“看病難”、“看病貴”是多年來縈繞在民眾心頭的民生痛點。大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀的失衡景象，更是成為醫(yī)療領(lǐng)域長期難以破解的頑疾。從計劃經(jīng)濟(jì)時代井然有序的分級轉(zhuǎn)診格局，到市場化轉(zhuǎn)型后資源錯配、虹吸效應(yīng)加劇的無序困境，再到近年以醫(yī)保支付改革為核心抓手、系統(tǒng)性重塑分級診療體系的深刻變革，中國醫(yī)療正經(jīng)歷一場關(guān)乎全民健康、關(guān)乎資源效率、關(guān)乎醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵轉(zhuǎn)型。

2026年4月，國家出臺《關(guān)于加快建設(shè)分級診療體系的若干措施》，為這場關(guān)乎千家萬戶的醫(yī)療改革劃定了清晰可行的路線圖。改革的核心思路清晰而務(wù)實：在城市，以三甲醫(yī)院為龍頭組建一體化運(yùn)營的醫(yī)療集團(tuán)；在縣域，全面推行縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的緊密型醫(yī)共體，通過整合醫(yī)療資源、補(bǔ)齊基層短板、打通服務(wù)鏈條，從根本上改變醫(yī)療資源分布失衡的現(xiàn)狀。

影像、檢驗、心電等檢查檢驗資源實現(xiàn)區(qū)域共享，避免重復(fù)設(shè)備投入與重復(fù)檢查；醫(yī)保報銷則實行差異化政策，引導(dǎo)群眾優(yōu)先在基層就診常見病、多發(fā)病，讓醫(yī)療服務(wù)回歸合理分工。政策設(shè)定的目標(biāo)明確且貼合實際：力爭基層診療占比穩(wěn)定在65%以上，縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%，推動大型公立醫(yī)院卸下常見病診療的重負(fù)，真正回歸疑難危重癥診療與醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新的核心本位。

三十年一覺“市場夢”

回望改革開放以來的醫(yī)療發(fā)展，便能理解國家重建分級診療體系的決心。1985年醫(yī)療市場化改革，打破了計劃經(jīng)濟(jì)時期“劃片包干分級醫(yī)療制度”——彼時非急診患者需基層首診，根據(jù)接診醫(yī)生的專業(yè)判斷為病人安排按需轉(zhuǎn)診，形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的良性循環(huán)。但市場化與體制轉(zhuǎn)型不徹底，讓這一格局迅速瓦解，醫(yī)療資源錯配問題凸顯。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期深陷投入不足、人才流失、設(shè)備落后的困境。市場經(jīng)濟(jì)，資金跟著市場走，流向了對病人吸引力更強(qiáng)的大型公立醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)緊張；“孔雀東南飛”，優(yōu)秀醫(yī)護(hù)向城市大醫(yī)院流動，基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力難以提升；高端設(shè)備匱乏，診療能力弱化。加之“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大肆創(chuàng)收，放大了業(yè)務(wù)能力的短板，加劇了百姓的不信任。

公立醫(yī)院考核與診療量、業(yè)務(wù)收入掛鉤，大型公立醫(yī)院憑借資源優(yōu)勢，虹吸基層常見病、慢性病患者，門診量攀升、床位超負(fù)荷，形成擴(kuò)張慣性。而基層因患者流失陷入“資源閑置—收入下降—能力更弱”的惡性循環(huán)，造就大醫(yī)院擠爆、基層空轉(zhuǎn)的怪異局面。

更深層矛盾在于醫(yī)療服務(wù)價格扭曲。醫(yī)療雖引入市場化，但服務(wù)價格實行政府定價，醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值被低估，醫(yī)院只能通過檢查、耗材、藥品彌補(bǔ)收入，推高就醫(yī)成本并加劇大醫(yī)院擴(kuò)張。早期醫(yī)聯(lián)體多為松散掛牌合作，人財物管理不統(tǒng)一，大醫(yī)院不愿下沉核心資源，基層無力承接患者回流，分級診療難以落地。

控制倒逼改革

2023年疫情防控政策調(diào)整后，被壓抑?jǐn)?shù)年的居民就醫(yī)需求集中釋放，醫(yī)療服務(wù)量與醫(yī)療費(fèi)用快速反彈，醫(yī)療成本上漲與醫(yī)保基金“緊平衡”之間的矛盾驟然凸顯，成為推動分級診療改革的現(xiàn)實倒逼力量。國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家統(tǒng)計局公布的2023至2025年數(shù)據(jù)，清晰展現(xiàn)了這一嚴(yán)峻態(tài)勢。2

023年，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療量達(dá)到95.5億人次，同比增長13.4%；2024年繼續(xù)攀升至101.5億人次，首次突破百億大關(guān)；2025年僅基本醫(yī)保門診服務(wù)就達(dá)到72.15億人次，同比增長超過25%。慢病管理、呼吸道疾病診療、康復(fù)治療等需求持續(xù)走高，整個醫(yī)療系統(tǒng)再次進(jìn)入高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。

醫(yī)療費(fèi)用方面，2023年全國衛(wèi)生總費(fèi)用首次突破9萬億元，達(dá)到90575.8億元；2024年保持高位運(yùn)行，初步核算為90895.5億元。其中個人衛(wèi)生支出占比常年維持在27%以上，遠(yuǎn)高于成熟醫(yī)療保障體系10%—15%的水平，普通家庭的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然沉重。

醫(yī)?；鹜瑯映袎好黠@，2023年總支出28208.38億元，2024年升至29764.03億元，2025年突破3萬億元，連續(xù)三年保持高位增長。隨著門診共濟(jì)保障范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；鹬С鲈鏊俪掷m(xù)快于收入增速，不少統(tǒng)籌地區(qū)面臨收支平衡的現(xiàn)實壓力。

更為突出的問題是，大醫(yī)院憑借技術(shù)優(yōu)勢吸納了大量常見病患者，而大醫(yī)院高昂的運(yùn)營成本最終分?jǐn)傊撩恳晃换颊呱砩?，小病大治、過度診療現(xiàn)象普遍存在。這既加重了居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)與醫(yī)保支出壓力，也讓大醫(yī)院疲于應(yīng)對普通門診，無法集中精力攻克疑難危重癥，醫(yī)療資源使用效率低下，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出“低效增長”的態(tài)勢。種種壓力之下，新階段的醫(yī)療改革加速了步伐。

醫(yī)保支付改革發(fā)力

扭轉(zhuǎn)這一困局的關(guān)鍵，在于醫(yī)保支付方式的深刻變革。過去醫(yī)保實行按項目付費(fèi)，醫(yī)院開展的檢查、開具的藥品越多，獲得的醫(yī)保報銷就越多，極易催生過度醫(yī)療。如今，以DRG按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、DIP按病種分值付費(fèi)以及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?？傤~預(yù)付為核心的新機(jī)制，從根本上改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行邏輯。

DRG與DIP付費(fèi)將疾病按照診斷、治療方式、年齡、并發(fā)癥等因素打包定價，醫(yī)保實行一次性定額支付，醫(yī)院規(guī)范診療、節(jié)約成本，結(jié)余部分可留用，過度診療反而會造成醫(yī)院虧損，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為。而緊密型醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)?；稹翱傤~打包、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“多治病多賺錢”轉(zhuǎn)向“讓居民少生病、少住院更劃算”。

在這一機(jī)制下，大醫(yī)院幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升診療能力有了現(xiàn)實的利益動力，把更多患者留在基層，就能減少醫(yī)聯(lián)體整體資金池的不必要支出，實現(xiàn)多方共贏。配合基層就醫(yī)更高報銷比例、越級就診降低報銷比例的政策引導(dǎo)，以及針對危重復(fù)雜病例的“特例單議”兜底保障，醫(yī)保從被動的醫(yī)療費(fèi)用買單者，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療秩序的引導(dǎo)者與醫(yī)療資源配置的調(diào)控者。截至2024年，全國住院病例DRG/DIP付費(fèi)占比已超86%，次均住院費(fèi)用平均下降15%，控費(fèi)與規(guī)范診療的效果逐步顯現(xiàn)。

來自分級診療改革的先行區(qū)

這場改革并非停留在政策層面的紙上談兵，在北京、上海等超大城市，分級診療與緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已經(jīng)走出了可復(fù)制、可推廣的成熟路徑，讓民眾切實感受到了就醫(yī)變化。

在北京，協(xié)和、天壇、朝陽等知名三甲醫(yī)院牽頭組建一體化醫(yī)療集團(tuán)，實現(xiàn)人、財、物、信息、績效統(tǒng)一管理，三甲醫(yī)院專家定期下沉社區(qū)坐診，開設(shè)聯(lián)合康復(fù)病房，急性期治療后的患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)回基層康復(fù)，住院費(fèi)用最高可下降三成。作為全國醫(yī)療資源最為集中的城市，北京的三甲醫(yī)院常年吸引大量外地患者就診，本地居民掛號難、看病難問題尤為突出。

當(dāng)?shù)胤旨壴\療改革的一大特色，便是為基層上轉(zhuǎn)患者預(yù)留專屬號源，經(jīng)過基層醫(yī)生初步分診的患者，既能避免小病大治，也能精準(zhǔn)對接對應(yīng)科室，減少盲目就醫(yī)的困擾。目前北京已建成六十多個綜合與專科醫(yī)聯(lián)體，基層預(yù)約轉(zhuǎn)診成功率超過85%，縣域就診率穩(wěn)定在90%左右。

在上海，三甲醫(yī)院整建制托管遠(yuǎn)郊基層醫(yī)院成為常態(tài)，靜安北部醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)管理、服務(wù)、信息系統(tǒng)全面打通，遠(yuǎn)程影像、心電診斷實現(xiàn)區(qū)域全覆蓋。上海九院托管奉城醫(yī)院后，周邊居民無需往返市區(qū)就醫(yī)，復(fù)雜手術(shù)等待時間大幅縮短，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源真正下沉到百姓家門口。

上海還采用三級醫(yī)院DRG、基層DIP的分層付費(fèi)模式，對常見病診療設(shè)置傾斜分值，閔行、青浦等試點區(qū)域慢病規(guī)范管理率提升至78%，住院費(fèi)用增速明顯放緩。全市已建成89個區(qū)域與專科醫(yī)聯(lián)體，遠(yuǎn)郊地區(qū)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源全覆蓋，兒科、腫瘤、康復(fù)等?？茀^(qū)域內(nèi)就診率超90%，群眾跨區(qū)域就醫(yī)現(xiàn)象大幅減少。

對于普通民眾而言，改革帶來的最直觀感受便是就醫(yī)更方便、費(fèi)用更可控。京滬兩地醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，門診與住院費(fèi)用普遍下降12%—18%，個人自付比例降至20%以下。DRG/DIP付費(fèi)與藥品集中采購聯(lián)動實施，徹底切斷了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈條，疊加醫(yī)療反腐的深入推進(jìn)，過度醫(yī)療、灰色利益空間被大幅壓縮，醫(yī)療行業(yè)逐步回歸公益本色。

大醫(yī)院逐步壓縮普通門診規(guī)模，將更多精力投向疑難危重癥診療與高精尖技術(shù)研發(fā)，醫(yī)療資源配置效率顯著提升。北京基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成一批特色專病科室，配齊高端診療設(shè)備，跨區(qū)域就醫(yī)減少四成以上；上海實現(xiàn)“三甲技術(shù)、社區(qū)價格”，術(shù)后康復(fù)、慢病隨訪在家門口就能完成，群眾綜合就醫(yī)成本下降三成，就醫(yī)體驗持續(xù)改善。

回望中國醫(yī)療改革的漫長歷程，分級診療與緊密型醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)，本質(zhì)上是對扭曲三十余年的醫(yī)療資源配置格局的重新校正。這場改革并非簡單要求民眾前往基層就醫(yī)，而是通過體制機(jī)制的深度重塑，讓基層醫(yī)療強(qiáng)起來、大醫(yī)院?？茖Ｆ饋怼⒄麄€醫(yī)療體系順起來。

從舊分級診療體系的瓦解，到新時代醫(yī)療秩序的重建，醫(yī)保支付改革始終是貫穿其中的關(guān)鍵“指揮棒”。它扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利傾向，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，讓醫(yī)療事業(yè)回歸治病救人的初心。

如今，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的中國特色分級診療體系日漸清晰，這不僅是醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，更是邁向全民普惠醫(yī)療、實現(xiàn)健康中國2035目標(biāo)的堅實一步。隨著改革持續(xù)向縱深推進(jìn)，醫(yī)療資源布局日趨合理，看病難、看病貴的民生期待，正一步步照進(jìn)現(xiàn)實。