在歷經(jīng)爭(zhēng)議之后，4月7日湖南省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于新增和修訂部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》，對(duì)手術(shù)機(jī)器人相關(guān)收費(fèi)給出了一個(gè)看似折中的方案：

手術(shù)機(jī)器人輔助操作費(fèi)，實(shí)行與主手術(shù)價(jià)格掛鉤的收費(fèi)方式，最高加收300%；遠(yuǎn)程手術(shù)輔助操作費(fèi)，則按500%加收。

加收300%的費(fèi)用是1月20日，國(guó)家醫(yī)保局在《手術(shù)與治療輔助操作類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》中明確的，當(dāng)時(shí)的表述是手術(shù)機(jī)器人要實(shí)行“系數(shù)化收費(fèi)”模式，具體系數(shù)定多少?zèng)]確定。但湖南此前一直是執(zhí)行加收常規(guī)手術(shù)費(fèi)用的300%。

但是有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這么做其實(shí)可能埋下了風(fēng)險(xiǎn)的種子。遠(yuǎn)程手術(shù)可以享受200%的“技術(shù)溢價(jià)”，部分醫(yī)院就會(huì)將本無(wú)需遠(yuǎn)程操作的手術(shù)轉(zhuǎn)為遠(yuǎn)程操作，以獲取更高收費(fèi)，會(huì)成為誘發(fā)過(guò)度醫(yī)療，推高基層負(fù)擔(dān)的昂貴陷阱。

2倍差價(jià)誘導(dǎo)不必要遠(yuǎn)程手術(shù)

機(jī)器人手術(shù)本來(lái)就是人機(jī)分離操作的，醫(yī)生操縱機(jī)器做手術(shù)。遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)把這個(gè)過(guò)程人機(jī)間的距離拉得更遠(yuǎn)，依托5G或?qū)＞€網(wǎng)絡(luò)，讓醫(yī)生能夠跨地域完成手術(shù)操作。

遠(yuǎn)程手術(shù)的好處很多，患者無(wú)需長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診就能享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省了大量經(jīng)濟(jì)成本，降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，宏觀上也可推動(dòng)診療下沉、實(shí)現(xiàn)大病不出縣、不出市，補(bǔ)齊基層醫(yī)療短板，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置。因此這項(xiàng)技術(shù)是國(guó)家鼓勵(lì)的。

湖南在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中給予遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)多200%的收費(fèi)，可能就是出于這一考慮。

健識(shí)局了解到，目前遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)在所有機(jī)器人手術(shù)中的占比僅約千分之一，體量微乎其微。業(yè)內(nèi)人士介紹：遠(yuǎn)程操作對(duì)傳輸鏈路要求嚴(yán)苛，以前兩端醫(yī)院需單獨(dú)搭建 5G 專網(wǎng)或光纖專線，單院年費(fèi)用超十萬(wàn)元。

即便在國(guó)內(nèi)5G基礎(chǔ)組網(wǎng)相當(dāng)便捷的基礎(chǔ)上，中國(guó)遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)量也是不多的。健識(shí)局了解到，微創(chuàng)機(jī)器人旗下圖邁遠(yuǎn)程手術(shù)系統(tǒng)累計(jì)開(kāi)展近 800 例；新近上市的精鋒醫(yī)療，相關(guān)手術(shù)落地約 500 例。

而《人民日?qǐng)?bào)健康客戶端》今年1月采訪北京航空航天大學(xué)生物與醫(yī)學(xué)工程學(xué)院副教授王豫時(shí)曾提到，中國(guó)全年機(jī)器人手術(shù)約為25萬(wàn)例。這說(shuō)明遠(yuǎn)程手術(shù)占比的確很少。

業(yè)內(nèi)人士指出，“必須遠(yuǎn)程”的機(jī)會(huì)其實(shí)并不多，主要集中在時(shí)間窗口極短的急癥、以及無(wú)法輕易實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診的病人上。

不過(guò)，如果給了遠(yuǎn)程手術(shù)200%的價(jià)差，“必要時(shí)采用的技術(shù)手段”，就變成“具備盈利吸引力的選擇”。

而且，國(guó)內(nèi)本來(lái)就沒(méi)有統(tǒng)一行業(yè)規(guī)范與臨床指南，明確遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)的適用距離、轉(zhuǎn)診條件等問(wèn)題。比如，什么樣的患者必須采用遠(yuǎn)程手術(shù)？跨區(qū)域操作的合理距離如何界定？對(duì)于這些關(guān)鍵問(wèn)題，還沒(méi)有形成全國(guó)統(tǒng)一、可執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)。

這種規(guī)則真空，使得“是否必要”完全由醫(yī)院和醫(yī)生自行判斷。業(yè)內(nèi)擔(dān)憂：兩倍的收費(fèi)差足以形成利益驅(qū)動(dòng)，誘導(dǎo)非必要的遠(yuǎn)程診療。比如，主刀醫(yī)生在同一城市但故意到另一院區(qū)操作；或讓本可自行手術(shù)的基層醫(yī)生放棄操作，改為遠(yuǎn)程呼叫專家。

一項(xiàng)原本用于提升公平性的技術(shù)，最終是否會(huì)反過(guò)來(lái)推高醫(yī)療負(fù)擔(dān)——基層患者被收取更高費(fèi)用。

技術(shù)早熟與規(guī)則真空

《跨越千萬(wàn)里，機(jī)器人隔空操刀！》此類遠(yuǎn)程手術(shù)成功案例在近兩年頻繁見(jiàn)諸報(bào)道。

中國(guó)特殊的地理?xiàng)l件和人口結(jié)構(gòu)，使得遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)看起來(lái)有很大的應(yīng)用前景，不少企業(yè)也是據(jù)此力推遠(yuǎn)程手術(shù)產(chǎn)品。但實(shí)際上，國(guó)內(nèi)首個(gè)遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)品獲批于2025年，迄今僅一年的時(shí)間。之前媒體報(bào)道的不少遠(yuǎn)程手術(shù)，只能算是試驗(yàn)性的非常態(tài)化操作。

遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)被忽視了。遠(yuǎn)程手術(shù)存在一定中轉(zhuǎn)率，一旦術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)狀況，必須由當(dāng)?shù)貓F(tuán)隊(duì)立即接手處置；若現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有能夠快速處理的團(tuán)隊(duì)，患者將面臨極高風(fēng)險(xiǎn)，甚至即刻死亡?，F(xiàn)行指南文件要求，遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人操作需設(shè)置雙主刀備份，如果出現(xiàn)斷電、斷網(wǎng)或網(wǎng)絡(luò)延遲等情況，遠(yuǎn)程端的患者所在醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)可立即應(yīng)急接管權(quán)限，保證患者安全。

頂級(jí)學(xué)府如華西醫(yī)院，為了保證操作安全，要求遠(yuǎn)程雙方團(tuán)隊(duì)必須在線下共同完成至少10臺(tái)、總計(jì)超20小時(shí)的手術(shù)磨合，并制定了嚴(yán)密的斷電、斷網(wǎng)預(yù)案。

并不是每個(gè)醫(yī)院都能按照高標(biāo)準(zhǔn)的“華西模式”來(lái)操作，尤其是遠(yuǎn)程手術(shù)的另一端面向大量基層醫(yī)院。如果部分醫(yī)院在利益的驅(qū)使下增加遠(yuǎn)程手術(shù)量，這種不必要的風(fēng)險(xiǎn)就可能成倍放大。

更棘手的是法律的真空。遠(yuǎn)程手術(shù)涉及主刀醫(yī)生、現(xiàn)場(chǎng)助手、設(shè)備商、運(yùn)營(yíng)商多方主體。一旦出現(xiàn)延遲抖動(dòng)導(dǎo)致的術(shù)中失誤，責(zé)任認(rèn)定鏈條極度復(fù)雜。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)的醫(yī)療責(zé)任界定標(biāo)準(zhǔn)與專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品依然缺位。醫(yī)院和患者均需承擔(dān)潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)。

“為了遠(yuǎn)程而遠(yuǎn)程”并非杞人憂天。上述業(yè)內(nèi)人士表示：實(shí)際上簡(jiǎn)易手術(shù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生有能力自行開(kāi)展，通過(guò)遠(yuǎn)程專家操作的都是極為復(fù)雜的手術(shù)，對(duì)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管理的要求極高，操作稍有閃失便可能危及患者生命。在技術(shù)成熟度與法律邊界尚不清晰的當(dāng)下，更應(yīng)對(duì)遠(yuǎn)程應(yīng)用持謹(jǐn)慎克制的態(tài)度。

國(guó)家醫(yī)保局制定手術(shù)機(jī)器人收費(fèi)標(biāo)注，目的是規(guī)范行業(yè)發(fā)展，推動(dòng)手術(shù)機(jī)器人走進(jìn)臨床應(yīng)用，提升技術(shù)滲透率。人為設(shè)置“遠(yuǎn)程與非遠(yuǎn)程”的價(jià)格區(qū)別，等于是走另一種形式的“價(jià)格雙軌制”。

如果真的想有利于機(jī)器人手術(shù)規(guī)范發(fā)展，就應(yīng)當(dāng)

在同一技術(shù)體系內(nèi)建立統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，將“遠(yuǎn)程與非遠(yuǎn)程”的定價(jià)統(tǒng)一，這樣才能消除“為差價(jià)而遠(yuǎn)程”的套利空間，讓醫(yī)院的決策回歸臨床需求本身：哪種方式對(duì)患者更安全、更必要，就用哪種方式。

否則，價(jià)格因素會(huì)扭曲技術(shù)路徑，出現(xiàn)“為了遠(yuǎn)程而遠(yuǎn)程”的現(xiàn)象，這是政策制定者需要警惕的問(wèn)題。

撰稿丨李傲

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營(yíng)｜廿十三

插圖｜視覺(jué)中國(guó)

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