為了騙取“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)保基金，上海一護(hù)理機(jī)構(gòu)以日間照護(hù)中心為掩護(hù)，人為操控評(píng)估結(jié)果，到案發(fā)時(shí)涉案金額超300萬(wàn)元。4月29日，上游新聞（報(bào)料郵箱：cnshangyou@163.com）記者從上海市公安局了解到，該案件也是上海市公安局偵破的首例新型詐騙“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)?；鸢?，共抓獲犯罪嫌疑人5名。

民警在護(hù)理站開展搜查工作。圖片來(lái)源/上海警方

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)被稱為社?！暗诹U(xiǎn)”，是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分。2025年8月，上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)接到舉報(bào)線索，某護(hù)理機(jī)構(gòu)勾結(jié)評(píng)估機(jī)構(gòu)，組織大量非失能老人接受“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”失能等級(jí)評(píng)估，并制作虛假評(píng)估結(jié)論。經(jīng)偵總隊(duì)會(huì)同醫(yī)保局等行政監(jiān)管部門共同深入研判，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理機(jī)構(gòu)為牟取不法利益，以人為操控、虛假評(píng)估的方式，大量騙取“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)?；?。警方隨即開展立案?jìng)刹椤?/p>

經(jīng)查，某護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人朱某為謀取不法利益，自2023年9月起，與某評(píng)估中心法定代表人蘇某共謀，商議騙取“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)保基金。朱某指使護(hù)理機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)主管徐某負(fù)責(zé)對(duì)外，以“幫助申請(qǐng)‘長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)’、承諾保證通過失能等級(jí)評(píng)估”的方式招募老年人，先后引誘200余人委托該護(hù)理機(jī)構(gòu)代為申請(qǐng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”。隨后，朱某安排專人攜帶上述申請(qǐng)人身份證，前往街道社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心申請(qǐng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”失能等級(jí)評(píng)估，并安排申請(qǐng)人集中入住該護(hù)理機(jī)構(gòu)接受評(píng)估。過程中，朱某還教唆申請(qǐng)人在評(píng)估時(shí)“故意無(wú)法起床”“故意無(wú)法行走”“故意無(wú)法獨(dú)自站立”等，從而偽裝成失能、失智狀態(tài)。

警方抓獲犯罪嫌疑人。圖片來(lái)源/上海警方

隨后，評(píng)估中心法定代表人蘇某根據(jù)朱某事先提供的名單，指使評(píng)估員在明知申請(qǐng)人并未實(shí)際失能、失智的情況下，以人為操控評(píng)估指標(biāo)的方式，將原本應(yīng)評(píng)為零至一級(jí)的老人，虛假評(píng)估為具有“無(wú)法獨(dú)立行走、癱瘓?jiān)诖病钡仁芴卣鞯娜亮?jí)失能等級(jí)，甚至有的被評(píng)估為無(wú)法自理的六級(jí)申請(qǐng)人行動(dòng)不便，多次外出旅游。評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估員將打分情況上傳系統(tǒng)，最終完成虛假評(píng)估，幫助護(hù)理機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)保部門按月結(jié)算的“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”費(fèi)用。

警方還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理機(jī)構(gòu)派遣護(hù)工至上述申請(qǐng)人家中，并非提供照護(hù)服務(wù)，而是提供打掃衛(wèi)生等家政服務(wù)，并不是護(hù)理服務(wù)。截至案發(fā)，朱某等人共累計(jì)詐騙“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)保基金300余萬(wàn)元，均未用于失能群體照護(hù)服務(wù)。在掌握確鑿證據(jù)后，2025年12月，上海警方抓獲包括護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人朱某、業(yè)務(wù)主管徐某、評(píng)估中心負(fù)責(zé)人蘇某以及評(píng)估員在內(nèi)的5名犯罪嫌疑人，一舉鏟除這一勾結(jié)騙取“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)療保險(xiǎn)基金的犯罪團(tuán)伙。目前，上述人員已被依法批準(zhǔn)逮捕，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

警方查獲的“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”評(píng)估報(bào)告。圖片來(lái)源/上海警方

上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)副總隊(duì)長(zhǎng)喻檬介紹，在工作中，警方發(fā)現(xiàn)，“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”詐騙犯罪主要呈現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是分工明確、鏈條作案。詐騙團(tuán)伙形成了“拉人頭——評(píng)估造假——套取結(jié)算”的模式，上游中介物色老人，中游對(duì)失能等級(jí)作虛假評(píng)估，下游團(tuán)伙偽造護(hù)理記錄、完成醫(yī)保結(jié)算，各個(gè)團(tuán)伙分工明確，形成閉環(huán)式騙保。二是相互勾連、利益捆綁。不法護(hù)理機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)與中介、護(hù)工相互串通，形成利益共同體，不法機(jī)構(gòu)甚至還會(huì)主動(dòng)修改數(shù)據(jù)、虛構(gòu)服務(wù)，成為騙保的“平臺(tái)”和“媒介”。三是投機(jī)鉆營(yíng)、侵害民生。不法中介往往利用老年人信息不對(duì)稱、防范意識(shí)弱的特點(diǎn)，以“低價(jià)家政服務(wù)”等為誘餌，誘導(dǎo)部分老年人配合虛假評(píng)估，造成醫(yī)?；鸨辉p騙，嚴(yán)重?cái)D占和侵害廣大有實(shí)際需求的百姓合法權(quán)益，最終損害的還是失能群體的切身利益。

2025年以來(lái)，上海公安機(jī)關(guān)依托“礪劍”專項(xiàng)行動(dòng)，偵破多起詐騙“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”犯罪案件，抓獲犯罪嫌疑人10余人，涉案金額400余萬(wàn)元。

上游新聞首席記者 時(shí)婷婷