)因素及CRT管理的最新證據(jù)，探討此類復(fù)雜情境下的臨床決策，患者合并有多系統(tǒng)疾病(心臟瓣膜病、貧血、腎囊腫等)，術(shù)前頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于術(shù)中管理，術(shù)前血小板及凝血功能正常，D-二聚體陰性，提示無(wú)基線高凝狀態(tài)[6]。全脾切除術(shù)順利完成，但術(shù)后超聲顯示導(dǎo)管周圍低回聲血栓，符合CRT診斷[7]。脾切除術(shù)本身是門靜脈系統(tǒng)血栓(portal venous system thrombosis,PVST)的已知危險(xiǎn)因素[8]，但本例血栓局限于右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管周圍，可能與靜脈置管直接相關(guān)。血管外科建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體(反映血栓活動(dòng)性)并啟動(dòng)抗凝治療[9]。由于患者腹腔臟器術(shù)后，抗凝期間需平衡出血風(fēng)險(xiǎn)[10]，尤其是患者合并貧血及心臟疾病。導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)取決于頸部血管超聲和D-二聚體回落，以避免血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。本病例臨床決策以超聲影像學(xué)評(píng)估為首要依據(jù)，結(jié)合D-二聚體持續(xù)動(dòng)態(tài)回落的趨勢(shì)，綜合判斷抗凝治療有效、血栓穩(wěn)定性良好，故繼續(xù)維持抗凝至術(shù)后第7天；臨床外科醫(yī)師考慮到患者圍手術(shù)期仍需中心靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持，且超聲證實(shí)無(wú)血栓殘留，遂保留CVC至術(shù)后第8天拔除，拔除后超聲監(jiān)測(cè)未再出現(xiàn)血栓相關(guān)癥狀。

Yukai等研究表明[6]，脾切除術(shù)后PVST發(fā)生率為10%~35%，與脾臟體積、脾靜脈直徑等因素相關(guān)。本例患者雖未出現(xiàn)PVST，但CRT可能因脾切除術(shù)后血小板動(dòng)力學(xué)改變(如反應(yīng)性增多等)而加重[10]。導(dǎo)管相關(guān)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括置管時(shí)間、管徑及患者高凝狀態(tài)[7]。本例患者術(shù)前無(wú)高凝證據(jù)，提示置管操作或脾切除術(shù)后的炎癥反應(yīng)可能是誘因。

抗凝是CRT的標(biāo)準(zhǔn)治療，但需個(gè)體化評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。研究報(bào)道[11]低分子肝素在癌癥相關(guān)CRT中有效，本病例雖非癌癥患者，但脾切除術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)類似。D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為治療反應(yīng)的指標(biāo)，但需注意其特異性較低，需結(jié)合頸部血管超聲復(fù)查。本病例體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作的價(jià)值，超聲科、血管外科與手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作優(yōu)化了抗凝決策和拔除CVC的時(shí)機(jī)。本病例報(bào)道脾切除術(shù)與CRT的關(guān)聯(lián)性，拓展了術(shù)后血栓的監(jiān)測(cè)范圍，不僅關(guān)注PVST的可能，還提出了D-二聚體在CRT拔管決策中的潛在作用，通過(guò)“影像學(xué)確診消退+D-二聚體動(dòng)態(tài)回落”的雙重評(píng)估，既確保了診療決策的循證性，也規(guī)避了過(guò)度依賴D-二聚體的認(rèn)知誤區(qū)。通過(guò)及時(shí)診斷與規(guī)范治療實(shí)現(xiàn)良好預(yù)后，為臨床識(shí)別“雙重風(fēng)險(xiǎn)下即時(shí)性CRT”提供了參考，填補(bǔ)了此類特殊場(chǎng)景下血栓診療的實(shí)踐空白。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)

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